改良VSD技術治療四肢骨折術后深部組織感染12例臨床體會

郭長青，段玉強，劉青松

（河北固安縣人民醫院骨科，河北 固安 065500）

改良VSD技術治療四肢骨折術后深部組織感染12例臨床體會

郭長青，段玉強，劉青松

（河北固安縣人民醫院骨科，河北 固安 065500）

目的 探討改良封閉負壓引流技術﹙VSD﹚治療四肢骨折術后深部組織感染的臨床效果。方法本研究采用改良封閉負壓引流技術治療四肢骨折內固定術后深部組織感染感染12例。結果12例均獲得8～24個月（平均13個月）的隨訪，全部感染控制，傷口愈合，無1例復發；傷口的愈合平均時間為4.5周，骨折平均愈合時間約7.5個月。結論改良封閉負壓引流技術其操作簡便、易于掌握、費用低廉、療效肯定，是治療四肢骨折內固定術后深部組織感染的一種新治療方法。

改良；骨折；感染；封閉負壓引流技術

封閉式負壓吸引技術(vacuum sealing drainage, VSD)是一種新型的引流技術,它能夠去除創面的分泌物或壞死組織,促進肉芽組織生長，加速傷口愈合[1],目前在臨床中應用較為廣泛,尤其應用于創面缺損及傷口感染方面較多。在治療四肢骨折的過程中，不可避免地總會有極少部分患者因各種原因造成術后切口感染，如淺層感染多可經傷口換藥而愈合，而深層感染治療較為困難，而且常造成內固定物及骨外露，甚至可造成骨髓炎，致使患者傷殘的嚴重問題，尤其是鋼板內固定術后出現感染較為常見、處理困難。河北固安縣人民醫院自2005年6月～2010年6月收治12例患者采用本技術進行治療,取得滿意療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共12例，男10例，女2例；年齡22～56歲，平均35歲；左側4例，右側8例；其中車禍傷7例，高處墜落傷3例，其他2例。開放性骨折10例，閉合性骨折2例；脛腓骨骨折9例，股骨骨折3例，均為接骨板固定，發生感染時間為術后12～65 d，平均26 d；感染部位：均為深部感染，骨髓炎1例。入院時查體：創口大小不等，約2.5 cm×1.5 cm～3.5 cm×8.0 cm；均有膿性分泌物，局部皮膚紅腫，均經2周以上傷口換藥，創口仍不愈合或愈合后再次破潰、形成竇道而經久不愈；X線片1例骨質破壞；5例可見骨質及接骨板外露；其中7例取出接骨板更換外固定架，4例取出接骨板未固定，1例保留接骨板；病程2～6個月，平均3個月。術前細菌培養+藥敏結果：金葡菌6例，表皮葡萄球菌2例，腐生葡萄球菌2例，大腸桿菌2。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 入院后首先取創口分泌物做細菌培養+藥物敏感試驗，先應用廣譜抗生素，待細菌培養后應用敏感抗生素治療。根據傷口滲出情況及時換藥，積極完善血常規、血沉、C-反應蛋白等各項化驗。拍片了解骨折愈合等綜合情況，以決定對內固定物的處理方案。盡早行手術治療。

