外傷致遲發性脾破裂的臨床法醫鑒定

周軍　胡艷玲

摘 要 目的：探究外傷致遲發性脾破裂的臨床法醫鑒定情況。方法：選擇2014年5月-2016年5月至我院就診的外傷致遲發性脾破裂患者25例作為本次的研究對象，對所有患者進行法醫鑒定，對鑒定結果進行分析探討。結果：法醫鑒定后，25例患者中Ⅰ級損傷4例，Ⅱ級損傷6例，Ⅲ級損傷10例，Ⅳ級損傷5例；治療完成后，23例患者治愈出院，另外2例患者由于出現多發性臟器功能衰竭導致死亡，死亡率為8.00%；23例治愈出院的患者中，14例重傷二級，2例輕傷一級，3例輕傷二級，4例不評定損傷程度，15例Ⅷ（八）級傷殘（其中4例評定參與度），2例Ⅸ（九）級傷殘，3例Ⅹ（十）級傷殘，3例不構成傷殘。結論：對外傷致遲發性脾破裂患者進行法醫鑒定的難度較大，鑒定的基本思路：有明確的左腹部或左季肋部外傷史；傷后有遲發性脾破裂的臨床及影像學表現；排除脾臟疾病；排除再次受傷的可能；臨床治療方案合理性判斷。

關鍵詞 法醫鑒定 外傷 遲發性脾破裂

作者簡介：周軍，京山開平法醫司法鑒定所主檢法醫師；胡艷玲，荊門市京山縣人民醫院副主任醫師。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.04.405

對于外傷性脾破裂患者來說，在受傷后的很短時間內將出現脾破裂典型的臨床癥狀，但是也有部分患者在受傷后的幾天甚至幾周后才出現脾破裂典型癥狀稱為遲發性脾破裂。由于遲發性脾破裂在傷后有一定時間的隱匿期，在臨床法醫鑒定實踐中外傷與脾破裂之間的因果關系認定存在較大的難度和紛爭。為此，本次研究回顧性分析了我院收治的25例外傷致遲發性脾破裂患者的臨床資料，并進行臨床法醫鑒定，現將相關資料報道如下。

一、遲發性脾破裂患者的資料與方法

（一）遲發性脾破裂患者的臨床資料

選擇2014年5月-2016年5月至我院就診的外傷致遲發性脾破裂患者25例作為本次的研究對象，醫護人員同所有患者家屬詳細講解了本次實驗的目的、方法、意義等，獲得所有患者的知情同意納入本次實驗。

25例患者中男性15例，女性10例；18-35歲9例，36歲以上16例，年齡最小的20歲，最大的68歲，中位數年齡為（45.23€？.68）歲；致病原因：18例由于拳擊傷與鈍性物體（挫傷）打擊引發，3例由于高空墜落引發，4例為其它原因；脾破裂典型癥狀出現時間：12例在受傷后2天-1周內出現，8例在受傷后第2周-第3周出現，5例在受傷后第3周后出現；傷后影像學檢查脾臟無陽性發現的12例，有陽性發現的13例；傷后行全脾切除手術的17例，部分脾切除的2例，行縫合修補術的1例，行壓迫或采取明膠海綿止血的2例，保守治療的3例。

（二）臨床法醫鑒定方法

按照第6屆全國脾臟外科學術研討會“脾臟損傷程度分級”標準，對遲發性脾破裂患者的損傷程度進行分級，Ⅰ級：脾被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度≤5.0cm、深度≤1cm；Ⅱ級：脾臟損傷總長度>5㎝、深度>1㎝，但脾門未累及，或脾段血管受損；Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂或脾蒂、脾動靜脈主干受損 。

法醫依照《人體損傷程度鑒定標準》結合患者實際病情對患者進行損傷程度鑒定。其中重傷二級表示脾臟發生真性破裂，出現較為嚴重的中央性破裂或者其他部位的脾破裂情況，具有手術適應癥（一是出現失血性休克的臨床表現；二是粉碎性脾破裂、脾門附近脾破裂、脾門血管損傷，出血不能自止；三是脾包膜下破裂伴有活動性出血、脾實質內血腫直徑超過5cm伴有活動性出血、血腫持續擴大；四是累及脾段或脾門血管造成25%以上脾組織無血供 ），若不及時進行手術治療將威脅到患者的生命安全；輕傷一級表示脾包膜破裂的范圍較小，予壓迫或采取明膠海綿等止血，無需進行前述手術，或脾實質內血腫直徑大于2cm；輕傷二級表示患者脾實質內血腫的直徑小于2cm或者脾包膜下出血積聚形成小血腫，采取保守治療方案臨床癥狀可逐漸減輕。

