單純?nèi)榕c全麻復合硬膜外麻醉對老年單肺通氣血流動力學的影響

藍江　梁安偉

[摘要]目的 探討單純?nèi)砺樽砼c全麻復合硬膜外麻醉在老年單肺通氣中對血流動力學的影響。方法 選取2013年5月-2015年3月收治并行胸科手術(shù)的85例老年患者為研究對象，根據(jù)患者麻醉方式分為全麻組（34例）和全麻復合組（51例），比較兩組患者手術(shù)前、術(shù)中30 min及術(shù)畢的收縮壓、舒張壓、心率變化及拔管時間和清醒時間。結(jié)果術(shù)前兩組患者收縮壓、舒張壓及心率水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)中30 min、術(shù)畢全麻復合組患者收縮壓、舒張壓及心率水平均低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。全麻復合組拔管時間及清醒時間均短于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。結(jié)論 全麻復合硬膜外麻醉在老年單肺通氣中應用較單純?nèi)楦苡行ЬS持患者血流動力學穩(wěn)定，縮短患者拔管時間和清醒時間。

[關鍵詞]全麻；硬膜外麻醉；老年；血流動力學

常規(guī)胸科手術(shù)中為防止患側(cè)肺對健側(cè)肺造成污染，維持術(shù)中手術(shù)視野清晰，通常采用單肺通氣麻醉將兩肺隔離。單肺通氣麻醉為臨床麻醉中特殊麻醉方式，由于老年患者機體抵抗力差、耐受力低，單肺通氣麻醉可增加肺萎縮等嚴重并發(fā)癥，影響患者血流動力學穩(wěn)定，從而增加麻醉及手術(shù)風險。為探究全麻及全麻復合硬膜外麻醉在老年單肺通氣中對血流動力學的影響差異，筆者進行本次研究，具體報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 選取2013年5月-2015年3月我院及河池市第一人民醫(yī)院收治并行胸科手術(shù)的老年患者85例為研究對象，根據(jù)患者麻醉方式分為全麻組（34例）和全麻復合組（51例）。全麻組患者男20例，女14例；年齡62-79歲，平均（68.3±3.6）歲；手術(shù)類型：血氣胸開胸手術(shù)3例，肺大泡切除術(shù)5例，食管癌根治術(shù)12例，肺葉切除術(shù)14例；ASA分級：I級21例，Ⅱ級13例；體重46-77 kg，平均（61.7±4.2）kg。全麻復合組中男32例，女19例；年齡61-78歲，平均（68.2±3.7）歲；手術(shù)類型：血氣胸開胸手術(shù)5例，肺大泡切除術(shù)7例，食管癌根治術(shù)19例，肺葉切除術(shù)20例；ASA分級：I級35例，Ⅱ級16例；體重45-78 kg，平均（61.8±4.6）kg。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），分組有可比性。兩組患者及家屬均在醫(yī)師告知情況下自愿進行手術(shù)和研究，并簽署知情同意書。

1.2入組標準 （1）所有患者疾病診斷明確，均有麻醉和手術(shù)指征，無絕對禁忌證。（2）排除合并有貧血、肝腎功能異常、心功能不全患者。

1.3方法 術(shù)前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥鈉。進人手術(shù)室后行心電監(jiān)測，建立靜脈通道。全麻復合組選擇胸5-6椎間隙或胸6-7椎間隙穿刺置管后注入1%利多卡因3 ml作為試驗量，后追加0.375%鹽酸羅哌卡因5 ml，出現(xiàn)麻醉平面后進行全麻誘導，置管同全麻組。麻醉誘導給予舒芬太尼0.4-0.8ug/kg、依托咪酯0.2-0.3mg/kg、阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射，誘導成功后插入雙腔氣管導管，麻醉維持給予瑞芬太尼、丙泊酚靜脈泵人，阿曲庫銨間斷靜脈注射.持續(xù)吸人1%-3%七氟烷。全麻復合組每隔50 min經(jīng)硬膜外導管注人0.375%羅哌卡因3 ml直到手術(shù)結(jié)束。統(tǒng)計兩組患者術(shù)前、術(shù)中30 min及術(shù)畢的收縮壓、舒張壓、心率水平及拔管時間和清醒時間。

