經矢狀交匯骨孔縫合法治療腱性錘狀指

摘要：目的：介紹一種腱性錘狀指的手術方法并分析其臨床療效。方法：回顧性分析自2010年7月至2016年7月我科對53例腱性錘狀指使用經矢狀交匯骨孔縫合法治療的臨床療效、手術時間、術后并發癥等情況。結果：術后41例獲得隨訪，時間為6個月到6年半，平均 18 月，根據TAM評定標準：優27例，良 13 例，差1例，優良率97.6% 結論： 經矢狀交匯骨孔縫合法治療腱性錘狀指手術操作簡單、手術費用低、術后護理簡便、可以早期功能鍛煉，臨床療效滿意，值得臨床特別是基層醫院推廣。

關鍵詞：腱損傷;外科手術;腱性錘狀指

指伸肌腱在Ⅰ區的斷裂致遠節手指不能伸直，呈現屈曲畸形，稱錘狀指。錘狀指不經治療可繼發鵝頸畸形，嚴重影響患指功能及外觀[1]。臨床中多數閉合性錘狀指可保守治療，但對于不能耐受外固定者或不愿意長時間行石膏或支具外固定者可早期行手術治療。目前手術治療方法較多，各有優缺點，如錘狀指復發、手術相關并發癥，關節僵硬及退變等[2]。自2010年7月至2016年7月我科對53例腱性錘狀指使用經矢狀交匯骨孔縫合法治療，41例獲得隨訪，結果滿意。

資料與方法

一、一般資料

本組獲得隨訪者41例，男27例，女14例;年齡17—54歲，平均36.5歲。右側31例，左側10例，均為單指受傷，傷指指別：示指8例、中指13例，環指15例、小指5例。致傷原因：戳傷27例，重物或機器擠傷9例，銳器割傷4例，打架致傷1例。受傷至手術時間2小時到7天。臨床表現為傷后遠指間關節呈錘狀畸形或不能伸直或伸直乏力，伴局部疼痛。術前X線未見末節指骨基底骨折或僅微小骨片。

二、手術方法

采用指根阻滯或臂叢阻滯麻醉。于指根皮筋止血帶控制下作遠指間關節背側的橫“Z”形切口或類“H”形切口，對4例原有傷口者作常規清創后向遠近端延長傷口，切開皮膚，皮下組織，小心向遠近端掀起皮瓣，顯露肌腱近斷端約0.5CM及止點。稍清理腱斷端拉絲狀腱束使大致整齊。以直徑1MM克氏針經指端鉆入，將遠指間關節固定于過伸10°—15°位，剪斷克氏針并將針尾折彎呈傘柄狀。在肌腱止點兩側分別以1.2MM克氏針鉆孔，孔的方向為在矢狀面上與指骨軸線約呈45°角，在冠狀面上互相向掌側交匯。以4-0 Prolene線作肌腱游離端Kessler法縫合，將縫針折直，經一側骨孔向指腹穿出，以5ML注射器針頭自另一側骨孔亦向指腹穿出，以蚊式血管鉗鈍性分離兩針頭間皮膚軟組織直達骨面。將縫線針頭進一步拔出后刺入注射器針頭內，以注射器針頭為引導向指背引出，拉緊縫線后打結。另以5-0 Prolene線作腱斷端與止點周邊組織間斷或連續縫合以加強。沖洗后全層縫合傷口。對腱斷端有微小骨片不影響縫合者仍按上法處理，對骨片不能整復且影響縫合者給予除去骨片。

示意圖說明：圖1：以1mm克氏針作遠指間關節過伸位固定，以1.2mm克氏針作末節指骨鉆孔，孔的方向矢狀面上與末節指骨縱軸呈約45°角，在冠狀面上互相向掌側交匯。以4-0 Prolene線作肌腱游離端Kessler法縫合。圖2、3：將縫針折直，經一側骨孔向指腹穿出，以5ML注射器針頭自另一側骨孔亦向指腹穿出。

