險被誤診為淋巴瘤的淋巴結結核一例

張輝 閆冰迪 林蘇杰 張晴 韓曉曉 楊俊玲

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·病例報告·

險被誤診為淋巴瘤的淋巴結結核一例

張輝 閆冰迪 林蘇杰 張晴 韓曉曉 楊俊玲

淋巴結結核在臨床上較常見，但常缺乏特異的臨床表現。當淋巴結結核侵及多部位淋巴結時，易與淋巴瘤所致淋巴結腫大相混淆，兩者在臨床表現及影像學特點方面有很多相似之處。吉林大學第二醫院呼吸與危重癥醫學科2016年9月收治1例全身淋巴結腫大的淋巴結結核患者，險被誤診為淋巴瘤；筆者復習相關文獻，對兩種疾病的臨床特點及影像學表現進行分析。

臨床資料

患者，女，71歲。因發熱10 d，于2016年9月14日就診于吉林大學第二醫院呼吸與危重癥醫學科。患者入院10 d前無明顯誘因出現發熱，偶有咳嗽，無痰，體溫最高達38.7 ℃，伴寒顫，大汗，就診于當地醫院，尿培養顯示為大腸埃希菌感染，給予美羅培南抗感染治療后未見明顯好轉，體質量下降約3 kg。既往身體健康，無基礎疾病，否認結核病病史和結核病患者接觸史。入院當天于我科檢查：體溫38.7 ℃，神志清醒，精神狀態差。左側鎖骨上窩可觸及1個融合腫大的淋巴結，約1.0 cm×0.5 cm；其余淺表淋巴結未觸及腫大。胸廓對稱，聽診呼吸音弱，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。血常規檢查：白細胞總數6.7×109/L，中性粒細胞0.85，淋巴細胞0.08，胸部CT掃描未見明確感染灶(圖1)，肺門、縱隔淋巴結無腫大(圖2)。給予患者莫西沙星抗感染、退熱等對癥治療后，癥狀未見好轉，且日漸消瘦。痰涂片多次查找抗酸桿菌及痰培養均為陰性，G試驗未見異常，多次血培養無細菌生長。骨髓培養無細菌生長，骨髓穿刺結果顯示感染骨髓象。甲狀腺功能8項測定及風濕系列檢查未見明顯異常，暫排除風濕、內分泌等疾病所致發熱。腫瘤標志物套餐(女)顯示鐵蛋白為880.93 μg/L(正常值：4.63～204 μg/L)，糖類抗原125為292.70 U/ml(正常值：0～35 U/ml)。遂全身搜索腫瘤證據。甲狀腺彩色超聲未見明顯異常，左側鎖骨上窩多發淋巴結腫大，右側鎖骨上窩淋巴結稍大。腹部彩色超聲顯示胰腺附近后腹膜處探及面積約5.9 cm×4.2 cm的不規則低回聲區，界限尚清晰，周邊及內部探及血流信號；腹部彩色超聲提示：(1)膽囊炎；(2)胰腺附近后腹膜處異常回聲。但患者否認既往存在基礎疾病，平素無膽囊炎癥狀。婦科超聲未見明顯異常。全腹CT平掃+ CT增強掃描顯示：腹膜后可見多枚團塊狀混雜密度影，最大者位于食管胃底處，邊界不清晰，面積約4.5 cm×3.9 cm，增強掃描呈不均勻強化。影像學診斷：腹膜后改變，考慮淋巴瘤的可能性大。對患者采用廣譜抗生素進行抗感染(莫西沙星、美羅培南、氨曲南)治療，體溫未見下降，且進行性消瘦，多項檢查提示后腹膜淋巴瘤。因患者頸部淋巴結小且位置深，穿刺風險較高，無法獲得病理標本，遂行正電子發射計算機體層攝影(PET)-CT檢查(圖3，4)。結果提示：左側鎖骨上、胃小彎、胰腺后方、腹主動脈旁、腸系膜、雙側髂血管旁可見多個高代謝淋巴結，考慮淋巴瘤的可能性大。各項檢查均指示惡性淋巴瘤，為明確診斷，遂行腹主動脈旁淋巴結穿刺，病理回報：慢性肉芽腫性炎，伴有壞死，抗酸染色陽性(圖5，6)。結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢測報告顯示陽性，診斷為淋巴結結核，于2016年10月10日轉入長春市傳染病醫院進行抗結核藥物治療(吡嗪酰胺1.5 g/d，利福平0.45 g/d，異煙肼0.3 g/d；均為1次/d，頓服，療程為至少12個月)，于抗結核藥物治療3 d后體溫恢復正常，于2017年2月10日復查腹部B超，腫大的淋巴結縮小，癥狀好轉，治療有效。患者目前仍處于隨訪中。

