宮腔鏡與腹腔鏡聯合應用治療瘢痕妊娠的臨床研究

汪鈺清，石曉燕 ，李 瓊

(內江市婦幼保健院， 四川 內江 641000)

宮腔鏡與腹腔鏡聯合應用治療瘢痕妊娠的臨床研究

汪鈺清，石曉燕 ，李 瓊

(內江市婦幼保健院， 四川 內江 641000)

目的 分析宮腔鏡與腹腔鏡聯合應用治療瘢痕妊娠的臨床效果。方法 選取內江市婦幼保健院自2013年9月至2015年9月收治的98例瘢痕妊娠患者，按照治療方式的不同分為對照組(n=53)與觀察組(n=45)，對照組給予宮腔鏡下清宮術治療，觀察組給予宮腹腔鏡聯合妊娠病灶切除配合子宮瘢痕修復術治療，對比兩組術中出血量、手術時間、子宮恢復正常時間、住院時間、治療前后血hCG值、血hCG恢復正常的時間。結果 對照組與觀察組術中出血量、手術時間、住院時間比較均無統計學意義(t=0.45～1.21，均P>0.05)。觀察組較對照組子宮恢復正常時間更短，差異具有統計學意義(t=7.11，P<0.05)。觀察組較對照組血hCG恢復正常時間明顯縮短，差異具有統計學意義(t=4.59，P<0.05)。結論 宮腹腔鏡聯合妊娠病灶切除配合子宮瘢痕修復術治療瘢痕妊娠比宮腔鏡下清宮術治療的效果更加顯著，促進降低血hCG水平。

宮腔鏡；腹腔鏡；瘢痕妊娠；清宮術

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)主要是指受精卵、滋養葉細胞于子宮瘢痕處種植并生長發育，若未能得到及時處理則可導致子宮破裂、胎盤植入甚至因嚴重出血切除子宮，對女性身心健康造成較大的威脅[1]。為了確保患者的安全，將宮腹腔鏡技術應用其中，通過明確術前分析及診斷瘢痕妊娠的類型，選擇合適的治療方法進行治療。現將研究結果總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取內江市婦幼保健院自2013年9月至2015年9月收治的98例瘢痕妊娠患者，全部患者均符合第8版《婦產科學》關于瘢痕妊娠的診斷標準：①臨床表現包括停經、尿妊娠試驗陽性、伴或不伴有少量陰道流血、腹部疼痛飽脹感、剖宮產病史等；②行超聲影像學檢查可見宮內無孕囊，但子宮峽壁可見不均勻團塊或孕囊，其周圍血流豐富；③行病理學診斷可見存在胎盤或絨毛滋養層細胞植入子宮瘢痕處[2-3]。按照治療方式不同分為對照組53例與觀察組45例。

對照組年齡24～40歲，平均年齡為(33.5±2.1)歲，距離上次剖宮產時間為1～5年，平均(2.6±0.3)年，停經天數為45～70天，平均停經天數為(58.6±4.3)天。其中，診斷為內生型(診斷標準為：胎盤呈表淺狀態植入子宮瘢痕部位，孕囊的生長方向朝向宮腔或子宮峽部)28例，診斷為外生型(診斷標準為：孕卵絨毛深部植入子宮瘢痕部分肌層，生長的方向朝向膀胱或腹腔)25例。

觀察組年齡25～42歲之間，平均年齡為(34.2±2.3)歲，距離上次剖宮產時間為2～6年，平均(2.3±0.5)年，停經天數為46～72天，平均停經天數為(59.3±4.4)天，內生型24例，外生型21例。兩組一般資料無明顯差異，具有可比性。

1.2治療方法

兩組患者均給予肌肉注射甲氨喋呤(國藥準字：H22022674)50mg，每隔1日注射2次，同時隔日注射6mg四氫葉酸(國藥準字：H32023302)，劑量為6～8mg，觀察兩組血hCG的含量，若hCG下降不明顯，則重復使用甲氨喋呤，但總劑量需在200mg以下，并加服米非司酮(國藥準字：H20010633)，每12h 1次，每次50mg[4]。觀察血hCG值若降低至200mIU/mL以下或呈現明顯下降趨勢時，可采用以下方法進行治療。

對照組：置入電切鏡后，仔細觀察患者宮腔的形態及瘢痕妊娠的位置，行宮腔鏡檢查后于子宮切口處可見暗紅色組織物附著并多呈現絨毛樣結構。常規擴宮后使用刮匙刮宮，注意動作輕柔[5]。其中存在活動性出血的患者給予電切環常規創面止血，待出血停止后再次置鏡觀察異常妊娠組織是否清除干凈。

