維持性血液透析患者兩種部位臨時性中心靜脈置管感染的發生率及細菌分布情況

摘要：目的：探討維持性血液透析（MHD）患者兩種部位中心靜脈置管相關感染的發生率及細菌分布情況。方法：回顧性分析2013年1月1日至2017年9月30日在本院血液透析室收治的264例使用臨時性中心靜脈置管進行血液透析患者的相關資料，分為觀察組（頸內靜脈臨時置管，157例）和對照組（股靜脈臨時置管，107例）。結果：1.頸內靜脈臨時置管感染發生率低于股靜脈臨時置管： 264例臨時性中心靜脈置管患者，發生感染36次，總感染發生率為13.64%（36/264）。觀察組感染發生率為10.19%（16/157），低于對照組的18.69%（20/107），差異有統計學意義（P<0.05）。2.細菌分布情況：致病菌主要是革蘭陽性菌，金黃色葡萄球菌最常見。結論：使用臨時性中心靜脈置管進行血液透析時，首選頸內靜脈置管，次選股靜脈置管，常見的感染致病菌主要是革蘭陽性菌，以金黃色葡萄球菌最常見，在培養結果未出來前可先經驗性治療，然后根據培養及藥敏結果選擇合適的抗生素。

關鍵詞：血液透析，中心靜脈置管，感染

Abstract： Objective： To investigate the incidence and bacterial distribution of central venous catheter related infections in two sites of maintenance hemodialysis （MHD） patients. Methods： a retrospective analysis from January 1， 2013 to September 30， 2017 catheterization related data in hemodialysis patients in the hemodialysis center of our hospital 264 patients with temporary central venous， divided into observation group （temporary internal jugular vein catheter， 157 cases） and control group （provisional femoral vein catheter， 107 cases）. Results： 1. the incidence of temporary catheter infection of internal jugular vein was lower than that of femoral vein temporary catheter： 264 cases of temporary central venous catheter patients， 36 times of infection， the total infection rate was 13.64% （36/264）. The incidence of infection in the observation group was 10.19% （16/157）， which was lower than that of the control group （18.69%） （20/107）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. 2. the distribution of bacteria： gram positive bacteria are the main pathogens， Staphylococcus aureus is the most common. Conclusion： the use of temporary central venous hemodialysis catheter， preferred internal jugular vein catheter， venous catheterization time picking， the common pathogens are mainly gram positive bacteria， with the most common Staphylococcus aureus in culture results did not come out before the first empirical treatment， then according to the results of culture and sensitivity. Select the appropriate antibiotics.

血管通路是血液透析患者的生命線，據張曉華[1]等調查統計，首次血液透析時使用的血管通路中，臨時中心靜脈置管居于第1位，其次為動靜脈內瘺（AVF）。AVF因其方便、安全、使用壽命長、并發癥少等成為維持性血液透析患者的第一選擇[2]，但由于各種原因部分患者不能建立動靜脈內瘺，不得不使用中心靜脈留置導管進行透析[3]。感染是中心靜脈置管的最常見的并發癥，既危害患者的健康，又耗費大量醫療資源。本文針對本院血液透析室收治的使用臨時性中心靜脈留置導管透析的患者進行資料收集整理分析，探討維持性血液透析（MHD）患者兩種部位中心靜脈置管相關感染的發生率及細菌分布情況，為置管部位選擇及治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年1月至2017年9月所有在本院血液透析室使用臨時性中心靜脈置管進行血液透析的患者共264例，按不同置管部位將所有患者分為觀察組（頸內靜脈臨時置管組，157例）和對照組（股靜脈臨時置管組，107例）。收集兩組患者的性別、年齡、置管部位、置管型號、基礎疾病、致病菌。兩組患者在性別、年齡、原發病方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

兩組臨時性中心靜脈置管患者的基本資料（例，%）

觀察組對照組

性別：男/女85/7249/58

平均年齡（x±s，歲）53.14±10.1253.92±10.59

置管位置頸內靜脈股靜脈

導管型號13.5F×13.5cm12F×15cm

基礎疾病

慢性腎小球腎炎5537

糖尿病腎病

高血壓腎損害

腫瘤相關性

血管炎

急性腎衰

多囊腎

梗阻性腎病

其他40

12

8

6

7

7

7

1532

8

10

0

12

4

2

2

1.2研究方法

1.2.1置管方法：對于需要血液透析的患者，根據病情、個體差異、血管情況分別選擇在頸內靜脈或者股靜脈進行中心靜脈置管，均嚴格按照無菌操作規程，應用Seldinger技術行中心靜脈置管。在患者停止血液透析或更換其他血管通路進行血液透析后拔出導管，臨時中心靜脈導管留置時間1周至2月不等。

