硬膜外分娩鎮痛對妊娠期糖尿病母嬰的影響

張干，車邦民，梁大干，駱智宇

（深圳市寶安區人民醫院 麻醉科，廣東 深圳518101）

硬膜外分娩鎮痛對妊娠期糖尿病母嬰的影響

張干，車邦民，梁大干，駱智宇

（深圳市寶安區人民醫院 麻醉科，廣東 深圳518101）

目的探討硬膜外分娩鎮痛對妊娠期糖尿病 （GDM）產婦母嬰的影響。方法選擇151例GDM初產婦為研究對象，其中84例接受硬膜外分娩鎮痛者為實驗組，67例未接受分娩鎮痛者為對照組。比較兩組的各產程持續時間、催產素使用率、產鉗助產率，比較兩組新生兒的1 min Apgar評分、臍帶血皮質醇水平和血糖。檢測兩組產婦在T0（產前）、T1（規律宮縮時）、T2（宮口開全）、T3（胎兒娩出時）各時點的靜脈血糖，以及T0、T3時間點的靜脈血皮質醇水平。結果兩組的各產程時間和產鉗助產率無顯著差異 （P>0.05），實驗組的催產素使用率顯著高于對照組 （P＜0.05）。實驗組在T2、T3時點的靜脈血糖明顯低于對照組 （P＜0.01），T3時點的血皮質醇濃度明顯低于對照組 （P＜0.01）。兩組新生兒Apgar評分無顯著差異 （P＞0.05），實驗組新生兒血糖顯著高于對照組，臍帶血皮質醇濃度顯著低于對照組 （P＜0.01）。結論硬膜外自控分娩鎮痛對產程無明顯影響，且可有效減輕GDM產婦分娩過程中血糖及皮質醇的波動，改善新生兒血糖。

妊娠糖尿病；硬膜外鎮痛；產婦；新生兒

分娩疼痛使產婦在精神上或生理都處于應激狀態，從而導致一系列的神經－內分泌變化。妊娠期糖尿病 （GDM）為常見的妊娠合并癥，是導致剖宮產率和圍生兒死亡率增高的因素之一［1］。本研究旨在探討硬膜外自控分娩鎮痛對妊娠期糖尿病產婦的產程、產時血糖、皮質醇及新生兒血糖的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2014年1月至2016年3月產前確診為GDM的初產婦151例，均為單胎足月頭位，年齡 ＜35周歲，無其他妊娠合并癥。排除標準：產前血糖控制不佳者，中途轉剖宮產者，胎兒生長受限、胎盤功能低下、胎兒窘迫者。其中自愿接受分娩鎮痛的產婦84例，均無椎管內麻醉禁忌證。以自愿接受分娩鎮痛者84例為實驗組，未行分娩鎮痛者67例為對照組，兩組產婦的年齡、身高、體重、孕周及新生兒出生體重等一般資料均無顯著差異 （P＞0.05）。

1.2鎮痛方法實驗組于產程潛伏期 （宮口開1 cm時）接受分娩鎮痛，開放上肢靜脈通道，取左側臥位，常規消毒鋪巾，于L2～L3間隙行硬膜外穿刺，向頭側置管3 cm，回抽無血及腦脊液，由硬膜外腔注入0.1%羅哌卡因＋舒芬太尼0.5 μg／mL的混合液5 mL，觀察10 min，無不良反應即接硬膜外鎮痛泵，采用PCEA模式。藥物配方：0.1%羅哌卡因 ＋舒芬太尼0.5 μg／mL。維持量5 mL／h，自控鎮痛單次劑量為4 mL，鎖定時間15 min，宮口開全后停止注藥。

1.3 監測指標①產程中常規監測血壓、心率、心電圖、脈搏、血氧飽和度。②電子胎心監測儀持續監測胎心變化，記錄產程進展及各產程持續時間、宮縮頻率及宮口開大程度、各組縮宮素使用率、產鉗助產率以及胎兒娩出后1 min的Apgar評分。③分別檢測各組產婦在T0（產前）、T1（規律宮縮時）、T2（宮口開全）、T3（胎兒娩出時）各時點的靜脈血糖以及T0、T3時間點的靜脈血皮質醇水平。檢測胎兒娩出后臍帶血皮質醇水平以及新生兒出生1 h血糖 （取足底根部末梢血）。