觀察組：常規建立人工氣腹后，擺放頭低腳高位，于腹部穿刺后置入腹腔鏡對盆腔結構、宮頸切口進行觀察。給予腰硬聯合麻醉后行于擴宮前給予注射20mL垂體后葉素稀釋液，采用探針探查子宮的位置及深度，緩慢將宮口擴張7至12號后，對病灶位置給予電切。通過利用超聲對電切環及子宮漿膜層之間的距離進行測量，以確保將妊娠病灶完全切除，術中可同時給予靜脈滴注10～20IU的縮宮素(國藥準字：H90029495)后修復子宮切口及膀胱[6]。

1.3觀察指標

觀察與對比兩組術中出血量、手術時間、子宮恢復正常時間、住院時間、治療前后血hCG值、血hCG恢復正常的時間。通過B超檢查子宮大小及子宮內膜異常與否來判斷子宮是否恢復正常。于空腹安靜狀態下，采集靜脈血檢測血hCG，血hCG的正常范圍為：孕4～5周，hCG值為75～2 600mIU/mL，孕5～6周，hCG值為850～208 003mIU/mL。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組患者臨床指標對比

對照組與觀察組術中出血量、手術時間、住院時間相比均無明顯差異(P>0.05)。觀察組與對照組相比子宮恢復正常時間較短，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別例數(n)術中出血量(mL)手術時間(min)子宮恢復正常時間(d)住院時間(d)對照組531089.23±47.5646.54±15.4334.56±13.422.43±0.92觀察組451223.34±50.3443.29±16.5220.34±18.342.36±1.11t0.450.567.111.21P>0.05>0.05<0.05>0.05

2.2兩組患者治療前后治療結果對比

對照組與觀察組治療前血hCG比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組及觀察組治療后3天較治療前相比血hCG明顯降低，觀察組較對照組降低更加顯著(P<0.05)。觀察組較對照組相比血hCG恢復正常時間明顯縮短，具有顯著差異(P<0.05)，見表2。

組別 例數(n)治療前血hCG(mIU/mL)治療后3天血hCG(mIU/mL)血hCG恢復正常時間(天)對照組535467.45±3112.242534.34±1503.4526.45±9.83觀察組455920.45±2934.562104.23±1434.3414.56±3.56t0.5715.344.59P>0.05<0.05<0.05

3討論

3.1腔鏡治療瘢痕妊娠的臨床應用

瘢痕妊娠主要是指受精卵生長并發育在前次剖宮產瘢痕處，該異常妊娠組織周圍多圍繞著子宮肌層與瘢痕纖維組織。根據術前分析及診斷結果通常將瘢痕妊娠按照生長方式分為外生型與內生型兩類，無論是何種類型均會為患者的身心健康造成較大的威脅，而針對不同的病例類型，則需給予不同的治療方案[7]。現隨著醫療技術的不斷發展，相比于開腹手術，腔鏡手術在治療瘢痕妊娠上更具臨床優勢，不僅可使得血hCG顯著降低，同時能夠有效保留患者的生育功能，對外生型瘢痕妊娠進行宮腔鏡手術可以達到較好療效，對內生型則需聯合其他方法來避免細胞殘留以確保獲得更好的結果 。給予宮腔鏡治療瘢痕妊娠雖可獲得一定效果，但仍具有手術操作的盲目性，易對病灶周圍的組織血管造成不必要的損傷，甚至增加術后并發癥發生率[6]。經過大量的臨床研究發現，腹腔鏡聯合宮腔鏡在將剖宮產瘢痕妊娠異常組織完整切除并對切口給予良好修復后，可見血hCG的水平立即下降，可見其優勢在于將瘢痕組織完整去除，一方面有效避免了妊娠滋養層細胞的殘留，另一方面將微管道移除，顯著降低復發率。

3.2宮腹腔鏡聯合治療瘢痕妊娠的臨床效果

在本次研究中對照組給予宮腔鏡下清宮術治療，觀察組給予宮腹腔鏡聯合妊娠病灶切除配合子宮瘢痕修復術治療，結果顯示，對照組及觀察組治療后3天較治療前相比血hCG明顯降低，觀察組較對照組降低更加顯著(P<0.05)。觀察組較對照組血hCG恢復正常時間明顯縮短，具有統計學意義(P<0.05)。結果提示觀察組較對照組在術后促進子宮恢復及包塊吸收方面更具突出的優勢，可迅速降低血hCG值，促進血hCG恢復到正常值，其臨床效果更加安全有效， 這與張彗等人于2011年的研究結果基本一致[8]。

