笑氧混合氣體在老年患者舒適結腸鏡檢查中的臨床應用

牛桂軍　張啟芳　陳卓琳　李曉燕　馬玲玲　譚顯清　黃福全

[摘要]目的 評價笑氧混合氣體應用于老年結腸鏡診療的效果。方法 將老年行結腸鏡診療患者分為三組，笑氣組（A組）300例，丙泊酚組（B組）300例，常規結腸鏡檢查組（c組）300例。比較三組鎮痛效果和不良反應。結果 三組鎮痛效果比較差異有統計學意義（P<0.01）；進一步兩兩比較，A組、B組鎮痛效果優于c組（P<0.05），B組鎮痛效果優于A組（P<0.05）。三組患者的譫妄、低血壓、心動過緩、低氧血癥、清醒延遲>0.5 h、頭昏及乏力的發生率比較差異均有統計學意義（P<0.001），其中A組的低血壓、心動過緩、低氧血癥及清醒延遲率顯著低于B組（P<0.001）。結論 笑氣應用于老年結腸鏡檢查止痛效果較好，安全性高，特別適于合并心、肺基礎疾病的老年患者。

[關鍵詞]老年；結腸鏡檢查；舒適；一氧化二氮；丙泊酚

老年患者機體器官退化，特別是部分患者心、肺、腦等重要器官存在不同程度基礎病，而老年人腸道腫瘤、缺血性腸病和息肉等發病率明顯增高，結腸鏡是診治腸道疾病的最重要手段。然而.普通腸鏡存在不同程度的痛苦，很多患者因而心生畏懼。以丙泊酚為代表的各種無痛腸鏡技術常需與其他藥物聯合使用，需要靜脈麻醉和專業麻醉師實施，存在心血管和呼吸系統抑制、過敏等風險，部分患者對靜脈麻醉存在恐懼心理。特別是對老年患者使用靜脈全麻，麻醉師也有顧慮。研究表明，一氧化二氮（nitrous oxide N2O，又稱笑氣），是一種較理想、安全有效的吸人性鎮痛藥，其鎮痛作用強、麻醉作用弱，而且價格低廉，廣泛運用于牙科、人流等門診鎮痛小手術，也有運用在無痛腸鏡中效果良好的報道。但缺乏對年紀大，心肺風險高的患者舒適鎮痛腸鏡的研究。對老年患者這一特殊群體，探尋鎮痛確實、安全性高的鎮痛舒適結腸鏡診療方法有重要臨床意義。現將我院消化內鏡室近幾年應用笑氧混合氣體吸入，在老年結腸鏡舒適診療上的運用研究如下，以明確本方法的療效和安全性。

1.資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年8月至2016年8月在我院行結腸鏡檢查、年齡大于60歲患者共900例。900例均排除：①有笑氣鎮靜禁忌證者：昏迷狀態，精神病患者，中耳疾病，氣胸、肺囊腫性纖維化患者，或由于其他嚴重呼吸系統疾患所致的慢性虛弱無力者，明確腸梗阻者；②不愿做該項檢查者。均順利完成檢查，按患者意愿，分為笑氣組（A組）、丙泊酚組（B組）和常規結腸鏡檢查組（C組）。A組300例，男180例，女120例，年齡60-90歲，平均68歲；B組300例，男170例，女130例，年齡61-80歲，平均66歲；C組300例，男160，女140，年齡60～82歲，平均67歲。三組患者在年齡、性別分布以及健康狀況上差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉及檢查方法 所有患者術前均常規簽署知情同意書。A組患者檢查，先做必要的呼吸配合交代，全程心電監護。采用深圳安保公司A II5000C型笑氣氧氣混合吸人鎮痛裝置，可調節笑氣氧氣混合氣體濃度（笑氣濃度調節范圍0%-70%，氧氣濃度調節范圍30%-100%）：Olympus CF-H260型或Fuiiong CF-590電子腸鏡；Guoteng GT9003監護儀。給患者佩戴好專用面罩并指導患者通過面罩呼吸.吸人濃度為20%-30%的笑氣和氧氣混合氣體，密切觀察，逐步增加至30%-50%，達到鎮靜鎮痛效果。再完成全結腸鏡診療，待插入回腸末端或回盲部，或完成腸鏡下治療后停止笑氣吸入。B組患者先靜脈推注布托啡諾0.3-0.5 mg/kg，再靜脈緩慢推注丙泊酚1.5-2 mg/kg至患者睫毛反射消失，對呼喚無應答后開始插鏡檢查。根據患者反應和時間長短酌情追加丙泊酚10-30 mg/次。C組按照常規方法行結腸鏡檢查。三組患者均由同一團隊3名15年以上內鏡經驗的醫師行單人和/或雙人結腸鏡操作。記錄三組患者血壓、心率、脈搏、血氧飽和度變化和疼痛反應，以及不良反應、術后恢復時間。