1.4統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包分析，收縮壓、舒張壓、心率水平及拔管時問和清醒時間采用（x±s）表示，并用t檢驗，檢驗標準：a=0.05，雙側(cè)檢驗。

2.結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)畢收縮壓水平比較 術(shù)前兩組患者收縮壓水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)中30 min、術(shù)畢全麻復合組收縮壓水平均低于全麻組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)畢舒張壓水平比較 術(shù)前兩組患者舒張壓水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)中30 min、術(shù)畢全麻復合組舒張壓水平均低于全麻組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表2。

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)畢心率水平比較 術(shù)前兩組患者心率水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)中30 min、術(shù)畢全麻復合組心率平均低于全麻組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表3。

2.4兩組患者拔管時間和清醒時間比較 全麻復合組拔管時間及清醒時間均短于全麻組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表4。

3.討論

胸科手術(shù)對患者造成創(chuàng)傷較大，單肺通氣中增加手術(shù)和麻醉難度，對氧氣需求量增加，手術(shù)過程中易形成氧債。研究表明，正常人正常呼吸時QS/QT為2%-5%，全身麻醉可增加至10%，單肺通氣時增加更為顯著，可達40%-50%。老年患者肺功能較差，同時機體各個器官、組織功能退化，對麻醉和手術(shù)耐受力較差，再行胸科手術(shù)單肺通氣時加之麻醉和側(cè)臥位等因素，明顯增加氣道壓力，導致肺部血流淤積等，對患者血流動力學穩(wěn)定的影響較為明顯。另有研究指出，老年患者血管硬化，且合并有不同程度心血管疾病，全麻手術(shù)易形成氧氣供需失衡，影響正常通氣功能和血流動力學穩(wěn)定。硬膜外阻滯麻醉可抑制患者手術(shù)部位神經(jīng)元興奮，不僅能有效阻斷疼痛傳遞，還能抑制手術(shù)創(chuàng)傷對患者造成應激反應，降低機體氧氣消耗量，對血流動力學穩(wěn)定維持有重要幫助。

本研究根據(jù)患者麻醉方式分為單純?nèi)砺樽斫M和全身麻醉復合硬膜外麻醉組，術(shù)前兩組患者收縮壓、舒張壓及心率水平比較差異不大，而術(shù)中30min、術(shù)畢全麻復合組患者收縮壓、舒張壓及心率水平均明顯低于全麻組。全麻復合組拔管時間及清醒時間也明顯短于全麻組。通過胸椎間隙穿刺給予鹽酸羅哌卡因行硬膜外麻醉，能增強鎮(zhèn)痛效果，降低手術(shù)對患者的應激反應，降低組織、心肌耗氧量，配合全身麻醉可增強麻醉效果，減少全麻藥物使用量，對術(shù)中及術(shù)后血流動力學穩(wěn)定有較好的維持作用，并能縮短患者麻醉后拔管時間和蘇醒時間，提高麻醉安全性。研究指出，鎮(zhèn)痛、應激反應及麻醉用藥量均為影響全麻手術(shù)患者血流動力學穩(wěn)定的相關因素，而血流動力學穩(wěn)定關系患者麻醉和手術(shù)安全性.促進患者術(shù)后康復。全麻復合硬膜外麻醉能有效降低交感神經(jīng)興奮性，阻斷外周組織傷害性刺激穿人，減少交感神經(jīng)末梢分泌去甲腎上腺素，抑制動靜脈擴張，減小血管阻力，使血壓在一定范圍內(nèi)下降，更能有效維持血流動力學穩(wěn)定。

綜上所述，全身麻醉復合硬膜外阻滯相比單純?nèi)砺樽碓诶夏陠畏瓮庵懈苡行г黾踊颊哝?zhèn)痛效果，降低應激反應，發(fā)揮互補優(yōu)勢，減輕對正常生理功能干擾，提高麻醉效果。