高原地區與平原地區孕產婦產前保健及妊娠結局對比分析

程 華，劉 芳，巴拉卓瑪

(1.湖北省鄂東醫療集團黃石市婦幼保健院婦產科，湖北 黃石 435000；2.湖北省婦幼保健院產科，湖北 武漢 430070；3.西藏山南地區婦幼保健院婦產科，西藏 山南 856001)

高原地區與平原地區孕產婦產前保健及妊娠結局對比分析

程 華1，劉 芳2，巴拉卓瑪3

(1.湖北省鄂東醫療集團黃石市婦幼保健院婦產科，湖北 黃石 435000；2.湖北省婦幼保健院產科，湖北 武漢 430070；3.西藏山南地區婦幼保健院婦產科，西藏 山南 856001)

目的 調查高原地區及平原地區孕產婦孕期保健及妊娠結局情況的特點，比較高原地區及平原地區孕產婦孕期保健及妊娠結局的差異，為提高產科醫療服務質量提供參考。方法 隨機選取西藏山南地區婦幼保健院(高原組)310例產婦及湖北省鄂東醫療集團黃石市婦幼保健院(平原組)302例產婦，對兩組孕產婦的圍產保健手冊及住院病歷資料進行登記，進行回顧性對比分析。結果 5次以下產前檢查率高原組高于平原組(χ2=192.284，P<0.05)；初次產檢孕周高原組晚于平原組(χ2=519.388，P<0.05)；妊娠并發癥發生率及剖宮產發生率高原組均低于平原組(χ2值分別為13.477、99.652，均P<0.05)。高原組剖宮產手術指征主要為妊娠期高血壓疾病、橫位(或臀位)、過期妊娠；平原組主要為胎兒窘迫、巨大胎兒、羊水過少。高原組足月新生兒平均出生體重低于平原組(t=8.672，P<0.05)，高原組新生兒窒息發生率高于平原組(χ2=4.414，P<0.05)，早產發生率低于平原組(χ2=5.724，P<0.05)，巨大胎兒發生率低于平原組(χ2=4.995，P<0.05)，足月小于胎齡兒發生率高于平原組(χ2=6.153，P<0.05)，差異均有統計學意義。結論 高原地區孕產婦產前保健意識薄弱，產檢率低、初次產檢時間較晚；高原地區孕產婦的妊娠并發癥率及剖宮產發生率顯著低于平原地區的孕產婦；高原地區新生兒窒息發生率高于平原地區，新生兒出生體重、早產發生率、巨大胎兒發生率均低于平原地區，足月小于胎齡兒發生率高于平原地區。

高原地區；孕產婦；產前保健；妊娠結局

高原地區是指海拔3 000米以上的地區。高原有著特殊的自然環境，具有低壓低氧、氣候寒冷干燥、風速大、太陽輻射和紫外線照射量明顯增大的特點，對孕產婦及胎兒的生理發育均有一定影響。由于地理環境、交通、經濟等條件的限制，高原地區醫療衛生條件不論是軟硬件設施還是人力資源配備等均落后于平原地區。為了提高高原地區的產科質量，為孕產婦及新生兒提供更好的醫療衛生服務，本文對高原地區(西藏山南地區婦幼保健院婦產科)310例產婦及平原地區(湖北省鄂東醫療集團黃石市婦幼保健院)302例產婦，就其產前保健、妊娠并發癥、剖宮產率、圍產兒結局進行回顧性對比分析。

1對象與方法

1.1研究對象

采取隨機抽樣的方法，選取2012年12月至2013年4月西藏山南地區婦幼保健院婦產科310例產婦資料(高原組)和湖北省鄂東醫療集團黃石市婦幼保健院婦產科302例產婦資料(平原組)進行回顧性對比分析。高原組產婦長期居住地平均海拔3 700米，均為藏族。平原組孕產婦居住地平均海拔27米，均為漢族。高原組、平原組孕婦均為單胎妊娠，均排除孕前妊娠合并癥(如心率失常、慢性高血壓、外科疾病、貧血、糖尿病、甲狀腺功能異常等)。