1.3觀察指標 鎮痛效果：采用3級評定，即顯效：術中完全無痛，表情自然，很好完成檢查；有效：輕微疼痛，比較安靜，無情緒失控，較好配合檢查；無效：疼痛明顯，表情痛苦，躁動，或無法完成檢查。總有效率為顯效+有效之和。其他不良反應：譫妄、躁動、低血壓（收縮壓低于90 mhg）、心動過緩（心率低于60次/分）、低氧血癥、呼吸抑制（血氧濃度小于90%）、清醒延遲（>0.5 h）、頭昏、乏力。

1.4統計學方法 使用SPSS 20.0進行數據處理，計數資料采用x2檢驗.等級分組資料采用成組設計多個樣本比較的秩和檢驗（Kruskal-Wallis法），檢驗水準：a=0.05。

2.結果

2.1三組鎮痛效果比較 三組鎮痛效果比較差異有統計學意義（P<0.001）；進一步兩兩比較，A組、B組鎮痛效果優于C組（P<0.05），B組鎮痛效果優于A組（P<0.05）。見表1、表2。

2.2三組非疼痛的其他不良反應比較 三組患者的譫妄、低血壓、心動過緩、低氧血癥、清醒延遲>0.5h、頭昏及乏力的發生率比較差異均有統計學意義（P<0.001），其中A組的低血壓、心動過緩、低氧血癥及清醒延遲率顯著低于B組（P<0.01）。見表3。

3.討論

隨著人口老齡化加速，以及腸道腫瘤等器質性疾病高發的現實，腸鏡診療因其直視、高清、可活檢取病理確診，同時可以做鏡下治療，故是大腸疾病檢查無法取代的首選方法。對懷疑有腸道疾病或常規大腸體檢的老年人，腸鏡對消化道疾病的診治極其重要。

結腸鏡檢查過程中常因腸道充氣、結腸痙攣、腸腔走形彎曲過大等因素致患者產生疼痛，部分患者存在一定恐懼心理，不少將要做內鏡檢查的患者感到緊張。作為一種外源性刺激，可誘發機體產生應激反應，引起心率增快、血壓升高，甚至誘發心律失常、心絞痛及腦血管意外等。對于合并高血壓、冠心病、呼吸系統疾病、糖尿病的患者，尤其是老年患者，可能造成嚴重的意外事件。臨床常采用各種麻醉、鎮痛手段減輕結腸鏡檢查的痛苦。

以丙泊酚為代表的靜脈麻醉狀態下結腸鏡檢查已在臨床推廣應用。丙泊酚起效快，作用時間短，可控性強，廣泛應用于門診無痛診療。但這類靜脈全麻，對心、肺、腦功能退化的老年患者，特別是合并冠心病、高血壓、腦動脈硬化和糖尿病等基礎病、體質虛弱者，風險相應增加，易引起低氧血癥、血壓下降、心動過緩等鎮痛不良事件。且其鎮痛較弱，術中常出現無意識肢體運動而影響操作，加大劑量副作用也增加，存在循環和呼吸抑制的風險，多需托下頜，解除舌根后墜所致的呼吸道梗阻。此外，常需配合其他麻醉藥物.需要專業麻醉師負責麻醉及管理，技術和成本要求較高，費用增加，有時不被患者和麻醉師所選擇。同時靜脈麻醉后患者無法變更體位，對檢查技術要求更高。