1.4 統計分析應用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以均數 ±標準差 （±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的生產情況比較兩組產婦的各產程時間以及產鉗助產率無統計學差異，實驗組的催產素使用率顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組產婦的血糖、皮質醇水平比較實驗組在T2、T3時點的靜脈血糖明顯低于對照組 （P＜0.01），實驗組在T3時點的血糖和血皮質醇濃度明顯低于對照組 （P＜0.01），見表2。

2.3 兩組的新生兒結局比較兩組新生兒的Apgar評分無顯著差異 （P＞0.05），實驗組新生兒血糖顯著高于對照組 （P＜0.01），臍帶血皮質醇濃度顯著低于對照組 （P＜0.01），見表3。

表1 兩組的生產情況比較 ［±s，n（%）］

表1 兩組的生產情況比較 ［±s，n（%）］

組別 n 潛伏期（min）活躍期（min）第二產程（min）催產素使用率產鉗助產率實驗組 84 429.5±59.8 84.3±32.5 65.1±22.3 37（44.05） 9（10.7）對照組 67 449.1±67.2 75.6±22.9 58.4±25.1 18（26.9） 6（9.0）P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05

表2 兩組產婦的血糖、皮質醇水平比較 （±s）

表2 兩組產婦的血糖、皮質醇水平比較 （±s）

組別 n 血糖（mmol／L）T0 T1 T2 T3 T0 T3實驗組 84 6.0±0.5 6.8±0.6 5.6±0.3 5.2±0.4 715.4±18.1 998.5±174.9對照組 67 6.1±0.4 6.9±0.2 7.9±0.6 8.4±0.5720.1±20.6 1367.3±224.8 P >0.05 >0.05 <0.01 <0.01 >0.05 <0.01皮質醇 （nmol／L）

表3 兩組的新生兒Apgar評分、血糖、臍血皮質醇比較 （±s）

表3 兩組的新生兒Apgar評分、血糖、臍血皮質醇比較 （±s）

組別 n Apgar評分 （分） 血糖 （mmol／L） 臍血皮質醇 （nmol／L）實驗組 84 9.0±0.6 3.7±0.6 201±33.2對照組 67 8.8±0.8 3.0±0.4 669±64.9 P >0.05 <0.01 <0.01

3 討論

硬膜外自控鎮痛可有效減輕分娩疼痛，消除精神因素對產力、產程的影響，為分娩鎮痛的標準方案［2－3］。本研究結果顯示，于第一產程潛伏期早期行分娩鎮痛對第一產程和第二產程時間均無明顯影響。實驗組催產素的使用率明顯增高，可能與硬膜外阻滯減輕排便反射，降低子宮收縮力有關，因此需要合理應用催產素以加強產力。但兩組的產鉗助產率無顯著差異，亦有研究［4］顯示，硬膜外鎮痛并不增加器械助產的風險。

皮質醇為抗胰島素樣物質，皮質醇增加可降低妊娠婦女對胰島素的敏感性，同時皮質醇水平的高低也是機體應激反應的一個敏感指標［5］。本研究結果顯示，接受無痛分娩的產婦在胎兒娩出后，血皮質醇濃度明顯低于未接受分娩鎮痛的產婦，且接受無痛分娩的產婦在分娩過程中血糖相對穩定。可見分娩鎮痛可有效減輕疼痛刺激引發的應激反應，避免皮質醇水平增高，減輕了應激性高血糖反應。

經陰道分娩過程中，子宮收縮與陰道擠壓均可引發新生兒應激反應，刺激新生兒腎上腺皮質合成大量皮質醇，經陰道分娩的新生兒與剖宮產分娩新生兒比較，臍血皮質醇濃度明顯升高［1］。本研究實驗組臍血皮質醇濃度明顯低于對照組，可能是硬膜外阻滯使經陰道分娩疼痛得以緩解所致，兩組胎兒娩出后1 min的Apgar評分無顯著差異。實驗組新生兒血糖明顯高于對照組，表明新生兒血糖不僅與產婦產前血糖控制的水平有關，與產婦產程過程中的血糖也密切相關。產婦的高血糖狀態導致胎兒一系列的內分泌變化，胎兒高血糖可刺激體內胰島素分泌，胎兒娩出后，體內較高的胰島素水平可導致新生兒低血糖［6-7］。分娩鎮痛可有效降低新生兒低血糖的發生率，有助于改善新生兒預后。