1.2方法

1.2.1診斷標準

產科并發癥如前置胎盤、胎盤早剝、巨大胎兒、胎膜早破、早產、胎兒窘迫、妊娠期高血壓疾病、臀位或橫位、過期妊娠，羊水異常等均按樂杰主編《婦產科學(第7版)》診斷標準。出生后1min Apgar評分≤7分者為新生兒窒息；出生后7天內新生兒死亡為早期新生兒死亡。新生兒出生體重≥4 000g為巨大兒，≤2 500g為足月小于胎齡兒。

1.2.2資料收集方法

對兩組產婦的圍產保健手冊及住院病歷資料進行登記，進行回顧性對比分析。

1.3統計學方法

所有數據經整理后采用SPSS 19.0進行統計分析。通過描述性統計分析研究參與者的基本情況，兩組均數比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組孕產婦基本情況比較

高原組孕產婦年齡19～39歲，平均年齡26.53±3.24歲，初產婦192例，經產婦118例，大專及以上學歷32人；平原組孕產婦年齡22～43歲，平均年齡28.50±4.55歲，初產婦274例，經產婦28例，大專及以上學歷232人。兩組年齡比較差異無統計學意義(均P>0.05)，高原組經產婦所占比例(38.06%)高于平原組(9.27%)，差異有統計學意義(χ2=612.000，P<0.05)，高原組大專及以上學歷孕產婦所占比例(10.32%)低于平原組(76.82%)，差異有統計學意義(χ2=275.780，P<0.05)。

2.2兩組孕婦產前保健情況

5次以下產前檢查率高原組71.9%(223/310)顯著高于平原組16.2%(49/302)，差異有統計學意義(χ2=192.284，P<0.05)。高原組首次產檢建冊時間普遍晚于平原組，且初次產檢孕周明顯晚于平原組，差異有統計學意義(χ2=519.388，P<0.05)，見表1。

2.3妊娠并發癥及剖宮產的情況

兩組孕產婦妊娠并發癥的發生情況及剖宮產的情況見表2。高原組有并發癥孕產婦95例，占30.6%，平原組有并發癥孕產婦136例，占45.0%。兩組的并發癥發生情況比較差異有統計學意義(χ2=13.477，P=0.000)。高原組發生剖宮產的有26例，占組內8.4%；平原組發生剖宮產的有132例，占組內的43.7%。兩組孕產婦發生剖宮產的情況比較有統計學意義(χ2=99.652，P=0.000)。。其中高原組剖宮產手術指征前3位為妊娠期高血壓疾病、橫位(或臀位)、過期妊娠；平原組前3位為胎兒窘迫、巨大胎兒、羊水過少，結果見圖1、圖2。圖2中其他手術指征包括宮頸治療后4例、初產頭浮8例、催產失敗4例、高齡初產3例、試管嬰兒2例。

表1 兩組孕婦產前檢查情況[n(%)]

圖1 平原組和高原組的妊娠并發癥發生情況

Fig. 1 Incidence of pregnancy complications in plateau group and plain group

圖2 平原組和高原組的剖宮產手術指征發生情況

Fig. 2 Incidence of cesarean section indicators in plateau group and plain group

表2 兩組孕產婦妊娠并發癥發生情況及剖宮產情況[n(%)]

Table 2 Incidence of pregnancy complications and cesarean section in two groups[n(%)]