3.3宮腹腔鏡聯合治療瘢痕妊娠的臨床優勢

本研究發現，采用宮腔鏡聯合腹腔鏡治療瘢痕妊娠的優勢在于能夠將宮腹腔鏡內的影像清晰顯示在大屏幕上，并可了解妊娠物的組織形態及大小，明確其與剖宮產切口的相關性，同時可在術后觀察到是否完成徹底的清宮，避免了再次手術對宮腹腔正常結構與組織造成的影響，較適用于內生型瘢痕妊娠患者的病情診斷和治療 。而對于外生型瘢痕妊娠的患者，僅通過宮腔鏡無法了解患者病變狀況，此時則可通過宮腹腔鏡掌握患者的個體病情，對病變特點給予判斷，避免因麻木刮宮增加瘢痕裂開的風險，同時可在腹腔鏡直視條件下給予子宮切口清創縫合術，降低了不良反應的發生，安全性較高，術后瘢痕部分恢復效果較好 。

綜上所述，宮腹腔鏡聯合妊娠病灶切除配合子宮瘢痕修復術治療瘢痕妊娠相比于宮腔鏡下清宮術治療的效果更加顯著，可促進降低血hCG的水平。但由于本次試驗的樣本量較少，未能進行長期隨訪仍存在一定的缺陷，可進一步研究以獲得精確結論。

[1]王利英，潘麗翔.宮腔鏡與子宮動脈栓塞術聯合治療剖宮產切口瘢痕妊娠的可行性研究[J].中國基層醫藥，2015，22(2)：280-281.

[2]張秀麗，呂化.雙側子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的效果分析[J].中國計劃生育和婦產科，2015，7(5)：67-70.

[3] Ceci O，Cantatore C，Scioscia M，etal.Ultrasonographic and hysteroscopic outcomes of uterine scar healing after cesarean section: comparison of two types of single-layer suture[J].J Obstet Gynaecol Res，2012，38(11)：1302-1307.

[4] Cok T,Kalayci H,Ozdemir H,etal.Transvaginal ultrasound-guided local methotrexate administration as the first-line treatment for cesarean scar pregnancy:follow-up of 18 cases[J].J Obstet Gynaecol Res,2015,41(5):803-808.

[5]梁寶權,鄭艾,李春梅.203例剖宮產瘢痕妊娠的臨床分析[J].實用婦產科雜志,2011,27(5):391-393.

[6]張慧,楊繼,李秀萍.剖宮產瘢痕部位妊娠的診斷及治療分析[J].中國婦幼健康研究,2011,22(4):532-534.

[7] Chaoman K.The value of serial ultrasounds in the management of recurrent uterine scar repture[J].Br J Obstet Gynecol，2014,101(6)：549-550.

[8]張彗，楊繼，李秀萍.剖宮產瘢痕部分妊娠的診斷及治療分析[J].中國婦幼健康研究，2011，22(4)：234-235.

[專業責任編輯：安瑞芳]

Clinical research of hysteroscopy combined with laparoscopy in treatment of scar pregnancy

WANG Yu-qing, SHI Xiao-yan, LI Qiong

(MaternalandChildHealthCareofNeijiangCity,SichuanNeijiang641000,China)

Objective To analyze the clinical effect of hysteroscopy combined with laparoscopy in the treatment of scar pregnancy. Methods Totally 98 cases with scar pregnancy during September 2013 to September 2015 in Maternal and Child Health Care of Neijiang City were selected. According to the different treatment, they were divided into control group (n=53) and observational group (n=45). In the control group, the patients were treated with curettage under hysteroscopy. In the observational group, the patients were treated with pregnancy lesion resection under hysteroscopy combined with laparoscopy and uterine scar repair. The intraoperative blood loss, operation time, normal time of uterus recovery, hospitalization time, blood HCG value before and after treatment, blood HCG returned to normal time were compared between two groups. Results There were no significant differences in blood loss, operation time and hospitalization time between two groups (tvalue ranged 0.45 to 1.21,P>0.05). The time of uterine returning to normal of the observation group was shorter than that of the control group. The difference was statistically significant (t=7.11，P<0.05). The time of blood HCG returning to normal of the control group was longer than that of the observational group, and the difference was statistically significant (t=4.59，P<0.05). Conclusion The effect of pregnancy lesion resection under hysteroscopy combined with laparoscopy and uterine scar repair is more remarkable than curettage under hysteroscopy therapy in the treatment of scar pregnancy. In addition, it can improve the decline of blood HCG.

hysteroscopy; laparoscopy; scar pregnancy; complete curettage of uterine cavity

2016-05-05

汪鈺清(1976-)，女，副主任醫師，主要從事婦科腔鏡手術的治療工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.040

R714

A

1673-5293(2017)03-0343-03