眼的屈光參差及配鏡

王瑞華

【摘 要】屈光參差是指兩眼的屈光度不同，屈光參差的發(fā)病率呈現(xiàn)隨年齡逐漸上升的趨勢。患者產(chǎn)生屈光參差時，若矯治不及時、配鏡不合適等均可導(dǎo)致不同程度的并發(fā)癥，因此屈光參差的正確矯正應(yīng)予重視，框架眼鏡、角膜接觸鏡仍是屈光參差的常規(guī)矯正方法，對成人屈光參差及兒童、青少年難治性和眼鏡不能耐受的屈光參差性弱視可試行準(zhǔn)分子激光手術(shù)治療，但兒童、青少年的手術(shù)時機(jī)和治療程度還有待進(jìn)一步探討。

【關(guān)鍵詞】屈光參差；矯治；并發(fā)癥

屈光參差是指兩眼的屈光度不對稱，不論是屈光性質(zhì)不同還是屈光度數(shù)不等都稱為屈光參差。屈光參差可表現(xiàn)為多種類型：可以是一眼正視，另一眼為遠(yuǎn)視、近視或散光；或者兩眼都有屈光不正，但兩眼的度數(shù)或種類有所不同。

輕度屈光參差可無任何癥狀。屈光參差超過一定程度，雙眼單視功能被破壞，在視覺發(fā)育尚未成熟的階段，為避免模糊物像的干擾，會不自主地對其采取抑制作用，患兒不是雙眼單視，而是單眼單視，即只用視力較好的眼視物，另一眼則廢棄不用。時間久了，繼而產(chǎn)生弱視、斜視等。

一般情況下，屈光度大的眼發(fā)生弱視的比率要大。大量資料表明，遠(yuǎn)視性屈光參差弱視發(fā)生率較高。在兒童屈光參差性弱視中，大部分為遠(yuǎn)視性屈光參差。弱視的程度與屈光參差發(fā)生的年齡有關(guān)，年齡越小，弱視程度可能越嚴(yán)重。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，近視性屈光參差發(fā)生弱視的可能性較小，因為近視眼的近視力多正常，同時，近視性屈光參差的發(fā)生較晚，很少發(fā)生在視功能發(fā)育敏感期，即使近視性屈光參差引起弱視，程度也往往較輕. 弱視眼不一定伴有斜視，但如果該眼視功能長時間被抑制而廢棄不用，則容易出現(xiàn)斜視。弱視眼不一定伴有斜視，但如果該眼視功能長時間被抑制而廢棄不用，則容易出現(xiàn)斜視。

例如：患者楊某，女，15歲，高中學(xué)生。主因原鏡已不能滿足學(xué)習(xí)需要，故來院配鏡。測其原鏡屈光度為 OD：-0.75DS，OS：-5.50DS。戴鏡半小時后，未述不適，無復(fù)視及不等視現(xiàn)象。同視機(jī)測試融像及立體視正常。按該屈光度配鏡。戴鏡一年后復(fù)查，原屈光度無變化，雙側(cè)矯正視力仍保持在1.0。

詢其戴鏡史：述自小學(xué)4年級開始戴鏡，第一副眼鏡僅左眼為近視，屈光度已記不清。初中二年級時右眼開始近視，兩側(cè)度數(shù)逐漸加重，左眼增加更快。

討論：從理論上講，雙眼屈光參差每差0.25D，視網(wǎng)膜的像差為0.5%。人的視網(wǎng)膜像差的最大耐受量為 5.0%，即屈光度相差為 2.5D ～ 3.0D。但此例相差為6.0D而能耐受，且能形成雙眼單視、融像及立體視，實屬罕見。

究其原因可能與早期戴鏡有關(guān)，因早期戴鏡使兩眼視力一直保持平衡，保存了屈光不正度數(shù)較高一側(cè)的視力，保持了雙眼的融像及立體視覺。同時由于這些視功能的保持，使得視覺中樞也在較高級的視功能方面得到了調(diào)整與保存，這要用視覺心理學(xué)進(jìn)行解釋。

因此，發(fā)生了近視就應(yīng)早期配鏡，尤其是單眼近視及屈光參差相差較大者。掌握的標(biāo)準(zhǔn)是裸視低于0.6 者，因為這樣做既可保持患眼的視力，又可保持雙眼的融像及立體視等高級視功能，還可在某種程度上消除視疲勞，減緩近視發(fā)展的速度。當(dāng)然要教會患者對眼鏡的正確使用方法。

另外，屈光參差，尤其單眼屈光不正者，在配鏡時，對度數(shù)較高一側(cè)，在其能耐受的情況下，盡量配足，使其與對側(cè)視力一致或接近。人的個體差異不同，而莫拘泥于理論而放棄實踐。只有在患者不能耐受或屈光不正較高側(cè)發(fā)生了弱視而又治療無望時才可放棄努力，而以配適為準(zhǔn)。