2.4兩組圍產兒結局情況

高原組足月新生兒平均出生體重為(3 068.3±430.0g)，低于平原組(3 377.0±433.3g)，差異有統計學意義(t=8.672，P<0.05)；高原組新生兒窒息占9.4%(29/310)，高于平原組5.0%(15/302)，差異有統計學意義(χ2=4.414，P<0.05)；高原組早產發生率為2.6%(8/310)，低于平原組6.6%(20/302)，差異有統計學意義(χ2=5.724，P<0.05)；高原組巨大胎兒占2.6%(8/310)，低于平原組6.3%(19/302)，差異有統計學意義(χ2=4.995，P<0.05)；高原組足月小于胎齡兒占4.2%(13/310)，高于平原組1.0%(3/302)，差異有統計學意義(χ2=6.153，P<0.05)，見表3。

組別例數(n)足月新生兒體重(g)新生兒窒息早產巨大胎兒足月小于胎齡兒死亡及其他高原組3103068.3±430.029(9.4)8(2.6)8(2.6)13(4.2)3(1.0)平原組3023378.0±433.315(5.0)20(6.6)19(6.3)3(1.0)0t/χ28.6724.4145.7244.9956.153-P0.0320.0360.0170.0250.013-

3討論

3.1孕期保健情況

本研究結果顯示，高原地區孕婦產檢次數在5次以下的達71.9%，且91.0%的孕婦首次產檢時間在孕22周后，遠遠晚于平原地區。這與目前國內的陳音汁等[1]的研究結果一致，西部欠發達地區的孕早期檢查率和產前檢查率低于中部及東部地區，并且文化程度會影響孕婦產前檢查意識。本研究中，高原組大專以上學歷的孕婦所占比例明顯低于平原組。

高原組孕婦初次產前檢查時間晚、產前檢查次數少的這一研究結果，反映出高原地區的孕婦急需加強產前檢查的意識。基層醫院應積極開展婦幼衛生知識及產前保健的健康教育，向當地農牧民宣傳及普及婦幼保健知識是加強高原地區孕婦產前檢查意識，提高孕期產檢次數的有效手段之一。

3.2妊娠并發癥情況

本研究高原組妊娠并發癥發生率明顯低于平原組，但妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限及繼發肝功能不良顯著高于平原組，這與以往的研究結果一致[2]。以往研究顯示，由于高原地區受缺氧、寒冷、干燥、氧氣壓力低，氣候多變、晝夜溫差大等氣候環境因素的影響，使機體血管反應性痙攣及抗利尿激素分泌下降，導致血液濃縮，血容量減少。同時子宮供血不足，加重妊娠病理改變，胎盤及胎兒均受到缺氧影響，易發生妊娠高血壓疾病、胎兒生長受限及肝功能損害等。隨著海拔的升高，這種病理改變會更加嚴重。地理環境是很難改變的，為了應對高原地區以上所述妊娠并發癥的發生，減輕妊娠并發癥對胎兒和母體的損害，高原地區的婦產科醫師應不斷強化專業知識及技能，及時發現妊娠期并發癥，以便早期將有妊娠并發癥的產婦收入院并進行積極治療及處理。

3.3剖宮產情況

高原地區剖宮產發生率低于平原地區，其主要的剖宮產手術指征為妊娠期高血壓疾病、橫位或臀位、過期妊娠。蔣紅清等[3]的研究解釋了3個高原地區剖宮產率較低的原因：①藏族孕婦一般生育2胎以上，擔心剖宮產術會對再次或多次分娩產生影響；②由于特殊的宗教信仰的影響，農牧民不容易接受剖宮產術；③高原缺氧等環境因素使胎兒生長發育受限，胎兒體重顯著低于平原地區，有利于自然分娩。

本研究平原組的剖宮產率超過40%，除了一些必要的醫學手術指征外還包括社會因素、其他因素等，這部分婦女是否真的需要剖宮產有待進一步的探討，而不必要的剖宮產術并不能減少產后出血率、新生兒疾病發病率(如新生兒肺炎、新生兒病理性黃疸等)。因此高原地區和平原地區的醫護人員都應提高助產技術，合理掌握剖宮產手術指征，加強醫患溝通，在必要時用剖宮產術保證產婦及胎兒的安全，同時也要注意降低人為因素引起的高剖宮產率。