綜上所述，硬膜外自控分娩鎮痛對產程無明顯影響，且可有效減輕GDM產婦分娩過程中血糖及皮質醇的波動，改善新生兒血糖。

[1]武喚秀,李素云,張靈枝.妊娠期糖尿病發病的相關因素 [J].中國優生與遺傳雜志,2010,18(1):9-11.

[2]王莉,李艷華,張培俊.不同時機硬膜外分娩鎮痛對產程及母嬰的影響 [J].臨床麻醉學雜志,2011,27(7):664-666.

[3]徐曉義,褚國強,季永.椎管內阻滯用于分娩鎮痛的研究進展 [J].國際麻醉學與復蘇雜志,2012,33(7):490-493.

[4]Torvaldsen S,Roberts CL.No increased risk of caesarean or instrumental delivery for nulliparous women who have epidural analgesia early in(term)labour[J].Evid Based Med,2012,17(1):21-22.

[5]蔣艷敏,何平,劉慧姝,等.分娩鎮痛對妊娠期糖尿病產程,產時內分泌及新生兒血糖的影響 [J].國際婦產科學雜志,2013,40(6):507-509.

[6]Scholl TO,Sowers MF,Chen X,et al.Maternal glucose concentration influences fetal growth,gestation,and pregnancy complications[J]. Am J Epidemiol,2001,154(6):514-520.

[7]楊慧霞,董悅.加強對妊娠合并糖尿病的臨床研究 [J].中華婦產科雜志,2003,38(3):129-131.

（責任編輯：鐘婷婷）

Influence of Epidural Labor Analgesia on Neonates and Parturients with Gestational Diabetes Mellitus

ZHANG Gan,CHE Bangmin,LIANG Dagan,LUO Zhiyu
(Department of Anesthesiology,the People's Hospital of Baoan District,Shenzhen 518101,China)

ObjectiveTo evaluate the influence of epidural labor analgesia on neonates and parturients with gestational diabetes mellitus(GDM).Methods151 cases of nulliparous women with gestational diabetes mellitu were selected as research objects.84 cases who received epidural labor analgesia were set as experimental group,and 67 cases who did not receive epidural labor analgesia were set as control group.The duration of each production process,usage rate of oxytocin and forceps delivery rate were compared between the two groups,and the 1-min Apgar score,cortisol level of umbilical cord blood and level of blood sugar of neonates were observed.The levels of venous blood sugar of the two groups at T0(before delivery),T1(regular uterine contraction),T2(orifice fully opening)and T3(delivery of fetus)were detected,and the levels of venous blood cortisol at T0and T3were detected.ResultsNo statistical difference was found between the two groups in the duration of each production process and forceps delivery rate(P＞0.05),while the usage rate of oxytocin of the experimental group was significantly higher than that the of control group(P＜0.05).The levels of venous blood sugar at T2and T3of the experimental group were significantly lower than those of the control group(P＜0.01),and the level of venous blood cortisol at T3was significantly lower than that of the control group(P＜0.01).No statistical difference was found between the two groups in the neonatal 1-min Apgar score(P＞0.05);The level of blood sugar of neonates of the experimental group was significantly higher than that of the control group, and the cortisol level of umbilical cord blood was significantly lower than that of the control group(P＜0.01).ConclusionsEpidural labor analgesia has no effect on production process,which can effectively ease the fluctuation of blood sugar and cortisol during delivery of GDM parturients,and improve neonatal blood sugar.

Gestational diabetes mellitus(GDM);Epidural labor analgesia;Parturients;Neonates

R714.256

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.02.0195

2016－08－15

張干 （1974－），男，碩士研究生學歷，主治醫師，主要研究方向：麻醉藥理。