對于屈光不正較高側(cè)有較好的視力，但戴普通眼鏡又不能耐受者，最好勸其配戴角膜接觸鏡，以保存較好視力及高級視功能。

兩眼屈光度相差小于2.00D時，稱為輕度屈光參差，此時如果兩眼屈光性質(zhì)相同，則可按實測屈光不正進(jìn)行矯正。如果兩眼屈光性質(zhì)不同，不能按實測屈光不正矯正，而應(yīng)按患者戴上眼鏡后無不舒適感覺為前提進(jìn)行全矯。

對于高度屈光參差患者，不管兩眼屈光性質(zhì)否相同，在不產(chǎn)生復(fù)視前提下，應(yīng)保證較好眼最佳視力基礎(chǔ)上，對視力較差的眼進(jìn)行低矯。一般在較好眼的屈光度基礎(chǔ)上加上3.00D作為較差眼的屈光度，如：一眼為+1.50D，另一眼為-2.75D，則差眼屈光度應(yīng)取+1.50+ （-2.75）=1.25D，則一眼應(yīng)給+1.50D，另一眼應(yīng)給-2.75D，然后試鏡，待無復(fù)視和不適感時就可開處方。

如果屈光參差中還有散光存在時，其屈光參差數(shù)值可按球柱等值規(guī)則進(jìn)行折算，例如：兩眼分別為+2.00DS和+2.50DS+3.00DC*180°，則兩眼屈光參差應(yīng)為 （+2.50DS+3.00DS/2）-2.00DS=+2.00DS。如果患者無不適之感，就可以開處方配鏡。如果患者為先天性高度屈光參差，這一般一只眼矯正視力良好，而另一只眼一般為斜視或弱視。對于高度屈光參差若單眼矯正視力良或相近者，勸患者最好配角膜接觸鏡為好。

有的人雖然兩個眼屈光參差很大，但兩眼可以不同視，看遠(yuǎn)用一只眼，看近又用另一眼，對這種人兩眼可以分別充分矯正，不必考慮屈光參差大小。

兩眼存在輕微的屈光參差是極為普遍的現(xiàn)象，不過兩眼屈光參差低于1.5D為生理現(xiàn)象，一般可完全靠配鏡解決。當(dāng)屈光參差超過2.5D以上為高度屈光參差。由于視網(wǎng)膜上物像大小相差懸殊，發(fā)生融合困難，難以形成立體視覺。而且常規(guī)配鏡矯正兩眼超過2.5D時，患者常有頭暈、眼脹、視地面不平，嚴(yán)重者伴有惡心等，以致無法接受，所以以往配鏡矯正屈光參差時多采用照顧低度數(shù)或視敏度高的一眼，而度數(shù)高的或視敏度差的一眼不全矯正。這樣高度屈光參差的人，如果長期配戴一眼不全矯正的眼鏡，不但不能獲得最佳視力，而且易患視疲勞等綜合癥，重者易產(chǎn)生交替視力，或單眼視力。交替視力是兩眼自行交替使用其中一只眼，如兩眼是近視，看近時用度數(shù)高，看遠(yuǎn)時用度數(shù)低的。單眼視力是兩眼中僅依賴視敏度高的一眼行使功能，另一眼逐漸廢用并產(chǎn)生弱視，且易呈外斜。

由于兩眼的調(diào)節(jié)作用是相等的，出現(xiàn)屈光參差致使兩眼成像不能同樣清晰，難以維持兩眼單視。加之配戴框架眼鏡其度數(shù)高時，有三棱鏡作用：視物會發(fā)生移位、偏位、偏斜，視物更加困難。為改變這些情況，可以建議患者配戴角膜接觸鏡，不僅能改善因成像大小不一造成的融像困難，還減輕眼鏡的重量和戴鏡人的負(fù)擔(dān)，達(dá)到了屈光參差全部矯正，維護(hù)患者應(yīng)有視力的效果，從而提高其工作、生活、學(xué)習(xí)能力，為他們展現(xiàn)最真實的世界，同時也抹去他們生理和心理上的缺憾。

配鏡工作中，應(yīng)遵循下列原則：

12歲以下兒童，應(yīng)盡早矯正其全部屈光不正，鞏固其雙眼視力，防止斜視和弱視的出現(xiàn)和發(fā)展；成人有雙眼單視的可全部矯正；有交替視力并伴有視疲勞的青年人可予以全部矯正，若為老年人，無視力疲勞可不予全部矯正；應(yīng)同時進(jìn)行，周密的眼肌平衡檢查，凡有隱斜后肌力不平衡者均應(yīng)酌情給予治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]甘曉玲.弱視的定義、分類及療效評價標(biāo)準(zhǔn)[J].中國斜視與小兒眼科雜志，1996，4.

[2]李鳳鳴.眼科全書（下冊）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.

[3]李清華.兒童弱視訓(xùn)練失敗的原因分析及對策[J].國際眼科雜志，2008，8.