密蒙花方聯合532 nm激光光凝治療71例重度非增殖性及Ⅳ期糖尿病視網膜病變臨床觀察

陳楊磊，孔媛媛，夏偉，謝律

（江蘇省東臺市中醫院眼科，江蘇 東臺 224200）

密蒙花方聯合532 nm激光光凝治療71例重度非增殖性及Ⅳ期糖尿病視網膜病變臨床觀察

陳楊磊，孔媛媛，夏偉，謝律

（江蘇省東臺市中醫院眼科，江蘇 東臺 224200）

目的 觀察密蒙花方聯合532 nm激光光凝對重度非增殖性（NPDR）及IV期（PDR）糖尿病視網膜病變臨床療效。方法將71例（134眼）患者分為治療組（68眼），經密蒙花方口服聯合全視網膜光凝，對照組（66眼）僅全視網膜光凝。觀察比較治療后2個月內視力、FFA及黃斑水腫情況的分析。結果兩組患者治療后1個月，1.5個月視力比較，治療組明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者在激光后2個月，復查FFA，治療組明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者在激光后1個月，2個月復查OCT,黃斑水腫減輕,治療組均明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論密蒙花方聯合全視網膜光凝比單純視網膜光凝更能快速有效地改善患者視力，減輕黃斑水腫，促進新生血管消褪。

密蒙花方；視網膜光凝；糖尿病視網膜病變

糖尿病視網膜病變（DR）時糖尿病最具危害的并發癥之一，其發病機制復雜，進程隱匿，視功能危害極大。本研究選取71例（134眼）DR患者經密蒙花方聯合532 nm激光光凝治療，取得了一定療效?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 有62例接受胰島素注射治療。其中對照組34例（66眼），男18例（35眼），女16例（31眼），平均年齡（49.75±8.14）歲，其中NPDR 24例（46眼），男13例（26眼），女11例（20眼）；FFA檢查：9眼出現視網膜內微血管異常（IRMA），7眼發現無灌注區（NP）＞4PD,30眼視網膜出現單個象限＞20個視網膜內出血點；OCT：黃斑水腫程度：輕度：9眼；中度：2眼；重度：2眼；PDR（Ⅳ期）10例，男5例（10眼），女5例（10眼），FFA檢查：20眼均出現視網膜新生血管（NVE）；OCT：黃斑水腫程度：輕度：2例；中度：3例；重度：2例；治療組37例（68眼），男20例（37眼），女17例（31眼），平均年齡（48.19±7.67）歲，其中NPDR25例（47眼），男15例（29眼），女10例（18眼），FFA檢查：11眼患者出現視網膜內微血管異常（IRMA），7眼患者發現無灌注區（NP）＞4PD,29眼視網膜出現單個象限＞20個視網膜內出血點；OCT：黃斑水腫程度：輕度：11眼；中度：3眼；重度：1眼；PDR（Ⅳ期）12例（21眼），男5例（9眼），女7例（12眼），FFA檢查：21眼均出現視網膜新生血管（NVE）；OCT：黃斑水腫程度：輕度：4例；中度：4例；重度：2例。兩組均進行眼底、FFA、OCT檢查。比較兩組人數、性別及病變程度無統計學意義。

1.2 診斷標準[1]重度NPDR：四個象限中任何一個象限有20個以上的視網膜內出血點；兩個以上象限中有明確的靜脈串珠樣改變；一個以上象限中出現明確的視網膜內微血管異常。此外無增生性視網膜病變的體征；Ⅳ期PDR：新生血管形成或合并玻璃體出血。黃斑水腫：輕度，后極部視網膜有一定程度的增厚及硬性滲出，但距黃斑中心較遠；中度，后極部視網膜有一定程度增厚及硬性滲出，接近黃斑中心，但并未累積；重度，后極部視網膜有一定程度增厚及硬性滲出，累及黃斑中心。