3.4圍產兒情況

高原地區足月新生兒平均體重及足月小于胎齡兒所占比例均顯著低于平原組，但都在正常水平之內。柏新華等[4]的研究認為，高原缺氧可引起胎盤絨毛膜結構發生改變，高原地區孕婦的血氧飽和度較平原地區下降，影響了胎盤的運輸及分泌功能從而影響胎兒生長，使新生兒體重降低。同時Demelash等[5]的一項研究也發現產前檢查缺失的孕婦更可能生出低出生體重兒。這也可能是高原組孕期產檢次數少，首次產檢時間晚對胎兒的影響。

高原組新生兒窒息發生率高于平原組。新生兒窒息的原因復雜，多與臍帶因素及羊水過少有關，而產前檢查能及時發現和處理孕期疾病與危險因素，降低新生兒窒息發生率，提高圍產兒的出生質量。所以高原地區的婦產科醫師應早期識別妊娠合并癥及并發癥，早期發現胎兒窘迫，及時將高海拔孕婦轉往稍低海拔地區住院，加強孕婦臨產前及產程中監護，密切觀察產程，及時干預，從而降低該地區新生兒窒息的發生率。

平原組巨大胎兒的發生率顯著高于高原組。陳玉芬于2013年研究認為，平原地區胎盤組織中抵抗素(resistin)蛋白表達水平較高原地區增高，且妊娠晚期胎盤組織resistin的蛋白表達水平與新生兒出生體重之間呈顯著正相關。而resistin可能影響胎兒對營養物質的攝取和利用，調控胎兒的生長發育，與胎兒生長密切相關。除了客觀環境因素外，妊娠期營養過剩也與巨大胎兒有關。有研究顯示妊娠期營養干預可顯著降低巨大兒發生率及剖宮產率，改善妊娠結局[6]。巨大胎兒不僅造成生產困難，也可能發展成為新生兒肥胖，由此引發多種疾病。因此要加強孕期保健知識的宣傳，提倡孕期合理膳食，均衡營養，控制體重，避免營養過剩。

本研究結果顯示，平原組早產發生率高于高原組。研究發現孕期患有妊娠并發癥的孕婦發生早產的危險性高于無妊娠并發癥孕婦[7]，這說明積極防治妊娠期并發癥是預防早產、減少新生兒死亡的重要手段之一，因此醫護人員及孕婦都要提高防治妊娠期并發癥的意識，做到早預防、早發現、早治療。

3.5結論

高原地區孕產婦產前保健意識薄弱，產檢率低、初次產檢時間較晚。因此要加強高原地區孕產婦孕期保健知識的宣傳，提高高原地區孕婦對孕期產檢的重視。高原地區孕產婦的妊娠并發癥率及剖宮產發生率顯著低于平原地區的孕產婦。由此提示，平原地區婦產科醫務人員適當對孕產婦及家人進行產前指導，避免人為因素導致的高剖宮產率。高原地區新生兒窒息發生率高于平原地區，新生兒出生體重、早產發生率、巨大胎兒發生率均低于平原地區，足月小于胎齡兒發生率高于平原地區。高原地區產科醫務人員要加強專業知識及技能的訓練，及時發現妊娠期并發癥，并盡早治療，以減少早產和新生兒窒息的發生；平原地區相關醫務人員需要幫助孕婦做好孕期營養管理，避免營養過剩而導致巨大兒。

[1]陳音汁,許紅,唐曉君,等.中國西部部分少數民族地區產前檢查現狀及影響因素分析[J].華中科技大學學報(醫學版),2013,42(3):346-350.

[2]顧秋芳,邱全芳,周文浩.高原地區低氧與胎兒新生兒呼吸循環相關研究進展[J].中國循證兒科雜志,2012,7(4):308-316.

