關于醫保結算扣款的形成原因及其會計處理的探討

訾蘭紅

摘要：隨著社會保障制度的全面推行，醫保覆蓋范圍的不斷擴大，醫保結算中相關會計處理直接影響著醫院運行和資金的周轉情況。

關鍵詞：謹慎性原；則醫保結算；醫保扣款

中圖分類號：R197.3

文獻識別碼：A

文章編號：lOOl-828x（2016）036-000231-Ol

一、前言

目前我國的醫療保險主要分為新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險。其中新農合和城鎮居民醫療基金構成主要是個人繳費、集體出資和國家資助相結合。城鎮職工醫療基金則由用人單位繳納的基本醫療保險費；職工個人繳納的基本醫療保險費；基本醫療保險費的利息；基本醫療保險費的滯納金；依法納入基本醫療保險基金的其它資金等五部分構成。隨著我國經濟的發展和社會保障制度的不斷進步，醫保宣傳力度的加大，全社會參保意識近年也有了大幅度的提高，這樣情況下住院的大多數病人都是購買過醫療保險的，那么出院病人的醫保結算就成了醫院的大事，是形成醫療收入的主要環節。我們在這里主要討論城鎮居民和職工醫療保險的結算情況。

二、醫保結算

上文提到過在現行的醫療保險管理制度下，城鎮居民醫療保險是個人繳納和國家補貼共同構成社會統籌基金。城鎮職工基本醫療保險費用由單位和個人共同繳納，其小部分劃入個人賬戶，剩余部分構成社會統籌基金。個人賬戶基金和社會統籌基金是分開管理，區別使用范圍支付。

醫保結算中心會與當地的定點醫院簽訂醫療服務協議，協議規定當醫保病人辦理住院費用結算時只需負擔其醫療保險報銷后剩余的個人負擔部分金額即可，個人負擔部分包括病人支付的現金和個人的醫保賬戶余額。而醫療保險報銷的部分由收治醫院在病人出院結算時先行墊付，月末由醫院的醫療保險管理科室根據當地社會保障局醫保中心的要求，整理相關病人住院的的結算材料和匯總結算的月報表，報送當地醫保結算中心審核。審核后會從社會統籌基金內劃撥病人出院結算時醫保統籌支付部分返還給墊付醫院。但是醫保中心同時還會制訂一些指標考核分配給各定點醫療機構。，如果該醫療機構達不到考核標準就會被扣除相應的金額，所以通常醫院墊付的醫保結算金額是不能全額收回的，這樣就形成了醫保結算扣款。

三、醫保結算扣款的形成原因

第一。現行醫療管理制度下，醫保結算中心對定點醫院進行總額預付、定額結算、單病種結算和專科病種定額結算等。醫保中心上一年末會根據當年的同一級別的醫院醫療保險基金使用情況對下一年形成的醫療保險基金進行分配，分配到每家醫院一個年定額，年定額預留10%后再平均到每個月份中形成月定額。醫院每月報送的醫保結算報表中醫院墊付的醫保統籌支付金額就是從這個月定額中撥發，通常這個定額的遠遠的不夠支付醫院墊付的醫保結算金額的，這個差額就是醫院醫保結算扣款的主要構成部分嗍。

第二，醫保結算中心會對醫院上報的病人的結算材料進行人工審核和電子系統監控，如果病人在住院期間存在重復的檢查、不合理的用藥（抗菌素濫用，止血藥濫，藥物選擇不當，超說明書用藥等），15天內重復住院；不符合住院指征（門診能看好的病，也收治入院）等等，這些不合理的醫療費用都要從定點醫療機構的月定額中扣除的，這也組成是醫保結算扣款的一部分。

第三，醫保結算中心會對定點醫療機構當年病人住院發生地費用進行一些指標的考核。這些指標主要包括住院次均住院費用，藥品比例，耗材比例等。次均住院費用是指定點醫療機構全年醫所有醫保病人發生費用的平均數。當地醫保結算中心會以上級醫保中心規定的次均費用為依據，結合定地同一級別醫療機構上年的次均住院費用情況制定一個標準，如果醫院地年次均費用高于這個標準，那么醫保中心僅支付標準內的費用，超過的部分，醫院將自行承擔。同理藥品費用比例。耗材比。也是按標準考核，超出的部分將對醫院進行相應比例的扣款懲罰。

第四，城鎮居民和職工的特殊慢性病門診的統籌支付部分也是從醫院分配醫保定額中劃撥的。特慢病門診是指患有國家規定的23種重大疾病的患者，通過向一醫保中心申請，經審核批準后，病人在門診開的需要長期服用的藥物和相應的檢查等可以直接報銷的門診費用，醫保中心也會重點對慢性病開藥，檢查進行審核，常見的是跨病中開藥，不符合其申請特慢病范圍內開藥，超期開藥等等，這些不合理的費用，經醫保中心審核后都是要從醫院的定額中扣除的。

四、醫保結算扣款的會計處理

每年醫院都會形成數額巨大的醫保扣款，遵循著會計謹慎性原則，醫院每年都應該根據上年的應收醫療款和扣款情況，計提相應的壞賬準備。年底醫保結算中心進行年終決算，根據醫保基金當年的收支情況，在返還年初預留的10%和一定的超定額扣款，但是在除去這些二次返還的扣款后，醫院還是要承擔相當大額的要不回來的扣款。

在實際操作中有把醫保扣款直接沖減醫療收入的，也有記作當期費用的，還有長期計入應收醫療款的，這些做法都是不規范的會計處理方式，不符合權責發生制原則而且不能正確反映醫院經營成果，不利于醫院的醫療管理規避經營風險。既然扣款每年都必然形成，筆者認為就應該建立壞帳準備帳戶，年初時參照上年的醫保最終扣款占應收醫療款的比例，從應收醫療款中按比例計提壞賬準備，計入管理費用，等到醫保中心年終決算后，除去返還預留款和超定額扣款后最終形成的醫保扣款，就是實際發生的壞賬，按照程序確認后，可以沖減剛開始計提的壞賬準備。

五、結語

現行的醫療管理制度既要求保障病人的住院醫保病人的報銷比例，減輕住院病人的經濟負擔，同時醫保基金又很緊張，不能全額的支付醫保統籌金額，而醫保結算是醫院經營中極為重要的環節，醫保扣款直接影響著醫院的經營狀況和流動資金的周轉，如果處理得不恰當，會導致醫院出現明盈時虧的情況。所以從會計謹慎性的角度出發，醫院財務還是應該在計提壞賬準備，在財務報表中反映出來醫保結算扣款的真實數字，正確的反映出醫院的經營成果，醫院的管理者也可以以此、對醫院的管理提出依據和方向，這樣既可以減醫保基金的壓力，也可以減少病人的住院費用，更能有利于醫院的健康持續發展。