1.2.2 材料 不同型號VSD敷料，配套的具有分子閥門功能的生物半透性薄膜,負壓吸引源，配套的接頭及管子，市售雙層管塑料手術吸引器頭等﹙見圖1﹚。

圖1 自制沖洗裝置組件

1.2.3 治療方法 采用連續硬膜外麻醉，健側臥位或仰臥位，常規消毒鋪單，（1）清創及擴創：首先用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復沖洗，切除竇道并擴創，清創炎性組織及失活組織，直至創面有少量滲血為止，利用不同型號刮匙對深部組織搔刮，尤其是接骨板及顯露骨面周圍徹底搔刮﹙見圖2A﹚，再次用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復沖洗傷口，第一次清創一般不取出接骨板，根據傷口大小、形狀對相應型號VSD敷料進行裁剪，填VSD敷料封閉創面，注意不留死腔，間斷縫合皮膚邊緣和材料邊緣﹙見圖2B﹚，接通負壓源，用生理鹽水及75%酒精清潔創面周圍皮膚并擦干，將生物半透薄膜覆蓋VSD敷料外面，使創面密閉，維持負壓吸引狀態，檢查薄膜與皮膚的密閉狀態，是否良好，如醫用泡沫處于凹陷狀態，說明密閉良好，否則密閉效果不好，需仔細檢查，重新密閉，密閉無誤后，用棉墊包扎傷口保護生物膜﹙見圖2C﹚，用雙止血鉗夾閉VSD負壓吸引管，回病房，將引流管連接至床頭中心負壓吸引，24 h持續負壓吸引，調整負壓至125 mmHg～450 mmHg，可見創面縮小，人工皮膚受壓變癟。7～10 d后根據引流情況和敷料顏色改變拆除及更換VSD敷料，同樣步驟清創，視內固定物取出對骨折穩定性是否影響等多方面因素決定是否用取出接骨板更換外固定架進一步治療﹙其中11例取出接骨板，7例更換外固定架，4例未固定，1例未取出接骨板﹚，同樣再次應用VSD敷料，7～10 d后拆除VSD敷料，如創面肉芽生長良好，無明顯壞死組織及大量滲液，安裝自制沖洗裝置，將輸血器管末端相應長度剪多個側孔以做為進水管，將市售雙層管塑料手術吸引器頭剪取相應長度并分別留有側孔做為出水管，經皮膚隧道將進水管及出水管放于傷口內，進水管處于高位，出水管位于低位，分別將兩管與皮膚固定，注意將皮膚隧道口縫緊，然后緊密縫合傷口，用生理鹽水沖洗傷口，檢查傷口是否漏液，如傷口密封良好，沖洗裝置通暢，包扎傷口，回病房。如創面肉芽生長不佳，仍有壞死組織及大量滲液，則需要再次更換VSD敷料，直至創面肉芽生長良好，無明顯壞死組織及大量滲液再安裝自制沖洗裝置。

1.2.4 術后處理 （1）應用VSD敷料后，將引流管連接至床頭中心負壓吸引，24 h持續負壓吸引，調整負壓在125 mmHg～450 mmHg之間，注意觀察傷口是否處于負壓狀態，7～10 d后根據引流情況和敷料顏色改變拆除及更換VSD敷料。（2）安裝沖洗裝置后：每天用生理鹽水約2 000～3 000 mL沖洗，開始要快速沖洗，約1～2 min后改為正常滴速，每天8小時1次將進水管關閉，將出水管接負壓吸引3～5 min，負壓125 mmHg～450 mmHg，然后恢復正常沖洗，每間隔2～4 h要快速沖洗2～3 min，防止管道堵塞。沖洗數日后，如沖洗引流液為淡黃色或清亮透明，無血凝塊及組織碎屑；體溫正常3 d以上，傷口局部無炎癥反應，血常規白細胞正常，細菌培養陰性，拔出進水管并緊密縫合進水管皮膚孔，出水管接負壓吸引源連續吸引，負壓調整在125 mmHg～150 mmHg之間，直至24 h引流量少于10 mL拔出出水管，2周傷口拆線。治療期間，注意觀察傷口敷料情況，及時更換敷料。（3）據藥敏結果選用敏感抗生素治療。（4）功能鍛煉：術后第2天開始患肢肌肉等長收縮鍛煉，同時進行相關關節的屈伸功能活動。

1.2.5 療效評定標準 （1）治愈：傷口Ⅱ期縫合后在2～3周拆線，完全愈合,無需再換藥治療﹙見圖2D﹚。（2）顯效：傷口Ⅱ期縫合后，拆線后，傷口仍有少量分泌物及少許傷口不愈合，經短期換藥愈合。（3）無效：傷口Ⅱ期縫合后，拆線后，傷口仍有大量分泌物及部分傷口不愈合，經短期換藥仍不愈合。

