自制擋板改良PPH術預防混合痔術后肛門狹窄的臨床療效觀察

劉幫華+萬先彬+鄧小菊+許璟+鄭福保

【摘要】 目的：探討自制擋板改良PPH術預防混合痔術后肛門狹窄的臨床療效。方法：將160例痔患者隨機分為兩組，每組80例。試驗組采用自制擋板改良PPH術，對照組采用常規PPH術，觀察比較兩組的治療效果及術后肛門狹窄發生情況。結果：兩組的總有效率均為100%，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組術后肛門狹窄發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：自制擋板改良PPH術治療混合痔效果確切，明顯降低了術后肛門狹窄發生率，操作簡單，價格低廉，值得臨床推廣運用。

【關鍵詞】 自制擋板； 改良PPH術； 混合痔； 肛門狹窄

Clinical Effect Observation of Modified PPH with Self-made Baffle in Preventing Postoperative Anal Stenosis after Mixed Hemorrhoid Surgery/LIU Bang-hua，WAN Xian-bin，DENG Xiao-ju，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（12）：080-083

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of self-made baffle plate in the prevention of postoperative anal stenosis in patients with mixed hemorrhoids after PPH operation.Method：160 cases of mixed hemorrhoid were randomly divided into two groups，80 cases in each group.The experimental group used self-made baffle improved PPH，the control group used conventional PPH surgery，the treatment effect and postoperative anal stenosis were observed and compared between the two groups.Result：The total effective rates were 100% in the two groups，the difference was not statistically significant（P>0.05）；the incidence of postoperative anal stenosis in experimental group was significantly lower than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Homemade baffle modified PPH treatment of mixed hemorrhoids curative effect is exact，significantly reduce the incidence of postoperative anal stenosis， easy to operate，improve the price is low，it is worthy of clinical application.

【Key words】 Self made baffle； Modified PPH technique； Mixed hemorrhoids； Anal stenosis

First-authors address：Longquanyi District Hospital of Traditional Chinese Medicine of Chengdu City，Chengdu 610100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.022

痔主要表現為便血、脫出、肛門不適、疼痛，是肛腸科常見病、多發病之一[1]。據1977年全國155個單位的普查資料，痔的發病率為51.53%，占肛門直腸疾病的87.25%，其中內痔占59.86%，外痔占16.01%，混合痔占24.13%，各年齡均可發生，但隨年齡的增長而逐漸上升，故素有“十人九痔”之說，其發病率之高可見一斑。長期以來人們研究痔的形成原因主要有“靜脈曲張學說”及“肛墊下移學說”等[2]，并由此產生了不同的手術方式，對于痔的治療均取得很好的療效，但又各有利弊。1975年，Thomson[3]首次提出“肛墊學說”，1998年Longo[4]根據“肛墊下移學說”發明了痔上黏膜環切釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），隨后由于其具有術后疼痛輕、恢復快、療效確切等優點，同時具有簡化和加速手術的優勢，被廣泛應用于痔瘡的治療，并取得了很好的療效。我國2000年相繼開展該手術并不斷擴大手術適應證，但經過長期的臨床觀察發現其存在術后肛門墜脹、出血、吻合口狹窄等問題，甚至有并發直腸陰道瘺及直腸穿孔的報道[5]。尤其是肛門狹窄發生率較高，對患者術后排便影響大，甚至需要2次手術。Ravo等[6]曾報道PPH術后吻合口狹窄發生率為0.8%，英國的Pertersen等[7]也報道術后發生率為3.1%，且大都發生在術后100 d之內，給部分患者帶來巨大痛苦。為此彭旭東等[8-9]采用自制擋板對傳統PPH術加以改良，以減少術后肛門狹窄、肛門疼痛等并發癥發生，通過臨床觀察，療效滿意，明顯提高了患者滿意度，該方法在國內鮮有報道。本院借鑒運用此方法后通過臨床對比觀察，發現自制擋板改良PPH術術后吻合口狹窄發生率較傳統PPH手術顯著降低，療效可靠，無明顯不良反應，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月-2016年6月于成都市龍泉驛區中醫醫院住院手術的混合痔患者160例，將所選患者隨機分為試驗組和對照組。試驗組80例，男42例，女38例，年齡30～60歲，平均（40.6±1.2）歲，病程6個月～30年，平均（11.0±1.8）年；對照組80例，男39例，女41例，

年齡30～59歲，平均（41.1±0.5）歲，病程1～28年，平均（14.0±0.9）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）符合2012年中華中醫藥學會《中醫肛腸科常見病診療指南》中混合痔的診斷及分度標準中的Ⅲ、Ⅳ度內痔或反復出血的Ⅱ度內痔，同時伴有結締組織外痔、血栓性外痔、靜脈曲張性外痔及炎性外痔之一或以上，符合混合痔診斷標準[10]；（2）年齡30～60歲；（3）患者知情同意。