1.2.2透析方法：采用碳酸氫鹽透析液，雙極反滲水，費森尤斯4008S透析機，德朗B14H一次性使用透析器，低分子肝素或肝素鈉抗凝，一次性透析用血液回路管，血流量200-280ml/min，每周透析2-3次，4h/次，每次超濾量參考干體重，透析結束后應用純肝素鈉封管。

1.2.3中心靜脈置管感染診斷標準：置管感染分局部感染和導管相關性血流感染（CRBSI）。皮膚感染表現為出口處皮膚紅、腫、熱、痛等，可有膿性分泌物，分泌物培養可陽性。CRBSI表現為開始透析1小時后出現寒戰、發熱等，體溫多38℃以上，血常規白細胞數升高，導管血培養及外周血培養為同一種細菌，并排除其他部位感染。感染發生時間在置管后當天至數月不等。

1.2.4中心靜脈置管感染的處理：（1）局部感染：碘伏消毒換藥，有膿性分泌物時留取分泌物培養+藥敏，百多邦外用，口服或全身應用抗生素1周。（2）CRBSI：抽取導管血及外周血培養+藥敏、血常規、降鈣素原等檢查，全身應用抗生素，并抗生素肝素封管，然后待培養結果調整敏感抗生素，治療2周，癥狀無好轉拔管；或一經診斷為CRBSI立即拔管，然后全身應用抗生素。

1.2.5統計方法：采用SPSS19.0統計軟件錄入。對患者的一般資料、置管部位、導管型號進行一般描述統計。計量資料的組間比較采用t檢驗，計數資料使用均數+標準差（x±s）、百分比描述，P>0.05表示差異無統計學意義，P <0.05表示差異有統計學意義，P<0.01表示差異有顯著性統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組置管感染的發生率低于對照組。

264例患者中，發生局部感染和CRBSI共36例，總感染發生率為13.64%（36/264）。觀察組感染發生率為10.19%（16/157），對照組感染發生率18.69%（20/107），兩組行t檢驗，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 置管感染的細菌分布情況：

36例置管感染中CRBSI感染19例，送檢19例，血培養陽性18例，有1例培養陰性。局部感染17例中，送檢10例，分泌物培養陽性8例，有2例培養無細菌生長。致病菌中革蘭陽性菌（17例）和革蘭陰性菌（9例），所占比例分別為65.38%和34.62%。

3 討論

3.1 置管部位與置管感染的關系 本文資料顯示，頸內靜脈和股靜脈兩個部位行中心靜脈置管后出現置管感染的發生率差異具有統計學意義，頸內靜脈置管感染率明顯低于股靜脈，并且總的感染率低于韓琳等[4]報道的導管感染率。原因可能是股靜脈位于腹股溝區，鄰近尿道及肛門，導管口及置管周圍皮膚容易受到細菌污染而發生皮膚感染或血行感染，并且下肢活動會導致置管周圍滲血，增加感染的機會。因此股靜脈置管患者應加強衛生宣教，減少活動，保持局部清潔干燥。

3.2 置管感染的細菌以革蘭陽性球菌為主 目前醫療水平，一旦考慮感染性疾病均建議進行培養，如血培養、分泌物培養等，并根據細菌培養及藥物敏感試驗選擇敏感合適的抗生素治療，但在培養及藥敏試驗結果出來前需要經驗性用藥，為此了解中心靜脈置管感染的常見致病菌分布情況非常有必要。本文資料顯示我院臨時性中心靜脈置管感染的致病菌為革蘭陽性菌（17例）和革蘭陰性菌（9例），所占比例分別為65.38%和34.62%。和其他研究[5]一樣，金黃色葡萄球菌仍是導管感染率最高的致病菌，主要來源于皮膚表皮及創面，其感染途徑可能是插管時導管腔內被污染，或皮膚寄生菌在導管表面定植，從置管出口處間隙進入皮下組織及血管內。為此在置管操作前最好局部皮膚清潔消毒，手術過程中、導管換藥、上下機時嚴格執行無菌操作非常有必要，患者每日可用葡萄糖氯已定消毒導管周圍皮膚，減少皮膚寄生菌生長。

綜上所述，當患者需要臨時性中心靜脈置管進行血液透析時，應優先選擇頸內靜脈，如患者有嚴重心衰不能平臥配合手術或頸部血管內徑細等情況時，可以選擇股靜脈置管，并且在操作中嚴格執行無菌操作，減少感染的機會。

參考文獻

[1]張曉華、李靜、王利華，近5年維持性血液透析患者的流行病學調查分析，中國血液凈化，2015，14（11）：698-702

[2]何冬梅，自體動靜脈內瘺在血液透析中的應用與護理，護理實踐與研究，2012，（3）：63-64

[3]韓琳等，血液透析患者臨時中心靜脈置管感染的相關因素分析，中國血液凈化，2014，13（1）：46-48