1.3 方法 全視網膜激光光凝術（PRP），術前完善相關檢查，排除手術禁忌證，盡量控制在空腹血糖7 mmol/L以下，糖化血紅蛋白低于6%，餐后2小時低于9 mmol/L[2]。采用進口法國光太倍頻532 nm眼科激光機。復方托比卡胺眼水充分散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液表麻后，在120°全視網膜鏡下進行標準全視網膜光凝操作，光凝斑從視網膜血管弓之外，到赤道外周邊視網膜，視盤鼻側及上、下方距離視乳頭1 PD以上，上下血管弓及黃斑距離2 PD。激光能量200～500 mw，光斑直徑200～500μm,曝光時間0.2 s,光斑之間間隔1個光斑直徑，光斑能量反應在Ⅱ～Ⅲ級為佳，大約分3～4次完成PRP,每次光斑數約300～500點，分次光凝時間間隔1周。對照組：分4次全視網膜激光光凝，術后點用噻馬洛爾眼水2/d。治療組：視網膜激光光凝同對照組，激光術后點用噻馬洛爾眼水2/d，口服中國中醫科學院眼科研究所高健生研究員臨床經驗總結所創密蒙花方[3]（組成：密蒙花10 g，黃連3 g，肉桂6 g，女貞子10 g，益母草10 g，烏梅10 g，生黃芪10 g，葛根20 g，川芎10 g），水煎服，每天1劑，分早晚溫服，30 d為1個療程，治療組PRP患者均連續口服2個療程。部分患者因個體化差異，中藥增加服用1個療程。

1.4 療效判定標準

1.4.1 視力判定標準[3]（1）提高：治療后視力提高2行或兩行以上；（2）不變：治療后視力波動提高一行或下降一行；（3）下降：治療后視力下降2行或以上為下降。視力低于0.1者一視力增減0.02為1行。

1.4.2 FFA[4]PDR（1）完全消褪：新生血管（NVE）完全消褪，造影無明顯滲漏；（2）部分消褪：治療后新生血管未完全消褪，但是滲漏面積較治療前縮?。?0%；（3）無效（新生血管不變或擴大）：治療后新生血管未消褪，滲漏面積較治療前縮小＜20%或擴大。NPDR：（1）治愈：無灌注區（NP）全部覆蓋；（2）好轉：無灌注區部分覆蓋；（3）無效：無灌注區不變或擴大OCT。黃斑水腫厚度分析采用Zeiss-Stratus OCT 3000型機作黃斑線性及地圖狀掃描確認黃斑中心厚度。（1）治愈：黃斑水腫消失；（2）好轉：黃斑水腫減輕；（3）無效：黃斑水腫不變或加重。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析，計量資料采用F值檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后視力情況比較 兩組患者治療后1個月，1.5個月視力比較，治療組明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 視力情況比較

2.2 兩組患者PDR造影和NPDR造影比較 治療組PDR病例經中藥聯合PRP治療2個月復查時NVE消褪明顯優于對照組(P＜0.05),治療組NPDR患者治療后1個月時復查NP明顯優于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 PDR造影數據比較（n）

2.3 兩組患者黃斑水腫比較 兩組患者在激光后1個月、2個月復查OCT,黃斑水腫減輕,治療組均明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者黃斑水腫比較（±s）

表3 兩組患者黃斑水腫比較（±s）

組別對照組治療組例數20 25激光前574.51±147.81 569.43±179.21治療后1個月 2個月474.51±127.83 314.57±109.51 401.54±141.61 308.64±130.57 F（1個月）=4.284 P＜0.05 F（2個月）=1.218 P＜0.05