三、術后處理

術后可給予小鋁板作中遠節指體保護或不作保護， 近指間關節可自由活動。6周拔除克氏針，作遠指間關節功能鍛煉。

結 果

本組獲得隨訪者41例，40例傷口一期愈合，有1例術前為重物砸傷者出現傷口皮緣小面積壞死，經換藥后愈合，但局部疤痕較硬并影響功能。隨訪最長時間為6年半，最短為6個月，平均18個月。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準推薦的TAM評定法[3]，我們以遠指間關節活動度與健側對比，活動度正常評定為優;活動度gt;健側75%為良;活動度gt;健側50%為可;活動度lt;健側50%為差。評定結果為優27例，良 13 例， 差1例，優良率97.6% 。出現傷口愈合問題的一例患者結果為差;另有兩例患者訴指腹作皮膚軟組織分離處較硬疤痕，但不影響功能且無疼痛。所有患者未出現關節疼痛等退變性表現，均對治療效果表示滿意。

討 論

錘狀指是臨床常見疾患，治療方法多樣，報告以保守治療為主，有夾板治療[4-5]，有微型石膏治療[6]，有外科手術治療[7-8]，具體選擇何種治療方式尚存在爭議。但保守治常常因不能耐受而出現效果不理想，特別是在基層醫院，甚至引發糾紛，所以我們對于不能良好配合和理解的患者均采用手術治療。手術治療的方法多樣，有抽出鋼絲紐扣固定法、克氏針固定法、微骨錨固定法、克氏針張力牽引法等，但會有指腹壓瘡、異物感染、伸直不全等并發癥發生[9]，或者術后需仔細護理牽引縫線及克氏針，有出現克氏針旋轉或縫線斷裂之虞[10]。

本組手術主要針對新鮮損傷患者，經將遠指間關節固定于過伸位后往往腱斷端與止點間已基本對合或僅殘留約1mm的間隙，這亦與國內實驗報告吻合[11]，再利用Prolene線稍加張力縫合即可確保腱斷端與止點緊密接觸。本術式的優點：①術中先將遠指間關節用克氏針固定于過伸位，中、末節指體成一整體，骨孔鉆入方向為自后向前，使操作十分方便簡單，往往整個手術可以只約二十分鐘即完成;②縫線全程位于皮內，無壓瘡、斷裂之虞，護理簡單;③6周拔除克氏針后保留的縫合線仍有把持作用，無需另外副加外固定，可以放心功能鍛煉而不會出現腱愈合瘢痕延長致伸直不全;④不需要昂貴的器材，明顯降低了治療費用。

手術操作注意事項：①兩骨孔的方向力爭在指腹交匯，以盡可能少的分離指腹皮膚軟組織，從而減少后期指腹疤痕及異感，本組患者39例隨訪均未見明顯指腹疤痕，但有2例訴指腹疤痕均為初期經驗不足，骨孔間距較遠，指腹組織分離量較大者，如術中確已出現間距較大，建議利用尖刀片作銳性分離以減小疤痕而無需另外鉆孔。②腱斷端Kessler縫合時，距斷緣無需過遠，因為經遠指間關節過伸固定后，腱斷端與止點已基本能對合，如距離過遠反而會導致縫合處張力過大，只需確定不會出現縫線切割肌腱即可。③整個手術過程中需注意保護切口遠近端皮瓣，避免出現壞死，本組有一例因出現皮緣壞死愈后疤痕增生，影響功能鍛煉最終功能結果為差。

總之，經矢狀交匯骨孔縫合法治療腱性錘狀指療效確切，手簡單、經濟方便，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1] 梅錦榮，李雄峰，羅斌. 錘狀指手術治療的臨床研究[J]. 中華手外科雜志，2006，22（3）：172-173.

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[6] 王澍寰. 手外科學[M]. 北京： 人民衛生出版社， 1999. 459-460.

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[10] 江波，張勇，趙家舉，等. 克氏針張力牽引法治療腱性錘狀指畸形[J]. 中華手外科雜志，2016，32（4）：291-293.

[11] 孫文弢，張文龍. 近指間關節活動對伸肌腱Ⅰ-Ⅱ區張力影響的解剖學研究[J]. 中華手外科雜志，2016，32（3）：207-209.

作者簡介：劉小陽 副主任醫師2001年本科畢業后一直從事骨科工作，近十年主要從事手、足顯微外科工作。