不同輸血策略對嚴重創傷大量輸血并發ARDS影響

楊天星+曾亞麗+葉碧華+李陽+劉星+黃明禮

【摘要】 目的：探究不同輸血策略對嚴重創傷大量輸血并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）影響。方法：選擇本院120例嚴重創傷大出血需進行大量輸血的患者作為研究對象，按照隨機數字表法將患者分為治療組和對照組，每組60例。對照組采用傳統輸血策略，治療組采用早期干預凝血策略，觀察對比兩組不同輸血策略對嚴重創傷大量輸血并發ARDS的影響。結果：治療組的ARDS發生率和死亡率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療組的氧合指數、PaO2和PaCO2均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療組紅細胞輸注量、血小板計數均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療組輸血費用和總費用均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：早期干預凝血的輸血方案可以改善患者的凝血功能障礙，降低ARDS發生率和死亡率，減少肺損傷，減輕經濟負擔。

【關鍵詞】 輸血策略； 嚴重創傷； ARDS

The Effect of Different Blood Transfusion Strategies on ARDS in Severe Trauma Patients with Massive Blood Transfusion/YANG Tian-xing，ZENG Ya-li，YE Bi-hua，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（12）：040-043

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of different transfusion strategies on ARDS in severe trauma patients with massive blood transfusion.Method：A total of 120 patients with severe traumatic hemorrhage in our hospital were selected，they were divided into the treatment group and the control group according to random number table method，60 cases in each group.The control group adopted the traditional blood transfusion strategy，the treatment group adopted the early intervention strategy.The effect of different blood transfusion strategies on ARDS in severe trauma were observed and compared.Result：The incidence of ARDS and mortality of the treatment group were significantly lower than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The oxygenation index，PaO2 and PaCO2 were significantly better than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The erythrocyte transfusion and platelet count were significantly less than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The blood transfusion cost and total cost were significantly less than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Early intervention of blood coagulation can improve the coagulation function of patients， reduce the incidence and mortality of ARDS， reduce lung injury and reduce the economic burden.

【Key words】 Blood transfusion strategy； Severe trauma； ARDS

First-authors address：Mianyang No.404 Hospital，Mianyang 621000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.011

雖然控制損傷外科治療和限制性液體復蘇等新技術的發展在一定程度上提高了嚴重創傷患者的生存率，但創傷患者常因大量失血而需要大量輸血治療，由此帶來不良后果降低創傷患者的生存率。輸血既是嚴重創傷大失血最重要搶救手段之一，同時又是引發肺損傷，導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重要因素，即所謂輸血性相關性肺損傷，是創傷后期死亡重要原因[1-3]。為探究不同輸血策略對嚴重創傷大量輸血并發ARDS的影響，特選取本院120例嚴重創傷大出血患者作為研究對象，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年5月本院收治的嚴重創傷大出血需進行大量輸血的

120例患者，按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組60例。治療組男32例，女28例，年齡18～72歲，平均（42.1±5.8）歲。對照組男33例，女27例，年齡16～70歲，平均（42.3±5.2）歲，兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經倫理學委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統輸血策略，單純使用紅細胞（RBC）懸液、晶體液，患者發生凝血障礙，出現出血傾向或因凝血障礙出血不止時開始補充新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板和冷沉淀等凝血物質。具體方法：評估需輸血量，24 h≥20 U，單純使用紅細胞6～8 U和晶體液（緊急可選擇直接輸入O型紅細胞懸液）后復查血常規，判斷出血是否停止；血紅蛋白<70 g/L應考慮輸繼續輸4～6 U后復查血常規；血紅蛋白>100 g/L，停止輸紅細胞；血紅蛋白在70～100 g/L，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。新鮮冰凍血漿（FFP）只用于凝血因子缺乏的患者，急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后，出血傾向發生或出血不止時才開始補充FFP（5～8 mL/kg）。血小板只用于患者血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現。血小板計數<50×109/L，應考慮輸注。冷沉淀等凝血底物用于廣泛傷口滲血、出血不止。

