新形勢下醫院醫保管理的對策

鄧莉　李向陽　朱果　肖政輝

摘要：全民醫保制度建立實施后，基本醫療保險參保率在95%以上，醫保發揮著基礎性作用。隨著醫改的深入推進，醫療保障機構對醫療機構監督、制約的加強及醫保支付制度的改革，如何做好醫院內部管理，規范醫療服務行為，醫院醫保管理工作面臨著新的挑戰。

關鍵詞：外部制約；醫院醫保管理；新挑戰

中圖分類號：R197-3

文獻識別碼：A

文章編號：1001-828X（2016）036-000110-01

一、醫院醫保管理面臨的新形勢

（一）醫療服務的外部制約

1.加強醫保經辦管理職能。醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動工作機制作為深化醫改的重要舉措和保障，醫保已顯現出其重要的地位。作為醫院醫療服務的主要支付者，醫保經辦部門已改變原來單純的基金支付管理職能，轉變為承擔基金支付和管理、醫保支付標準談判、定點機構的協議管理和結算等職能。隨著其職能的轉變，對醫療機構的監管表現為對醫療服務的全過程監督，對醫療服務的行為提出規范要求。

2.實施醫保付費方式改革。自國家新一輪醫改啟動以來，醫保在“三醫”聯動中的核心杠桿作用已突顯，國務院將醫保付費方式改革作為下一階段的重要任務。自2011年以來，國家人社、財政、衛計委等部委連續出臺推進醫保付費方式改革的文件，2016年國務院《政府工作報告》提出要進一步深化醫保付費方式改革。《意見》明確提出要逐步減少按項目付費，宏觀上采取醫保付費總額控制，推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合型付費方式，或直接采用按疾病診斷相關分組付費（DRGs）方式。希望通過醫保支付手段，發揮杠桿作用，實現醫療醫藥資源的合理配置，有效控制醫療費用的不合理上漲。

3.醫療服務監管智能化。隨著全民基本醫療保險的全覆蓋，醫保病人成為醫院的主要服務對象，醫保成為醫療服務的主要購買方，醫保基金成為醫院收入的重要部分。

4.其它政策的影響，如分級診療制度的實施，依賴不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策。對于按規定轉診的患者，在醫保報銷政策上給予傾斜。對于病人就醫行為將產生一定的影響。

（二）醫院醫保內部管理的壓力

1.醫保支付制度改革對醫院的影響。總額預付制作為國際公認的有效控制醫療費用過快增長的支付方式，醫保經辦機構為了確保基金安全及可持續運行，在宏觀上選擇醫保總額預付的方式。這種付費方式對于促進醫療機構內部管理，加強內涵建設，規范醫療服務行為，控制醫療費用過度增長，有著積極的一面；促使醫院主動參與費用控制和加強醫療服務管理，采取積極措施控制不合理收費、不合理用藥、不合理檢查、不合理治療的行為。

2.醫保政策不統一。由于當前新醫改深入的工作要求，醫保制度整合，醫保待遇政策不斷調整，新的制度紛紛出臺。對于不同參保地區，在制定本地區的政策時，對于不同級別醫院、不同險種、報銷比例、支付標準上存在一定差異。另外患者對醫保的相關知識也越來越熟悉。作為跟患者直接進行醫療保險業務辦理的陣地，醫院除了做好內部醫務人員的政策培訓，也要對患者進行宣傳和指導，醫保政策的不統一給醫院政策宣傳帶來困難。

3.醫院醫保管理人員自身業務能力不足。醫保專業是一個新興、綜合性學科。相對于醫療、護理、質控等業務管理部門，還不被醫院重視。現在從事醫院醫保管理人員中大部分是由醫院其他崗位轉崗過來，由于缺乏系統的、全面的醫保管理知識培訓，單一領域的知識結構已不再適應新的管理要求。

4.醫務人員對醫保重視程度不夠。隨著全民醫保的鋪開，醫保政策的落實關系到每一個患者的切身利益，各地人社部門推行醫保醫師制度，賦予醫務人員新的職責和管理要求。醫務人員的主要任務不僅僅是做好臨床治療護理工作，保障醫療質量和安全，還要在醫療活動中遵循醫保的各項管理要求。

5.醫保管理雙向溝通難度大。醫院是醫療保險制度中各方利益的交點，醫保科是面對醫、保、患三者的直接管理部門，具有著雙重管理身份。

二、醫院醫保管理對策

（一）全面提升醫院醫保管理人員能力

現代醫院醫保管理工作是一個涉及多個學科的工作，要求醫院醫保管理人員既要熟悉管理知識、醫保政策、公文寫作、溝通技巧、計算機技能、統計分析等技能，又要熟悉醫療相關專業知識和物價收費要求。在醫保政策變更的特殊時期，更要主動加強政策學習，增加自身的業務素質能力。

（二）加強醫保的雙向溝通

一方面做好醫保政策的宣傳，針對醫保政策碎片化、更新快的特點，對內部醫務人員加強政策培訓，學習醫保支付制度改革、總額預付制度、DRGS付費方式等政策規定及醫保費用報銷流程等內容；配合醫保經辦機構做好患者的宣傳和教育、咨詢工作。另一方面積極參與醫保經辦機構的政策制定和調整，加強與他們的溝通協調，爭取合理的醫保協議指標，調整不合理審核規則。

（三）加強醫保質量管理控制，做好醫保管理協調工作

在醫療質量持續改進的基礎上，要注意醫療質量與醫療費用控制。醫院醫保科要聯動醫務、質控、物價、藥學等各部門，分析醫療費用的合理性，對合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費提出改進意見。以臨床診療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。0實施臨床路徑管理，規范醫務人員醫療行為，有效控制醫療費用過度增長，提高醫院競爭力。同時加強與醫保經辦機構的溝通協調，正確掌握醫保政策。

（四）建立完善醫院醫保管理系統，做好監督工作

醫保智能審核系統的使用，對醫院醫保管理提出新要求，醫院需要改變以往單一的事后反饋模式，在HIS系統中完善本地區醫保醫藥政策的嵌入，如三大目錄、物價收費規定、醫保審核中涉及的限定支付范圍，做到事前提醒；在醫生診療過程中，對于違反前述規定的情況，通過信息系統實時提醒，實現實時監控，事中預警；改變政策只存在于紙質文件中、掛在墻上的現狀，使醫務人員及時了解相應的規定，充分調動醫務人員參與合理用藥、合理控費的主動性和積極性。通過信息化建設，改變醫院醫保忙于流程管理等表面工作，深入醫保質量管理和內部控制，減少醫保費用的核減。

（五）實現醫保管理精細化，為醫院決策提供參考

醫院醫保管理部門應定期對醫保質量和醫保數據進行統計分析、評估、總結，對于各項醫保相關協議指標及時反饋給醫院領導層和臨床，對問題點及時進行通報和點評，提出改進措施，落實獎懲規定。為醫院管理部門提供數據支持，改變以往單純考慮經濟收入、工作量的模式，通過數據分析，尋找醫院發展的新增長點；探索醫保支付制度改革下，建立符合改革和醫院發展要求的績效考核體系。