法醫依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-20 02）標準結合患者實際病情對患者進行傷殘等級鑒定。其中Ⅷ（八）級為脾切除，Ⅸ（九）級為脾部分切除，Ⅹ（十）級為脾破裂修補。

二、結果

依據患者實際病情與臨床法醫鑒定結果可知，25例患者中脾臟Ⅰ級損傷4例，Ⅱ級損傷6例，Ⅲ級損傷10例，Ⅳ級損傷5例；治療完成后，23例患者治愈出院，另外2例患者由于出現多發性臟器功能衰竭導致死亡，死亡率為8.00%；23例治愈出院的患者中，14例重傷二級，2例輕傷一級，3例輕傷二級，4例不評定損傷程度、只說明因果關系，15例Ⅷ（八）級傷殘（其中4例評定參與度），2例Ⅸ（九）級傷殘，3例Ⅹ（十）級傷殘，3例不構成傷殘。

三、討論

人體腹部體表面積大，腹壁由軟組織構成，無骨性結構保護，受到外力作用易引起腹腔內臟器損傷，而腹腔內脾臟的解剖結構較為特殊，屬實質性器官，靠韌帶支持固定，血供十分豐富，盡管被膜將脾臟進行包裹，但是其實質組織質地軟而脆，使得該器官成為人體腹部外傷中最容易受傷的一類臟器，腹腔臟器損傷情況中，發生脾臟損傷的概率已經達到40%以上。因此，在法醫實踐中外傷性脾破裂的案例較多，傷者中15%會有相應遲發性表現 。但由于早期癥狀輕微、脾破裂典型癥狀出現時間與外傷發生時間有時間間隔，法醫鑒定不易被加害人所接受。另外有些脾臟疾病并存的脾臟破裂需要對傷病關系進行判別。所以對遲發性脾破裂患者進行法醫鑒定時應區分是否是由于本次外傷所致及因果關系判定是鑒定的關鍵。

按照病理解剖，脾破裂可分為3型：中央型破裂是指脾破裂處在脾臟實質的深處、中央部分，周圍實質和被膜完整，如破裂范圍小、出血不多可無癥狀，如范圍大、出血多可將破裂周圍的脾實質撐開，被膜下形成血腫而將被膜裂開，形成真性破裂；被膜下破裂是指破裂處在脾臟周邊部分，被膜未破裂，血液積聚于被膜下形成血腫，暫時無腹腔內出血的臨床表現，如破裂小可使血腫機化自行痊愈，出血多張力逐漸變大，可導致真性破裂；真性破裂是指破裂累及被膜及被膜下脾臟實質，二者同時破裂出血，輕者線條狀破裂，出血較慢，重者粉碎性破裂出血，可立即發生失血性休克。

遲發性脾破裂指腹部損傷48小時以后發生的脾破裂傷，實質上在受傷當時已發生脾臟的中央型或包膜下破裂即假性破裂，由于出血尚局限在脾臟包膜下，故早期尚無內出血的臨床表現，待出血逐步增多至張力過大時最終引起被膜破裂即真性破裂，從而出現相應的臨床表現，文獻指出遲發性脾破裂為繼發性脾破裂，由中央型或被膜下破裂發展而來 ，遲發性脾破裂的潛伏期一般在2天至60天不等，以2周左右最多。