1.2.2 治療組 患者采用早期干預凝血策略，早期在輸注紅細胞時開始輸FFP、血小板、凝血因子。血紅蛋白（Hb）在7～10 g/L時，根據機體氧供、心功能、組織代謝狀況確定輸血的方案，保證氧供前提下，減少紅細胞輸注。具體方法：評估需輸血量，24 h≥20 U，緊急輸入紅細胞懸液4～6 U加冰凍血漿（FFP）10～15 mL/kg，或按1∶1比例輸入紅細胞和血漿，同時輸入首劑氨甲環酸1 g負荷劑量，10 min完成，1 g維持8 h（緊急可選擇直接輸入O型紅細胞懸液）。完成上述計劃后判斷出血是否停止，復查血常規、凝血、動脈血氣分析、電解質尤其是血鈣。當Hb<70 g/L、血小板<50×109/L、

血漿纖維蛋白原（FIB）<1 g/L時，輸注紅細胞懸液2～4 U+FFP 10～15 mL/kg+1個治療量單采血小板+冷沉淀每10 kg 2～3 U，適當靜脈補鈣。然后復查血常規、血型、凝血、動脈血氣分析、電解質。如

Hb仍<70 g/L、血小板<50×109/L、INR≥1.5、FIB<1 g/L，

可重復紅細胞懸液2～4 U+FFP 10～15 mL/kg+1個治療量單采血小板+冷沉淀每10 kg 2～3 U，然后復查血常規、凝血、動脈血氣分析、電解質。在Hb 70～100 g/L時，根據機體氧供、心功、組織代謝狀況確定輸血的方案，保證氧供前提下，減少紅細胞輸注。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的ARDS發生率、死亡率、輸血資料、肺功能情況，以及兩組患者的輸血費用和總費用。ARDS診斷標準按照2012年柏林標準。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ARDS發生率和死亡率比較 治療組的ARDS發生率和死亡率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組動脈血氣分析比較 治療組的氧合指數、PaO2和PaCO2均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組輸血情況比較 治療組紅細胞輸注量、血小板計數均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組相關費用比較 治療組輸血費用和總費用均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

ARDS是在嚴重感染、休克、創傷及燒傷等非心源疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺泡水腫，導致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭[4-7]。創傷在世界范圍內仍是致死、致殘的主要原因，而出血是創傷致死的首要原因[8-12]。創傷后早期（24 h內）死亡的患者中，30%～40%死于難以控制的出血，而晚期死亡原因多以感染、器官功能衰竭為主要原因，尤其是ARDS。嚴重創傷或者重大手術的患者，通常都需要大量輸血，而大量輸血可引起ARDS，是晚期死亡的重要因素。因此減少庫存紅細胞輸注對ARDS發生是重要防控措施之一。近年研究表明，輸注儲存紅細胞產生ARDS機制可能是包括紅細胞的活性脂類活化患者的中性粒細胞，導致白介素-1、白介素-8、TNF-α、促凝物質、氧化劑等產生增加，導致肺組織炎癥反應和肺循環凝血異常，產生ARDS[13-14]。

近年來大量研究表明，嚴重創傷大量失血容易并發凝血功能障礙稱為創傷性凝血病。凝血功能障礙、低溫和酸中毒被合稱為嚴重創傷患者的“致死性的三聯癥”，其顯著增加嚴重創傷患者的病死率[15]，增加再出血風險和輸血量。因此早期糾正凝血在創傷復蘇中至關重要[16]。嚴重創傷大輸血時，傳統輸血策略是根據血紅蛋白輸注紅細胞，不重視早期干預凝血障礙和患者氧供氧耗平衡處理；而現代觀念大輸血策略并非簡單地處置失血，而是需要針對創傷大出血導致的一系列病理生理改變尤其是凝血功能障礙進行早期處置。早期改善凝血功能障礙、改善組織灌注、改善氧供與氧需平衡，控制紅細胞輸注的大輸血管理實施方案，能夠減少血制品使用總量，尤其是紅細胞輸入量，提高輸注效率，降低ARDS發生，改善嚴重創傷患者的生存率[17-23]。本次研究顯示，采用早期干預策略的治療組ARDS發生率和死亡率均明顯低于采用傳統方式的對照組（P<0.05），治療組氧合指數、PaO2和PaCO2均明顯優于對照組（P<0.05），肺功能損傷較對照組小，治療組紅細胞輸注量、血小板計數均明顯少于對照組（P<0.05），輸血費用和總費用均明顯少于對照組（P<0.05）。

總之，通過早期干預凝血的輸血方案，能夠改善患者組織灌注、早期改善凝血功能障礙、糾正組織供氧與需氧不平衡，減少再出血風險，降低紅細胞輸注量，降低肺損傷，降低ARDS發生率和死亡率。

參考文獻

[1]王桂香.大量輸血對嚴重創傷患者凝血功能的影響及防治對策探討[J].醫學信息，2016，29（3）：149-150.