1.2.2 排除標準 （1）混合痔伴有肛周膿腫、肛瘺者；（2）妊娠期及哺乳期婦女、過敏體質者；（3）長期患有非痔源性便秘、腹瀉者；（4）經檢查證實有結腸、直腸器質性病變者；（5）合并有心、腦血管、肝、腎或造血系統等嚴重原發性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 （1）完善術前常規檢查：三大常規、肝腎功、血糖、凝血、心電圖、胸片、輸血前全套等，對合并糖尿病者術前需先控制血糖至11.1 mmol/L以下，高血壓者術前控制血壓至160/100 mm Hg以下；（2）術前1 d進半流質飲食，術前禁飲食8 h，注意會陰部衛生；（3）術前一晚行清潔灌腸腸道準備。

1.3.2 麻醉方法 均采用腰硬聯合麻醉。

1.3.3 手術器械 手術器械均采用常州市智業醫療儀器研究所有限公司生產一次性肛腸吻合器，包括：34 mm吻合器、擴張器、導入器、穿線器、引線鉤、不可吸收外科縫線（帶針）。

1.3.4 試驗組 采用自制擋板改良PPH術。（1）患者取截石位，常規消毒肛周皮膚，鋪無菌巾，消毒肛管、直腸下段，女性包括陰道；用外涂液體石蠟的內栓導入器擴肛，用四條10號絲線分別在1、5、7、11點位距肛緣2 cm處做皮下縫合，在內栓導入器引導下將外涂液體石蠟的PPH術的透明環形肛管擴張器插入肛管，并固定在肛門上，取出內栓，從擴張器后側窗口插入自制擋板，可根據患者內痔及直腸黏膜脫垂情況，選擇一個或多個擋板分別擋住脫垂不明顯區域[8]。（2）擋板的制作：采用一次性肛腸吻合器輔助件中的穿線器，自行加工為寬窄不同的擋板，等離子消毒備用，手術時根據內痔及直腸黏膜松弛、脫垂情況靈活選擇1個或多個使用[8]。（3）筆者的經驗是以遮擋保護直腸后壁為主，注意插入擋板時，術者以食指壓迫直腸黏膜引導擋板插入，避免擋板損傷直腸黏膜。在穿線器引導下自7點位齒線上2.5～3.0 cm處進針，5點位出針，順時針行大半荷包縫合，縫合深度到黏膜下層即可。如直腸黏膜內脫垂較嚴重，女性直腸前突明顯，可于脫垂嚴重區域齒線上不同平面行雙荷包縫合，或在黏膜特別松弛部分單獨加縫一針，讓盡可能多的松弛黏膜進入吻合范圍。旋開34 mm吻合器至最大限度并置入，頭端伸入到荷包縫合上端，自后側收緊荷包線并打結，引線鉤自兩側孔牽出荷包線并打結固定，拉緊荷包線的同時旋緊吻合器，使更多的黏膜被帶進吻合器窗口，女性患者需檢查確認陰道后壁未被拉進吻合器窗口，松開保險塊，擊發吻合器并持續30 s，旋開吻合器并取出，檢查切除組織是否完整。剪斷后側黏膜橋，兩側斷端分別鉗夾結扎止血，觀察吻合口吻合情況以及有無出血，如有搏動性出血，應予可吸收線跨越吻合口上下行“8”字縫扎止血，取出擋板。觀察吻合口無出血后肛內置痔瘡栓，明膠海綿加連霉液紗條置吻合口局部壓迫防止出血，取出擴張器。經以上步驟處理后外痔仍較明顯這可行外痔切除術，如合并肛裂、肛乳頭瘤等其他肛門疾病一并處理，術后可予亞甲藍加布比卡因混合液各切口皮下注射封閉止痛，術畢，塔形紗布壓迫，丁字加壓固定。

1.3.5 對照組 采用傳統PPH術。按中華醫學會外科學分會肛腸外科學組制定的PPH暫行規范進行操作[11-12]，其余處理作同試驗組。

1.3.6 術后處理 術后平臥6 h，給予靜脈補液，常規預防用抗生素2 d，當天進流質飲食，術后1 d改半流質飲食，術后2 d改普食，并開始正常排便，中藥熏洗傷口后換藥。術后疼痛者給予口服止痛藥，小便排解不暢者給予新斯的明足三里穴位注射，必要時留置尿管。

