以信息不對稱為視角論健康保險風險管理的路徑

江樂盛　金志英　王業鴻

摘要：健康風險的復雜性、多變性和頻發性，容易造成人身損害和經濟損失。健康保險作為化解健康風險的有效手段，其本身面l晦信息不對稱帶來的逆向選擇和道德風險。而加強保險公司內部的風險管理水平、注重參保客戶的健康管理、建立與醫療機構的合作機制等舉措，將有效控制健康保險的高風險、高賠付率，實現健康保險穩健經營的目標。

關鍵詞：信息不對稱；健康保險；風險因素；風險管理

中圖分類號：DF8

文獻識別碼：A

文章編號：1001-828X（2016）036-000042-02

人類對健康的不斷追求，體現自身對生命質量和價值的關注。為保障并增進世界所有人民的健康，1978年國際初級衛生保健大會訂立的《阿拉木圖宣言》倡導：“健康是基本人權，達到盡可能高的健康水平，是世界范圍的一項最重要的社會性目標。”健康風險的復雜性、多變性和頻發性，容易引起個人或群體的人身健康損害，導致勞動能力的下降和難以預測的醫療費用的發生。為轉移和化解健康風險，健康保險應時而生。但健康保險自身特征決定了逆向選擇和道德風險將伴隨其經營的全過程。如何對健康保險進行科學有效的風險管理，促進健康保險持續穩健經營，無疑是擺在健康保險學界和業界的一道難題。

一、信息不對稱理論與健康保險

1.信息不對稱理論。信息不對稱，簡而言之，就是由于相關信息在交易雙方的不對稱分布從而影響其市場交易行為和市場運行效率，導致市場失靈和效率損失。信息不對稱理論增進了人們對市場行為與市場參加者的經濟關系等一系列問題的理解，對于社會經濟的進一步發展產生了十分重要的推動作用。2001年度諾貝爾經濟學獎授予了斯蒂格利茨、阿克爾洛夫、斯彭斯等三位美國經濟學家，以表彰他們在“使用不對稱信息進行市場分析”領域所作出的杰出貢獻。其中，斯蒂格利茨對保險市場、信貸市場的道德風險問題進行了分析，并提出缺乏信息的交易方獲取更多信息的方式。

2.健康保險。十八屆三中全會提出“健康中國”，醫療衛生體系的發展理念從“以疾病治療為中心”向“以健康促進為中心”轉變。對社會群體而言，健康風險無時不有、無處不在。作為醫療保障體系的重要組成部分，健康保險的多重保障功能不可小覷。《健康保險管理辦法》規定：“健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。引。”與社會醫療保險相比，健康保險的覆蓋面廣、保障程度高。同時，健康保險的專業化服務、個性化設計、多樣化產品，更容易貼近客戶個體的保障需求。達到轉移和化解健康風險，減輕患病個人及家庭的經濟負擔，在一定程度上緩解“因病致貧、因病返貧”問題。

二、健康保險的信息不對稱

1.健康保險的風險來源。首先，健康風險本身的復雜多變是健康保險風險的基礎來源。現代社會，與人類行為和生活方式密切相關的疾病，如高血壓病、冠心病、糖尿病、肥胖癥、結腸癌、AIDS等疾病迅速上升，嚴重威脅著人們的身體健康。其次，健康風險發生的頻率高且損失難以估量。頻發的自然災難、惡化的生存環境和難以預測的疾病發生，都可能造成機體結構破壞、功能障礙，導致健康保險賠付率上升。再次，健康風險具有廣泛的社會蔓延性。與慢性病對健康的威脅不斷增加相比，傳染病的威脅有所下降。但傳染病譜的不斷變化，常常引起蔓延流行，導致廣泛的人身損害和社會危害。此外，保險經營過程中的投保人的不誠信行為、保險公司風險管理技術缺乏、醫療機構的誘導消費，以及人口的老齡化、平均壽命的延長和醫療技術的提高等多重因素，無形之中促使健康保險的經營風險不斷增加。

2.健康保險的信息不對稱。根據信息不對稱理論，有關交易的信息在交易雙方之間分布不對稱，即一方比另一方占有更多的信息。這種信息不對稱狀況容易在交易過程中引發逆向選擇和道德風險。就健康保險而言，逆向選擇是指健康保險合同訂立之前，處于信息優勢的一方傾向于作出使自己利益最大化的選擇。而道德風險是指健康保險合同訂立以后，被保險人對自身健康狀況的關注松懈、過度醫療以及醫療機構的誘導醫療、甚至醫患合謀。逆向選擇和道德風險嚴重降低了健康保險市場運行效率，導致健康保險理論上發展空間巨大，實際上卻屢遭賠付率居高不下、發展舉步維艱的困境。在健康保險的經營活動中，涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。從健康保險的風險來看，信息不對稱對保險人和被保險人的利益影響顯著。

