全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在胸部手術(shù)中的臨床應(yīng)用

許勇，李平，韋玲

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121000）

全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在胸部手術(shù)中的臨床應(yīng)用

許勇，李平，韋玲

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121000）

目的 探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在胸部手術(shù)的臨床效果。方法擇期行胸部手術(shù)的90例患者隨機分為觀察組和對照組，對照組行單純的全身麻醉，觀察組行全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。結(jié)果（1）在T1（術(shù)前）時刻，兩組的MAP、SBP、DBP、SpO2和HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在T2（術(shù)中），觀察組患者的MAP、SBP、DBP、SpO2和HR分別為（87.3±9.2）、（123.4±14.3）、（69.2±8.8）、（96.3±3.2）（78.6±11.2），對照組分為（107.2±12.8）、（144.3±16.1）、（87.1±11.2）、（96.1±3.3）、（93.1±13.9）；T3（術(shù)后）時刻，觀察組患者的MAP、SBP、DBP、SpO2和HR分別為（91.5±9.6）、（128.2±13.2）、（76.1±8.3）、（93.4±5.1）、（75.1±10.1）；對照組分別為（102.8±10.7）、（137.4±13.9）、（78.5±12.6）、（93.1±5.0）、（95.1±13.8），T2、T3觀察組患者的MAP、SBP、DBP、SpO2和HR顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（2）觀察組拔管時間、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間和完全清醒時間以及不良反應(yīng)分別為（6.6±1.3）、（10.3±1.9）、（21.3±4.7）、6.7%均顯著少于對照組患者的（13.2±2.5）、（23.1±3.2）、（39.2±5.8）、28.9%（P＜0.01或P＜0.05）。結(jié)論GEA麻醉相比較于GA麻醉，顯示了更高的綜合優(yōu)勢，對于較為復(fù)雜的胸部手術(shù)，是值得考慮的麻醉方案。

全身麻醉；硬膜外麻醉；胸部手術(shù)；生理指標；手術(shù)指標；應(yīng)用

胸部手術(shù)一般來說屬于較為復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險相對要高，合適的麻醉手術(shù)對提高手術(shù)的安全性非常重要。單純的全身麻醉(GA)一般來說可以滿足手術(shù)需求，但GA的麻醉風(fēng)險相對要高[1-2]。因此為了進一步提高手術(shù)安全性，臨床上越來越廣泛的采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉(GEA)。為探討兩種麻醉方式的臨床效果，本研究分析了90例胸部手術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2014年3月～2016年1月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院擇期行胸部手術(shù)的90例患者。入選標準[3-4]：無電解質(zhì)紊亂；無免疫、感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；無高血壓、糖尿病、缺血性心臟病；無明顯心、肝、腎功能異常；術(shù)前1周內(nèi)無抗凝藥物應(yīng)用史。隨機分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組年齡（49.6±13.7）歲。男29例，女16例。對照組年齡（49.2±13.5）歲。男32例，女13例。臨床資料方面組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均在術(shù)前半小時給予肌注阿托品0.5 mg，力月西2 mg，入手術(shù)室后給予無創(chuàng)血壓、心電圖、經(jīng)皮氧飽和度等多指標聯(lián)合監(jiān)測。對照組行單純?nèi)砺樽?GA)，靜脈注射咪唑地西泮0.05～0.1 mg/kg，芬太尼3～4μg/kg，異丙酚1～2 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，進行麻醉誘導(dǎo)，并給予氣管插管和機械通氣；然后靜脈泵注異丙酚、瑞芬太尼和吸入異氟醚，進行GA麻醉維持，酌情追加順阿曲庫銨維持肌松。觀察組行全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉(GEA)，麻醉誘導(dǎo)成功后在T6～7間隙行常規(guī)硬膜外穿刺，然后置管注入0.375%羅哌卡因，調(diào)整麻醉平面至滿足手術(shù)要求，麻醉誘導(dǎo)及維持同對照組。兩組均給予輸注羥乙基淀粉溶液和乳酸林格氏液，將中心靜脈壓控制在基礎(chǔ)值的10%以內(nèi)。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計兩組T1術(shù)前(術(shù)前30 min)，T2(術(shù)中10 min)和T3(術(shù)后10 min)的平均動脈壓(MAP)，收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)等指標；統(tǒng)計兩組拔管時間、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間，完全清醒時間以及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 12.0軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)。計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)生理指標統(tǒng)計 在T1時刻，兩組的MAP、SBP、DBP、SpO2和HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在T2和T3時刻，觀察組上述指標值均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組相關(guān)生理指標統(tǒng)計(n=45)Table 1 Statistics of two groups of related physiological indicators(n=45)