[2]崔允霞.血漿與紅細胞不同比例輸注對大量輸血嚴重創傷患者凝血功能的影響[J].中國醫藥指南，2016，14（11）：31-32.

[3]田雨，蔣幼凡.無創機械通氣在急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征中應用效果的薈萃分析[J].中外醫學研究，2015，13（2）：147-149.

[4]劉穎，曹建明，彭阿欽.大量輸血對嚴重創傷患者凝血功能影響的研究[J].河北醫藥，2014，36（6）：845-848.

[5] Janz D R，Zhao Z，Koyama T，et al.Longer storage duration of red blood cells is associated with an increased risk of acute lung injury in patients with sepsis[J].Annals of Intensive Care，2013，3（1）：33.

[6]付明磊.重癥胸部創傷并發急性呼吸窘迫綜合征49例臨床療效分析[J].中國醫學創新，2011，8（24）：145-146.

[7]趙璐.輸血導致肺損傷的實驗研究[J].中外醫學研究，2011，9（36）：14-16.

[8]袁淑英.大量輸血對嚴重創傷患者凝血功能的影響分析[J].浙江創傷外科，2014，19（4）：663-664.

[9]孫建萍，仲維佳，盧家凱，等.非心臟手術患者圍術期大量輸血后發生急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的危險因素及預后分析[J].心肺血管病雜志，2014，33（1）：76-80.

[10] Mahambrey T，Pendry K，Nee A，et al.Critical care in emergency department：massive haemorrhage in trauma[J].Emerg Med J，2013，30（1）：9-14.

[11]溫海霞，郭振光，段麗萍，等.談輸血并發癥的預防與護理[J].中外醫學研究，2011，9（2）：60-61.

[12]楊艷榮，趙麗華，高婧.128例急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床分析[J].中國醫學創新，2010，7（6）：9-11.

[13] Curtis B R.Future preventive an therapeutic targets for transfusion-related acute lung injury[J].Curr Pharm Des，2012，18（22）：3285-3292.

[14] Cotton B A，Gunter O L，Isbell J，et al.Damage control hematology：the impact of a trauma exsanguination protocol on survival and bloodproduct utilization[J].J Trauma，2008，64（5）：1177-1182.

[15]徐少文，張茂.重視對創傷性凝血病的認識與防治[J].中華急診醫學雜志，2009，18（4）：344-347.

[16]翟春雨，方姝靜.輸血相關性急性肺損傷研究進展[J].中國處方藥，2016，14（5）：17-18.

[17]楊美菊，朱紅軍.65例急性呼吸窘迫綜合征的臨床分析[J].中國醫學創新，2010，7（23）：27-28.

[18]葛慶崗，姚智淵，王鐵華，等.急性呼吸窘迫綜合征發生及預后危險因素的多中心前瞻性隊列研究[J].中華危重病急救醫學，2014，26（11）：773-779.

[19]艾克柏爾，艾爾肯·斯依提.機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合癥的療效觀察[J].現代預防醫學，2011，38（21）：4538-4539.

[20]付娟，徐昉.白介素-33在急性呼吸窘迫綜合征中的研究進展[J].重慶醫科大學學報，2016，41（4）：425-428.

[21]喬顯森，王同顯.嚴重創傷患者大量輸血的預測模型及其評價[J].中國輸血雜志，2016，29（6）：652-655.

[22]周潔，呂科，滕方.血漿與紅細胞不同輸注比例對創傷性失血患者大量輸血救治的影響[J].中國輸血雜志，2011，24（10）：844-847.

[23]虞芳，鐘濤，武鋼.輸注高/低比例血漿及紅細胞對創傷后需大量輸血救治患者療效的meta分析[J].南方醫科大學學報，2017，37（1）：119-123.