信息不對稱對保險人的不利影響。健康保險的風險大小與被保險人的健康狀況、職業和生活環境、生活習慣和嗜好以及財務狀況等眾多因素相關。在投保環節，被保險人擔心若如實告知自身的健康狀況，會導致在承保時提高保費甚至拒保的可能。于是選擇隱匿病史、帶病投保。由于信息不對稱，保險人盡管對合同條款、法律法規、醫學術語有自己獨到的專業優勢，但對被保險人的健康相關風險卻知之甚少，甚至無從取證。被保險人的逆向選擇導致大量不良保單流入公司，為健康保險業務的高賠付率埋下隱患。另一方面，被保險人因意外傷害或疾病需要接受治療，而被保險人的治療方案、檢查項目、住院時間等醫療要素完全取決于醫療機構。在理賠環節，健康保險的賠付與被保險人的發病率、殘疾發生率、費用率等直接關聯，具體理算時須對實際發生的醫療費用進行審查與認定。由于被保險人與醫療機構存在利益共同點，于是掛床現象、過度檢查、誘導醫療，甚至醫患合謀屢見不鮮。這些道德風險的存在，加劇了健康保險的賠付風險，也對健康保險的風險管理提出了嚴峻挑戰。

信息不對稱對被保險人的不利影響。保險合同的格式化、條款內容的晦澀難懂、保險法規的專業性等諸多原因，使被保險人難以理解自己所購買保險產品的保障范圍、責任免除、現金價值等保險術語。此外，在重大疾病保險條款中，醫學術語專業性強，保險金的給付條件也相對苛刻。如急性心肌梗塞，要求必須滿足下列至少三項條件：“典型臨床表現，例如急性胸痛等；新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化；發病90天后，經檢查證實左室功能降低的，如左心室射血分數低于50%。”由于患者接受臨床治療、醫學檢查完全取決于經治醫生的判斷與決策，保險理賠要求的心電圖、心肌酶譜或心功能等醫學指標可能在患者就醫時并未進行檢查，由此導致客戶索賠時因關鍵證據不足而遭遇拒賠的不公平境況。

三、健康保險風險管理的路徑

1.加強保險公司內部的風險管理能力。健康保險的業務經營涉及風險評估、產品設計、精算定價、核保理賠等諸多環節，對專業人才的技術水平要求很高，如健康保險的定價基礎是疾病發生率和疾病平均費用，而非壽險定價基礎的生命表。目前，健康保險發展的阻力之一是缺乏健康大數據。保險公司可以進行廣泛的行業合作，通過信息加密傳輸，建立客戶健康信息共享機制，以稀釋被保險人逆向選擇給保險經營帶來的風險，為健康保險的精算定價提供基礎數據參考。同時，風險管理技術的提高必須加強保險專業人才隊伍建設。健康保險的產品設計、精算定價亟需大批高級精算技術人才；而核保與理賠環節則需要眾多精通現代醫學、理賠法規、金融財會等多學科知識的復合型技術人才。

2.實行健康管理、做到未病先防，減少醫療費用的發生。過量飲食、缺乏運動、不足睡眠等現代生活方式，引發人體多臟器相關的慢性非傳染性疾病。這些慢性病雖不具有傳染性，但發病率高，如進展加劇，可導致心、肺、腦、腎等重要臟器功能障礙，從而危及生命。慢性疾病往往耗費巨大的醫療費用，如慢性阻塞性肺疾病（cOPD），根據我國近年來的調查，患病率占40歲以上人群的8.2%。因患者肺功能進行性減退，嚴重影響勞動力和生活質量。據世界銀行，世界衛生組織發表的研究，至2020年COPD將成為世界疾病經濟負擔的第5位。再如糖尿病，2008年我國調查顯示，20歲以上的成人中糖尿病的患病率為9.7%。糖尿病的慢性血管并發癥威脅著患者的生命，給患者及其家庭帶來沉重的經濟負擔，成為嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。健康保險的風險管理，就是從健康風險的源頭著手，通過健康信息采集、健康檢測、健康評估和健康干預等手段，防控疾病的發生與發展，達到降低醫療費用、提高生命質量。包括對參保客戶建立健康信息電子檔案，進行動態管理；定期開展體格檢查、健康養生指導；積極倡導健康的生活方式，如合理膳食、適量運動、平衡心態、充足睡眠。

3.建立與醫療機構的合作機制，實現風險分擔、利益共享。保險公司根據技術力量、醫療設備、社會信譽等方面，遴選出客戶就醫的定點醫院，甚至可以采取出資的方式，將醫療機構變成自身的利益共同體。對醫療機構而言，保險公司為其輸送了源源不斷的就醫對象，直接增加了醫療機構的經濟收入；而且，根據醫療費用控制合作協議，醫療機構對患者的醫療費用控制合理，還可以獲得額外的經濟補償。對保險公司而言，與醫療機構密切合作，可以減少道德風險，化解過度醫療、醫患勾結的堅冰，遏制健康保險高醫療費、高賠付率的勢頭。