血液透析機超濾功能影響因素的探討

姚旭婧+潘榮華+于文娟+姚剛+武曉春

[摘要] 目的 探討血液透析機超濾功能的影響因素。 方法 于2015年4月開始隨機選擇溧陽市中醫院血液凈化中心的28臺血液透析機，設定不同的脫水時間、速度，并結合透析機的使用年限、超濾泵和次氯酸鈉消毒清洗頻率，觀察這些因素對血液透析機超濾功能的影響。 結果 ①在不同的脫水時間和速度，超濾誤差率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。②使用2年和5年后，血液透析機的脫水量差值比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；③不同超濾泵（膜式泵、陶瓷柱塞泵）的脫水量比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。④每周2次次氯酸鈉消毒的脫水量差值低于每周1次次氯酸鈉消毒的脫水量差值，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 在正常維修保養狀態下，血液透析機的超濾功能滿足臨床工作需要，誤差小，適當增加次氯酸鈉消毒清洗頻率能夠有效減少超濾誤差。

[關鍵詞] 血液透析機；超濾；消毒；因素

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（b）-0179-03

The study of associated factors on ultrafiltration of hemodialysis machines YAO Xujing1 PAN Ronghua2 YU Wenjuan3 YAO Gang3 WU Xiaochun3▲

1.College of Overseas Education， Nanjing Tech University， Jiangsu Province， Nanjing 211816， China； 2.Department of Nephrology， Liyang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Liyang 213300， China； 3.Department of Nephrology， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 210011， China

[Abstract] Objective To study the associated factors on the ultrafiltration of hemodialysis machine. Methods 28 hemodialysis machines in blood purification center of Liyang Hospital of Traditional Chinese Medicine were observed randomly. The ultrafiltration function of machines was studied based on various conditions， including different water removal time and rates， combining different durable years of machines， ultrafiltration pumps， and frequency of sodium hypochlorite sterilization. Results ①The error rates of ultrafiltration had no significant differences under different water removal time and rates （P > 0.05）. ②It was also found that the variations of water removal volumes between the 2 years machines and 5 years had no differences （P > 0.05）. ③ There were no differences between the machines with membrane pump and the ceramic plunger pump （P > 0.05）.④Nevertheless， there were significances different between machines sterilized by sodium hypochlorite once a week and twice a week （P < 0.05）. Conclusion The hemodialysis machines maintained as normal are fit for the clinical demands. And the increase of disinfect frequency contribute to the decline of the ultrafiltration error.

[Key words] Hemodialysis machine； Ultrafiltration； Degassing； Factor

維持性血液透析是慢性腎功能衰竭（尿毒癥）患者維持生命的主要方法之一，血液透析的主要功能是清除尿毒癥毒素、超濾脫水以及糾正電解質紊亂和酸堿失衡[1-2]。過多的水分聚積和嚴重的水鈉潴留引起患者心臟前后負荷增加，最終導致左心室肥厚、充血性心力衰竭等心血管系統的嚴重并發癥，是尿毒癥患者死亡的重要原因之一[3-4]；同時，血液透析過程中過量的脫水易導致患者透析相關低血壓、內瘺閉塞，甚至誘發腦梗死、心肌梗死等嚴重并發癥[5-8]。因而，精準的脫水是血液透析機質量控制的關鍵指標之一，也是血液凈化中心透析質量管理的核心指標之一[9-10]。本研究通過觀察不同條件下血液透析機設定超濾脫水量與實際超濾脫水量的差別，探討影響血液透析機脫水超濾性能的因素，從而針對血液凈化中心的質控進行持續質量改進[11]。

1 材料與方法

1.1 研究對象

于2015年4月起隨機選擇江蘇省溧陽市中醫院血液凈化中心的28臺血液透析機（分次購買），其中德國費森尤斯（4008系列）機器18臺，超濾泵是1種固定容量的膜式泵，使用時間在第2年、第5年的機器數量均為9臺；日機裝（DDB系列）機器10臺，超濾泵為陶瓷柱塞泵，使用時間在第2年、第5年的機器數量均為5臺。透析液使用天津腎友達透析A、B干粉進行配置，反滲水機器為雙級反滲，反滲水余氯和硬度均合格，工程師對血液透析機進行正常保養，每日進行消毒除鈣（檸檬酸），超濾過濾調校周期為6個月，調校內容包括機器全面自檢、密閉系統壓力測試、壓力傳感器校準和超濾泵校準。

1.2 研究方法

血液透析機正常開機自檢，按照《血液凈化標準操作規程2010版》[11]進行預沖管道，其中生理鹽水2000 mL沖水，然后進行模擬上機透析治療，將透析管路的動靜脈末端浸入10 L的裝有反滲水的塑料桶中，進行液體循環，設定透析液流速500 mL/min。每臺血液透析機先后設定為：①每小時脫水600 mL，觀察10 min（即10 min脫水100 mL）；②每小時脫水600 mL，觀察30 min（即30 min脫水300 mL）；③每小時脫水1200 mL，觀察10 min（即10 min脫水200 mL）。將透析和脫水廢液排入空10 L塑料桶中，觀察時間截止后進行稱量并減去透析液的重量，計算設定脫水量與實際脫水量的差值，取其絕對值作為超濾脫水誤差值。此次研究在超濾泵接近校正前（調校周期為6個月）進行，校正前兩個月開始每周1次或每周2次次氯酸鈉消毒清洗。