1.4 觀察指標與療效判定標準 （1）觀察兩組的療效和肛門狹窄情況（術后1個月行肛門鏡檢指檢以確定）。（2）按國家中醫藥管理局頒布實施的《中華人民共和國中醫藥行業標準》中關于的痔療效標準判定進行效果評價，治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全；有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全；無效：癥狀體征均無變化或手術創面未愈合[13]。總有效=痊愈+顯效+有效。（3）肛門狹窄程度按國家中醫藥管理局制定《直腸肛門狹窄診斷標準》判定[14]，輕度狹窄：肛門狹窄環直徑<2 cm，食指可通過，但麻醉下不能過2指，便次增多及便不盡感；中度狹窄：狹窄環直徑<1.5 cm，食指通過困難，小指可過，有明顯的排便不暢或便次增加，會陰下墜堵塞感，大便變細，指診狹窄部阻力和固定感；重度狹窄：狹窄環直徑<1.0 cm，小指不能通過，重者伴低位不全梗阻癥狀[14]。

1.5 統計學處理 統計學分析采用SPSS 19.0統計軟件進行，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床總有效率均為100%，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術后肛門不同程度狹窄發生情況比較 試驗組僅1例發生輕度肛門狹窄，經擴肛后緩解；對照組有6例發生不同程度肛門狹窄，5例輕度狹窄經擴肛后緩解，1例中度狹窄擴肛無效，經2次手術行瘢痕松解后緩解，試驗組的肛門狹窄發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

痔是肛腸科常見病、多發病之一，素有“十男九痔，十女十痔”的之說，對痔的病因及治療已有悠久的歷史，在很長一段時間里人們認為痔的形成為是由肛門靜脈曲張引起的，也就是“靜脈曲張學說”，并形成經典術式外剝內扎術，在很長一段時間內為痔治療的主要術式。隨著現代醫學的發展，對痔的認識有了巨大的變化，目前“肛墊下移學說”已逐漸取代了“靜脈曲張學說”，成為痔的成因的主流觀點。

1975年，Thomson[3]首次提出“肛墊學說”，肛墊由三部分組成：靜脈叢或靜脈竇、結締組織和Treitz肌，該肌具有固定作用，當它肥厚或斷裂時，肛墊移位或脫垂，因此痔是直腸下端人人皆有的正常組織，它與肛門的精細控便功能有密切關系。1998年Longo[4]根據“肛墊下移學說”發明了痔上黏膜環切釘合術（PPH）；國內中山醫院姚禮慶等[15]于2000年7月率先開展此手術，隨后被廣泛推廣運用，至今PPH術用于痔病的治療在國內已開展10多年，實踐10萬例以上[16]。痔上黏膜環切釘合術（PPH術）使用吻合器環狀切除痔區上方直腸黏膜組織，使脫滑的肛墊向上懸吊，將病理狀態的肛管直腸恢復到正常的解剖狀態，達到治療目的。該手術具有術后疼痛輕、恢復快、療效確切、手術時間短等優點，目前被廣泛應用于痔瘡的治療，并取得了很好的療效，在痔病特別是重度脫垂內痔的治療上較傳統方法有不可比擬的優勢。但經過長期的臨床觀察發現，其又存在術后肛門墜脹、出血、吻合口狹窄等問題，尤其是吻合口狹窄大都發生在術后3個月內，國內外文獻報道發生率是0.8%～2.5%[17-19]，給患者帶來巨大痛苦。基于此國內眾多醫家不斷改進手術操作方法及器械，以期達到手術效果的同時能減輕手術并發癥，謝敏江等[20]采用改良PPH術（半荷包縫合）預防肛門狹窄取得良好療效；沈鋒等[21]將需要縫合的痔上黏膜牽拉至肛門口或肛門外，全程直視下行荷包縫合，而不使用透明擴肛器固定及半圓形肛鏡，對改善傳統PPH術并發癥效果良好；李巍等[22]通過改良荷包縫合技術來減輕傳統PPH術術后并發癥亦取得一定療效；彭旭東等[8]采用自制擋板對傳統PPH術加以改良，根據患者內痔及直腸黏膜脫垂情況，選擇一個或多個擋板分別擋住脫垂不明顯區域，選擇性切除痔上黏膜，保留部分正常黏膜橋，解決不同患者個體化差異的同時減少術后并發癥。

采用自制擋板改良PPH術式國內鮮有報道，筆者對此方法加以應用，并觀察其療效，通過臨床對比觀察，發現該手術方法和傳統PPH術均能有效治療混合痔，但改良PPH術確能明顯減少術后吻合口狹窄發生率。同時通過臨床實踐，筆者推薦常規保護后側直腸黏膜，即截石位擋板置于后側，擋住4～6點位之間黏膜，荷包縫合采用從7點位到5點位順時針作黏膜下荷包縫合，此縫合方式阻斷了3、7、11點位母痔區的血液供應，同時相對傳統PPH術切除一整圈黏膜，保留部分正常直腸黏膜，既保證了手術效果，又有效的預防了術后吻合口狹窄的發生，同時該手術操作簡單，改良成本低廉，適合臨床特別是基層醫院推廣運用。

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