對外傷致遲發性脾破裂患者進行臨床法醫損傷程度鑒定應重點從以下幾方面進行：一是患者具有較為明確的外傷史，一方面需要辦案機關及時對患者受傷過程采集相關證據，另一方面考慮到人體腹部較為柔軟，許多患者在左腹部與相鄰的區域伴有外傷表現如皮膚挫傷、肋骨骨折等，臨床醫生或法醫應及時全面仔細檢查并記錄。二是受傷后患者將出現相應逐步演變的臨床癥狀。對于遲發性脾破裂患者來說，病變初期被膜相對處于完整狀態，該階段可以使得出血癥狀得到有效的控制，一般只在病變初期表現為左上腹部隱痛，生命體征平穩。當發生真性破裂時，由于血液對腹膜的刺激而有腹痛、腹脹，開始起在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最為明顯，同時有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，有時因血液刺激左側膈肌而有左肩牽涉痛。實驗室檢查發現紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積進行性降低，腹腔穿刺抽出血性液。搶救不及時會出現失血性休克表現。三是早期通過進行B超、CT等檢查，對患者受損程度進行判斷，將相關因素排除，可獲得較為明確的診斷結果，診斷靈敏度較高。遲發性脾破裂早期典型CT表現為：脾實質內出血灶可呈圓形或卵圓形均勻高密度區，脾包膜下血腫呈月牙形高密度區，撕裂傷在脾實質內呈低密度帶。隨著時間的推移血腫無論出現在實質區還是包膜下區，其CT均呈低或略低密度改變，與新鮮出血呈高密度改變不同 。發生真性破裂后CT表現為：脾臟密度不均、多發不規則低密度影，腹腔大量積血。四是病理檢查結果十分重要，是對患者病情進行最終診斷的重要依據。首先病理檢查可以發現是否存在脾臟腫大、質地變脆等更易發生破裂的脾臟自身病理改變與疾病；同時可對出血區炎性肉芽組織的增生、纖維化及含鐵血黃素的沉積進行詳細地觀察分析，從病理組織學改變推斷損傷的時間 ，判斷外傷與脾破裂之間時間的關聯性。五是通過辦案機關的調查及臨床病史、法醫學檢查（如左季肋部皮下出血及肋骨骨折時間的推斷）等排除遭受外傷后再次受傷的可能。六是臨床采取的治療方案的合理性判定。Ⅰ級脾損傷可采用非手術或粘合止血修補術；Ⅱ級脾損傷多數病例可采用粘合止血修補術，部分需行脾臟部分切除術；Ⅲ級脾損傷常采用脾臟部分切除術或全脾切除術；Ⅳ級脾損傷應果斷行全脾切除術 。

外傷致遲發性脾破裂的臨床法醫損傷程度鑒定要注意進行因果關系判斷。確證的腹部鈍性外力作用史，傷后即出現腹痛等癥狀，早期B超或CT有或無陽性發現、晚期脾破裂表現，病理檢查確認遲發性脾破裂且存在與受傷時間相符的病理形態學改變，并排除疾病所致病理學改變，查證外傷后至脾破裂前這個過程未再遭受其他左季肋部外力作用，則可以認定脾破裂傷與外力之間存在直接因果關系。若外力作用較輕，病理證實存在疾病致脾臟腫大、質地變脆等病理改變，則判定外傷與脾破裂存在間接因果關系，不評定損傷程度，只說明因果關系。若無明確外傷史，脾臟自身存在較嚴重疾病，如瘧疾、白血病、慢性增生性脾炎、脾囊腫、脾血管瘤等，可導致脾臟充血腫大、被膜薄弱、周圍粘連，在咳嗽、翻身等作用下引起的脾臟破裂，則判定外傷與脾破裂無因果關系。

外傷致遲發性脾破裂的臨床法醫傷殘程度鑒定除了同上述損傷程度鑒定外還要進行參與度判定。外傷與遲發性脾破裂系直接因果關系，外傷參與度100%；外傷與遲發性脾破裂系間接因果關系，外傷參與度25%；外傷與遲發性脾破裂無因果關系，外傷參與度為0。

本次研究將25例外傷致遲發性脾破裂患者納入本次實驗，并對其基本資料進行了回顧性的分析， 25例患者中Ⅰ級損傷4例，Ⅱ級損傷6例，Ⅲ級損傷10例，Ⅳ級損傷5例；治療完成后，23例患者治愈出院，另外2例患者由于出現多發性臟器功能衰竭導致死亡，死亡率為8.00%；對23例治愈出院的患者進行臨床法醫鑒定，14例重傷二級，2例輕傷一級，3例輕傷二級，4例外傷與脾破裂存在間接因果關系、不評定損傷程度、只說明因果關系，15例Ⅷ（八）級傷殘（其中4例評定參與度），2例Ⅸ（九）級傷殘，3例Ⅹ（十）級傷殘，3例不構成傷殘。

綜上情況可知，外傷致遲發性脾破裂患者進行臨床法醫鑒定的難度較大，主要問題是外傷與脾破裂發生時間有間隔，能否確認遲發性脾破裂為此次外傷所致。總結外傷性遲發性脾破裂患者進行臨床法醫鑒定的基本思路包括以下幾方面：有明確的左腹部或左季肋部外傷史；傷后有遲發性脾破裂的臨床及影像學表現；排除脾臟疾病；排除再次受傷的可能；臨床治療方案合理性判斷。

注釋：

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