笑氣可通過抑制神經遞質釋放和神經沖動傳導產生藥理作用，對患者呼吸道無刺激，且不與血紅蛋白結合，對機體器官功能無損害。其麻醉作用極弱，吸入濃度30%-70%為鎮靜、鎮痛作用，80%以上才有麻醉作用。作為常用的吸人性鎮痛藥，主要用于無痛人流和牙科門診手術，逐漸也有用于內鏡檢查，均有較好效果。笑氣鎮靜鎮痛作用強、麻醉作用弱，在體內不發生轉化，無蓄積，對心肺功能無明顯抑制，起效快、恢復快，副作用少。

笑氣鎮靜下進行結腸鏡檢查對患者的生命體征無明顯影響，但缺乏對老年患者笑氣下結腸鏡診療研究。本研究表明，A組、B組鎮痛效果優于C組，B組鎮痛效果優于A組。A組的低血壓、心動過緩、低氧血癥及清醒延遲率顯著低于B組。提示，笑氧混合氣體吸人與丙泊酚靜脈全麻相比，雖然部分患者鎮痛效果較低，但心肺不良事件發生率更低，術后恢復更快，比普通腸鏡在鎮痛和安全性方面更是優勢明顯。對少數考慮笑氣敏感，未達到較好鎮痛效果，不能耐受加大笑氣濃度，已經出現躁動、幻覺等不良反應患者，通過減少或停用笑氣吸入，加用咪達唑侖2.5-3.5 mg靜推，均能較好地完成腸鏡診療。

我們對老年行腸鏡診療患者，使用笑氣和氧氣混合氣體，濃度在30%-50%，能產生良好的鎮靜、鎮痛作用，檢查過程患者始終保持清醒狀態，能聽從醫生指令，配合呼吸和體位改變。檢查結束停止笑氣吸人后，鎮靜、鎮痛作用迅速消失，患者隨即恢復常態。我們的經驗是，患者對笑氣的敏感性和耐受性存在個體差異，吸入笑氣最佳濃度不盡相同，應根據患者的反應隨時了解鎮痛效果，觀察不良反應，及時調整吸人笑氣濃度，以確保鎮痛效果和安全性。

笑氣清醒鎮痛用于老年結腸鏡檢查安全有效。其優點：清醒鎮痛，有效鎮痛，意識清醒，可配合醫師檢查；劑量可調控，安全性高，操作簡單，不需專業麻醉師；面罩吸入，方便，不需靜脈穿刺；對心肺影響小，尤其適合老年，對內鏡檢查恐懼且不宜或不愿靜脈全麻，靜脈全麻風險高者；費用低；術后恢復快，與文獻報告一致。笑氣也有不足之處：鎮痛過度表現為：幻覺、躁動不安、頭痛，言語不清、張口困難、目光固定。需要及時停止或減少笑氣用量，吸人純氧。少數患者仍有輕度腹痛。對部分患者，就完全無痛的理想舒適性而言，尚不如丙泊酚全麻。注意事項：術前解釋，術中反復溝通交流，判斷笑氣鎮痛程度、效果和是否過度。以恐懼焦慮感減輕或消失，輕頭暈思睡，無腹痛或輕微痛為宜。

總之，笑氣氧氣混合氣體吸人下行老年結腸鏡檢查，盡管鎮痛效果較丙泊酚略弱，但總體清醒鎮痛效果較好，且對心肺功能無明顯抑制，安全性優于丙泊酚，特別適用于存在靜脈麻醉高風險的老年患者。其操作方法簡單、安全、有效，尤其適合臨床基層醫院推廣使用。