2.2 兩組相關(guān)手術(shù)指標統(tǒng)計 觀察組拔管時間、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間和完全清醒時間以及不良反應(yīng)均顯著少于對照組（P＜0.01或P＜0.05）。不良反應(yīng)主要為低血壓，呼吸抑制，嘔吐等，均經(jīng)對癥處理得到控制。見表2。

表2 兩組相關(guān)生理指標統(tǒng)計(n=45)Table 2 Statistics of two groups of related physiological indicators (n=45)

3 討論

胸部手術(shù)相對復(fù)雜，常常涉及到心、肺等重要內(nèi)部臟器，采用GA麻醉一般可滿足手術(shù)要求，但由于GA麻醉主要作用于大腦皮層邊緣系統(tǒng)和下丘腦皮層投射系統(tǒng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮抑制作用，對循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，對外周傷害性刺激的抑制作用較小[5-6]。加之麻醉用量較大，也增加了麻醉風(fēng)險?；颊咴谑中g(shù)期間容易產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，如血壓，心率等的劇烈波動，這對于順利手術(shù)是不利的；炎癥因子的分泌，如IL-16、IL-6、TNF-α等，這對于術(shù)后康復(fù)是不利的，因此有必要減少麻醉以及手術(shù)的不良影響[7]。

GEA麻醉可在神經(jīng)根水平降低交感神經(jīng)活性[8-9]，阻斷手術(shù)刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛、肌松作用，降低應(yīng)激反應(yīng)。由于采用了硬膜外麻醉，麻醉用藥也可部分程度的減少，有利于在保證麻醉效果的基礎(chǔ)上提高安全性，使患者相關(guān)生理指標的波動更為平穩(wěn)，使不良反應(yīng)降低，有利于患者盡快蘇醒和康復(fù)。此外[10]，硬膜外麻醉可使外周血管有效舒張，在一定程度上減輕心臟后負荷，避免回心血量增加引起的肺動脈高壓，降低心肌耗氧量，增加了患者的手術(shù)耐受性。

趙薇等的報道顯示[11]，GEA麻醉有利于維持更為穩(wěn)定的SBP、DBP、MAP、HR、CI和SVR等血流動力學(xué)水平；安玉慧等的報道顯示[12]，GEA麻醉有利于改善內(nèi)臟組織灌流和降低應(yīng)激性細胞因子的分泌水平；白巨軍的報道顯示[13]，GEA麻醉有利于減少麻醉用量。從本次觀察結(jié)果來看，在T2和T3時刻，觀察組的MAP、SBP、DBP、SpO2和HR均顯著優(yōu)于對照組，提示GEA有利于降低相關(guān)生理指標的波動；觀察組拔管時間、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間和完全清醒時間以及不良反應(yīng)均顯著少于對照組，提示GEA麻醉更有利于促進患者盡快復(fù)蘇?？傊?，我們認為，GEA麻醉相比較于GA麻醉，顯示了更高的綜合優(yōu)勢，對于較為復(fù)雜的胸部手術(shù)，是值得考慮的麻醉方案。

[1]甄宇,田鳴.硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉對中老年患者認知功能的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(8):1790-1791.