1.3 統計學方法

采用SPSS 15.0軟件統計。計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同脫水時間和速度時血液透析機超濾誤差比較

在不同的脫水時間和速度下，即10 min脫水100 mL、30 min脫水300mL和10 min脫水200mL，血液透析機的超濾誤差率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 血液透析機使用年限對超濾準確性的影響

在設定30 min脫水300 mL時，與使用2年的血液透析機的設定脫水量與實際脫水量的差值[（6.9±3.1）mL]比較，使用5年的差值[（8.1±3.5）mL]較大，但差異無統計學意義（t=1.023，P=0.316）。

2.3 血液透析機超濾泵對超濾準確性的影響

在設定30 min脫水300 mL時，模式泵血液透析機設定脫水量與實際脫水量的差值為（7.1±2.9）mL；陶瓷柱塞泵血液透析機的脫水量差值為（8.2±4.0）mL，脫水量差值大于模式泵血液透析機，但差異無統計學意義（t=0.825，P=0.417）。

2.4 次氯酸鈉消毒對超濾準確性的影響

在給予5%的次氯酸鈉每周1次或每周2次消毒清洗后，觀察血液透析機30 min脫水300 mL設定脫水量與實際脫水量的差值，每周1次次氯酸鈉組的差值為（8.8±3.4）mL，而每周2次次氯酸鈉組的差值為（6.2±2.8）mL，每周2次次氯酸鈉消毒的脫水量差值明顯小于每周1次消毒的，差異有統計學意義（t=2.182，P=0.038）。

3 討論

精準的脫水是透析質量的重要指標[12-14]。脫水依靠超濾實現，超濾主要由超濾泵通過微處理器進行控制，按所需的超濾速度從密閉系統中抽出一定量的透析液。由于等容密閉系統中進出液量必須平衡，因此缺少的透析液就由患者血液中的水分通過透析膜濾出得到補充，由此產生超濾，超濾的量即為超濾泵所抽出的透析液的量。本研究主要針對影響血液透析機超濾功能的相關因素進行探討，研究顯示，不同脫水時間和速度對血液透析機超濾準確性并無影響。

血液透析機的使用時間對透析機超濾功能影響，目前報道不多。通過兩組不同使用時間的血液透析機的超濾誤差進行觀察，結果表明，使用時間分別為2年和5年的血液透析機，其超濾誤差并無明顯統計學差異，但5年的血液透析機的超濾誤差值的已經達到理想值的2.7%。血液透析機使用說明書中規定超濾誤差應≤3%。本研究對血液透析機的觀察時間是在超濾泵接近校正前，結果表明，在接近超濾泵校正前，超濾誤差值也接近規定的超濾誤差極限，針對血液透析機超濾過濾調校周期為6個月，因此，對使用時間大于5年的血液透析機，超濾過濾調校周期不應超過6個月，這也與有關文獻報道相符[15]。

超濾泵是影響超濾量變化的主要因素[16-19]。費森尤斯機超濾泵是一種固定容量的膜式泵，主要由電磁線圈、泵室及隔膜、進液和排液噴嘴等組成，老化后容易引起泄漏，從而影響超濾的精確度。日機裝超濾泵為陶瓷柱塞泵，主要由陶瓷泵體、無刷直流電機和單向軸套組成，它的精度由陶瓷泵體的穩定性來保證，而各連接件的松動和單向軸套的卡殼是超濾泵失控的常見原因。有研究顯示，隨著血液透析機透析時間的增加（通常9個月后），陶瓷柱塞泵的超濾誤差值明顯高于膜式泵[15]。本研究結果顯示，陶瓷柱塞泵的超濾誤差和誤差率均大于模式泵，這與陶瓷泵的沖程量較小，當透析機清洗消毒不徹底時，水路中產生的脂類等有機物沉積易對陶瓷柱塞泵的沖程造成影響有關。雖然陶瓷柱塞泵的超濾誤差大于模式泵，但差異無統計學意義（P > 0.05），這主要與針對血液透析機超濾過濾調校周期為6個月，即在兩組超濾泵在超濾產生明顯誤差前，誤差已得到及時糾正相關。

有文獻建議，對于應用陶瓷柱塞泵的機器，除了每次使用后進行正常的消毒、清洗除鈣以外，還應每周使用1次5%的次氯酸鈉溶液清除水路中的脂類等有機物沉積[20]。進一步觀察次氯酸鈉消毒對超濾準確性的影響，結果顯示，每周2次次氯酸鈉消毒的血液透析機的脫水量差值和脫水誤差率均明顯小于每周1次次氯酸鈉消毒的血液透析機。因此，在常規消毒、除鈣的基礎上，適當增加5%的次氯酸鈉溶液消毒和清洗，有利于減少血液透析機的超濾誤差。

綜上所述，在正常維修保養狀態下，血液透析機的超濾誤差率較小，超濾功基本滿足臨床工作需要。對使用時間大于5年的血液透析機，超濾過濾調校周期不應超過6個月，適當增加次氯酸鈉消毒清洗頻率能夠有效減少超濾誤差。

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