圖2 術前、術中及術后照片

2 結果

本組病例12例獲得8～24個月隨訪，平均13個月。9例治愈，3例顯效，無復發，骨折達到骨性愈合，傷口愈合時間：2～6周，平均時間為4.5周，骨折愈合時間：6～10個月，平均7.5個月；應用外固定架患者骨折愈合后去除外固定架。患者患肢均功能恢復良好，能滿足日常生活及工作要求，患者對治療效果滿意。

3 討論

3.1 骨折內固定術后感染的治療是骨科比較棘手的問題之一,也是臨床上骨折術后常見并發癥之一,對其治療,以擴創、清創、引流是最基本的治療措施,早期治療方法是通過換藥對傷口內壞死組織、分泌物、膿液等進行清除,但對于傷口較大、較深的病例,常規換藥治療則治愈率低，而且住院時間較長、換藥的勞動量及患者的痛苦較大，往往需要其他進一步治療措施，傳統的方法是持續沖洗療法，但此方法不能夠及時有效的清除壞死組織、肉芽組織生長緩慢、引流有限不徹底、引流管易于堵塞、沖洗引流時間較長等缺點，一般需3～4周以上的沖洗，引流區與外界呈開放或半開放狀態時間長增加再感染機會。近年來對VSD治療感染及軟組織缺損的報道較多[2-6]，療效良好，其優點是：（1）是一種高效引流方法，能將引流區內的滲液、膿液和壞死組織及時地引流出體外，還可對骨髓腔內進行引流；（2）VSD裝置中醫用泡沫可以促進肉芽組織的生長，能縮短傷口Ⅱ期縫合的治療周期；（3）引流管在醫用泡沫材料內包裹，可防止引流管堵塞，保證了引流效果，透明的半透性粘貼膜隨時觀察傷口或創面的情況；（4）可以減少抗生素的應用及住院時間；（5）操作簡單，病程較短，患者痛苦小。但本研究在應用VSD裝置時發現：（1）因深部感染傷口內形狀不規則，區域廣泛，致使VSD裝置對傷口的吸引仍有小的盲區；（2）深部感染傷口隨經多次VSD裝置治療，仍會有滲液及分泌物形成，有時從縫合好的傷口滲出，造成傷口的延遲或不愈合；（3）VSD裝置價格較貴，再加上多次手術的費用，在農村許多患者經濟條件承受不了。鑒于以上情況，本研究結合傳統沖洗療法及現代VSD裝置技術，自制和創造了上述改良封閉負壓引流技術治療四肢骨折術后深部組織感染。本治療方法特點：（1）利用VSD裝置技術將引流區內的滲液、膿液和壞死組織及時地引流出體外，促進肉芽組織的生長；（2）利用傳統沖洗療法，對Ⅱ期縫合后的傷口內沖洗，及時引流出傷口內分泌液體，保證傷口的愈合；（3）利用市售雙層管塑料手術吸引器頭，制作有側孔，作為出水管并輔以負壓吸引，能及時吸出分泌物，而且可以防止引流管堵塞；（4）可以減少VSD裝置應用次數，節省醫療費。綜上所述說明：改良封閉負壓引流技術其操作簡便,易于掌握、費用低廉、療效肯定，是治療四肢骨折術后深部組織感染的一種新型治療方法。

3.2 注意事項：（1）應徹底、多次清創，VSD裝置不能替代清創；（2）改良封閉負壓引流技術，出水管吸引壓力不要太大，一般125 mmHg～150 mmHg之間；（3）一定要用帶有側孔的雙層管塑料手術吸引器頭，作為出水管，防止負壓吸引時堵塞；（4）拔除出水管時要用止血鉗夾住管子，關閉負壓，旋轉拔管，防止斷管；（5）此方法不適用于髓內針骨折內固定術后感染，因其髓腔及軟組織感染范圍廣泛，往往需要擴髓、萬古霉素鏈、VSD裝置等綜合方法治療。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.11.027