[3]蔣紅清,朗珍,達娃卓瑪,等.高原與平原地區圍產期保健相關因素分析[J].軍醫進修學院學報,2011,32(9):928-930.

[4]柏新華,馬生秀,谷香玉,等.高原地區低體重兒胎盤形態及絨毛超微結構觀察和研究[J].實用婦產科雜志,2003,19(2): 111-113.

[5]Demelash H,Motbainor A,Nigatu D,etal.Risk factors for low birth weight in Bale zone hospitals,South-East Ethiopia:a case-control study[J].BMC Pregnancy Childbirth,2015,15:264.

[6]Santos M M,Cavalcante de Barros D,Lima Nogueira J,etal.Impact of an intervention nutrition program during prenatal on the weight of newborns from teenage mothers[J].Nutr Hosp,2013,28(6):1943-1950.

[7]高素紅,張運平,劉曉紅,等.早產危險因素的Logistic回歸及分類樹分析[J].中國婦幼健康研究,2012,23(5):557-559,595.

[專業責任編輯：于學文]

Prenatal care and pregnancy outcomes of women from plateau region and plain region

CHENG Hua1, LIU Fang2, BALA Zhuo-ma3

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,HuangshiMaternalandChildHealth-careHospitalofHubeiEdongMedicalGroup,HubeiHuangshi435000,China;2.DepartmentofObstetrics,HubeiMaternalandChildHealth-careHospital,HubeiWuhan430070,China;3.DepartmentofObstetricsandGynecology,TibetShannanPrefectureMaternalandChildHealth-careHospital,TibetShannan856001,China)

Objective To investigate the characteristics of maternal prenatal care and pregnancy outcomes in plateau region and plain region women and make comparison between them, so as to provide reference for improving obstetric medical service quality. Methods A total of 310 women hospitalized in Tibet Shannan Prefecture Maternal and Child Health-care Hospital (plateau group) and 302 women in Hubei Huangshi Maternal and Health-care Hospital of Hubei Edong Medical Group (plain group) were recruited by random sampling method. Prenatal care manual and medical records in hospital were collected and studied with retrospective comparison. Results The rate of prenatal examination less than 5 in plateau group was higher than that in plain group (χ2=192.284,P<0.05). Gestational age at first prenatal check in plateau group was older than that in plain group (χ2=519.388,P<0.05). Incidences of pregnancy complications and cesarean delivery in plateau group were lower than those in plain group (χ2value was 13.477 and 99.652, respectively, bothP<0.05). Main cesarean section indications of patients in plateau group were gestational hypertension disease, transverse or breech position, and prolonged pregnancy. Main cesarean section indications of plain group were fetal distress, macrosomia and oligohydramnios. Average birth weight of full-term newborn in plateau group was lower than that in plain group (t=8.672,P<0.05). Compared to plain group, the incidence of newborn asphyxia was higher (χ2=4.414,P<0.05), the incidence of premature delivery was lower (χ2=5.724,P<0.05), the incidence of macrosomia was lower (χ2=4.995,P<0.05), and the incidence of full-term small for gestational age was higher in plateau group (χ2=6.153,P<0.05). All differences had statistical significance. Conclusion Prenatal care awareness of women in plateau region is weak. They have lower prenatal examination rate and later first antenatal examination. The incidence of pregnancy complications and cesarean delivery of women in plateau region are both significantly lower than those of women in plain region. The incidence of newborn asphyxia in plateau region is higher than that in plain region. Average birth weight of full-term newborn, incidence of premature infant and macrosomia in plateau region are lower than those in plain region. The incidence of full-term small for gestational age infant in plateau region is higher than in plain region.

plateau reign; pregnant women; prenatal care; pregnancy outcomes

2016-07-29

程 華(1977-)，女，副主任醫師，主要從事圍產醫學工作。

劉 芳，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.012

R174

A

1673-5293(2017)03-0256-03