3 討論

DR的發病機制目前臨床上尚沒有明確的說明，長期的微循環功能障礙，視網膜長期缺氧及無菌性炎癥反應等多方面綜合因素是目前臨床公認的主要原因。DR最常見的并發癥是黃斑彌漫性水腫和囊樣水腫[5]。視網膜光凝作為一種損傷性的治療方案，直接封閉滲漏的新生血管，破壞視網膜光感受器細胞、視網膜色素上皮細胞，減少視網膜組織氧耗；激光的光熱效應又使視網膜變薄，與脈絡膜之間形成粘連，增加了外5層視網膜的血氧供應。然而激光治療也有其局限性，趨光間質的混濁程度對激光能量的衰減影響較大。一旦發生DR發展至增殖期，出現玻璃體出血，增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）,視網膜脫離等視功能損害嚴重的并發癥，甚至需行玻璃體切割手術。嚴格控制血糖、血脂、血壓對減緩DR的病情發展也能起到緩解作用。如果激光前黃斑水腫在3個月以下，視力可能進步[6]。本研究發現本院的激光治療組中有6例中度NPDR病程達半年以上，伴有明顯黃斑水腫患者，行黃斑格柵光凝后視力亦有明顯進步。由表1中可以看出治療組患者在術后1個月和1.5個月時視力優于對照組，FFA及OCT數據也證實密蒙花方在PRP后促進視網膜修復，改善視網膜微循環，減輕黃斑區水腫方面成效顯著，這勢必極大的增加患者治療的信心和依從性。密蒙花方經過大量的基礎研究證實了其現代藥理作用在抑制新生血管形成，降低組織細胞耗氧有著明確的作用。

密蒙花方[7]是密蒙花、交泰丸（黃連、肉桂）的基礎上加黃芪、女貞子、烏梅、益母草制成，本院在原方基礎上加了川芎、葛根。黃芪大補元氣，女貞子補肝腎明目為君藥，益母草和血利水明目，烏梅收斂生津止血為臣藥，黃連、肉桂相配伍使水火既濟，能安神寧血為為佐藥，密蒙花清肝火除翳膜，可入血絡退赤脈為使藥，而密蒙花又兼輕清之性，引藥上行，功用獨特。7味藥相配伍，共奏益氣滋陰，溫陽化氣，和血明目的功效。本研究在原方基礎上加用川芎，葛根二藥，川芎乃血中之氣藥，葛根生津通絡，尤擅長改善顱腦部血運，旨在二藥相配合活血通絡，改善視網膜微循環，促進黃斑區水腫的吸收，增加脈絡膜血流速度，從而增加視網膜外五層營養滲透。臨床辯證選方多以氣陰兩虛，脾腎兩虛，陰虛夾淤，痰淤阻滯癥候[8]。經本研究臨床觀察認為，DR治療周期多較長，目前臨床多主張聯合治療，但是眼內注射抗VEGF因子價格昂貴，且需要多次注射，停藥后易復發，一般患者多難以完全承受。密蒙花方聯合532 nm激光光凝治療重度非增殖性及Ⅳ期糖尿病視網膜病變比傳統單純激光治療更能取得滿意的臨床療效，可以促使新生血管消褪，抑制新生血管產生，改善視網膜微循環，減輕黃斑水腫，有效的改善患者視功能。其臨床治療創傷小，費用低，可在基層醫院廣泛推廣。

參考文獻

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[5]王杜云,彭桂花.淺析早期糖尿病視網膜神經病變的中醫證候特征[J].當代醫學,2016,22(31):153-153,154.

[6]陳文俐，匡麗暉，楊為中.中西醫結合治療重度非增值性糖尿病視網膜病變的療效分析[J]:實用醫學雜志，2012,28（16）：2805-2807.

[7]張承芬，張惠蓉.糖尿病的眼部并發癥及治療[M].北京：人民衛生出版社,2003：2-5，179-183.

[8]郭彤，張惠蓉.氬激光與氪激光治療糖尿病黃斑水腫的療效比較[J].中華實用眼科雜志，2006,24（2）：142-144.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.11.069

謝律，E-mail：251127026@qq.com