[2]G Kiss,A Claret,J Desbordes,et al.Thoracic epidural anaesthesia for awake thoracic surgery in severely dyspnoeic patients excluded from general anaesthesia?[J].Interactive Cardiovascular & Thoracic Surgery,2014,19(5):816-823.

[3]曾文,馬世穎.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在胸部手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(9):1693-1694.

[4]J Navarromartínez,C Gálvez,MJ Riveracogollos,et al. Intraoperative crisis resource management during a nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery[J].Annals of translational medicine,2015,3(8):111.

[5]曾志文,俞潤英,張岳農(nóng),等.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在胸部手術(shù)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(19):1-2.

[6]B Connolly,A Thompson,J Moxham,et al.Outcomes of Patients Excluded from a Post Critical Illness Rehabilitation Programme[J].American Journal of Respiratory&Critical Car,2013:A3637.

[7]楊川,易蓉,張友才.聯(lián)合麻醉2185例臨床應(yīng)用效果分析[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(8):1 450-1452.

[8]T Brinkkemper,AM van Norel,KM Szadek,et al.The use of observational scales to monitor symptom control and depth of sedation in patients requiring palliative sedation: A systematic review[J]. Palliative Medicine,2013,27(1):54.

[9]趙薇,周然,周麗萍,等.上腹部手術(shù)中胸段硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉對血流動力學(xué)的影響[J].中華外科雜志,2009,47(1): 849-852.

[10]C Galvez,S Bolufer,J Navarromartinez,et al.Non-intubated video-assisted thoracic surgery management of secondary spontaneous pneumothorax[J].Annals of Translational Medicine,2015,3(8):104.

[11]Y Iwata,Y Hamai,T Koyama.Anesthetic management of nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery using epidural anesthesia and dexmedetomidine in three patients with severe respiratory dysfunction[J].Journal of Anesthesia,2016,30(2):324-327.

[12]安玉慧.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在胸部手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國地方病防治雜志,2014,22(S1):149-150.

[13]白巨軍.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在63例胸部手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2012,25(8):99.

Clinical application of general anesthesia combined with epidural anesthesia in thoracic surgery

Xu Yong,Li Ping,Wei Ling
(Department ofAnesthesiology,FirstAffiliated Hospital of Jinzhou Medical University,Jinzhou,Liaoning,121000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia in thoracic surgery.MethodsNinety patients undergoing elective thoracic surgery were randomly divided into observation group and control group.The control group received general anesthesia and general anesthesia combined with epidural anesthesia.Results(1)At T1(preoperative)time,There was no significant difference in MAP,SBP,DBP,SpO2and HR between the two groups.At T2(intraoperative),in the observation group,the MAP,SBP,DBP,SpO2and HR were(87.3±9.2),(123.4±14.3),(69.2±8.8),(96.3±3.2),(78.6±11.2),(107.2±12.8),(144.3±16.1),(87.1±11.2),(96.1±3.3),(93.1±13.9);T3(postoperative)time,In the observation group,the MAP,SBP,DBP,SpO2and HR were(91.5±9.6),(128.2±13.2),(76.1±8.3),(93.4±5.1),(75.1± 10.1)102.8±10.7),(137.4±13.9),(78.5±12.6),(93.1±5.0),(95.1±13.8)；T2,T3,The MAP,SBP,DBP,SpO2and HR of the observation group were significantly higher than those of the control group(P＜0.05).(2)The extubation time,spontaneous respiration recovery time and total awake time and adverse reactions in the observation group were(6.6±1.3),(10.3±1.9),(21.3±4.7),6.7%,Patients in the control group were(13.2±2.5), (23.1±3.2),(39.2±5.8),28.9%(P＜0.01 or P＜0.05).Conclusion GEA anesthesia compared with GA anesthesia,showed a higher overall superiority,for more complex thoracic surgery,is worth considering anesthesia program.

General anesthesia;Epidural anesthesia;Thoracic surgery；Physiological index;operation index;application

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.11.009