討 論

淋巴結結核以頸部淋巴結結核、腋下淋巴結結核較多見，腹膜后淋巴結結核、腸系膜淋巴結結核少見。肺外結核癥狀多不典型，且老年人結核病的發病率增高，發病隱匿，臨床不易被發現，為診斷增加了難度。張林剛等[1]曾報道19例胸腹腔淋巴結結核誤診患者。其中，誤診為淋巴瘤8例，誤診為中央型肺癌伴縱隔淋巴結轉移3例，誤診為良性縱隔腫瘤3例，誤診為急性闌尾炎3例，誤診為腸系膜腫瘤2例。本例患者險被誤診的原因考慮如下。

圖1，2 2016年9月14日，患者胸部CT掃描，顯示兩肺紋理增多，無明顯感染灶，未見肺門及縱隔淋巴結腫大 圖3 2016年9月22日，患者增強CT掃描顯示腹膜后多枚團塊狀混雜密度影，最大者位于食管-胃底處，邊界不清晰，面積約4.5 cm×3.9 cm，增強掃描呈不均勻強化 圖4 2016年9月26日，患者PET-CT顯示胃小彎、胰腺后方、腹主動脈旁、腸系膜有多個高代謝淋巴結 圖5，6 2016年10月8日，患者腹主動脈旁淋巴結穿刺活檢標本行免疫組織化學病理檢查。圖5顯示萋-尼抗酸染色陽性(HE ×1000)，圖6顯示過碘酸-雪夫(PAS)染色陰性(HE ×200)

1. 臨床表現：(1)淋巴結腫大。淋巴結結核患者常出現無痛性淋巴結腫大，可壞死、破潰，形成瘺管。以頸部淋巴結結核、腋下淋巴結結核多見，腹膜后淋巴結結核、腸系膜淋巴結結核少見。淋巴結結核多由結核分枝桿菌通過上呼吸道或隨食物在口腔及鼻咽部、尤其是在扁桃腺引起的原發灶上，感染后沿淋巴循環到達淺、深層的淋巴結[2]。另一種是原發結核感染后，血液中結核分枝桿菌隨血行進入內側頸部淋巴結，引起頸部淋巴結結核；還可以從腰腹部淋巴感染，然后累及深部淋巴結群形成繼發感染，在頸部淋巴結結核發病中較為常見。淋巴瘤以無痛性進行性淋巴結腫大為特征，多為全身淋巴結腫大，好發于頸部、縱隔及腹膜后淋巴結。腫大的淋巴結可以活動，也可互相粘連，融合成塊，觸診有軟骨樣感覺。本例患者全身多處淋巴結腫大，從此點較難明確診斷。(2)全身癥狀。發熱為結核病患者最常見的全身癥狀，臨床多數起病緩慢，長期低熱，可伴有疲倦、盜汗、食欲下降、體質量減輕等。淋巴瘤患者發熱、盜汗、瘙癢及消瘦等全身癥狀較多見；淋巴瘤發熱多為周期性，后為持續性，也有的患者體現為午后低熱，并伴有體質量減輕、皮膚瘙癢等并發癥表現。本例患者為老年女性，發熱為主要癥狀，老年人由于年老體弱，機體免疫力下降，T淋巴細胞活動度降低，機體易感染結核分枝桿菌或結核病灶易復燃，且臨床表現不典型，往往給診斷和治療帶來困難[3]。

2.影像學表現：淋巴結結核、淋巴瘤累及淋巴結在CT平掃時均可見腫大淋巴結，氟化脫氧葡萄糖(18F-FDG)-PET-CT顯像均可見高代謝濃聚。僅憑影像學改變和臨床表現有時鑒別困難，有報道活動性結核病患者18F-FDG-PET-CT顯像見雙側頸部、腋窩、肺門、腹主動脈旁、右側髂總和髂外、左側腹股溝淋巴結及脾臟均有18F-FDG明顯濃聚，表現與淋巴瘤非常相似[4]。因此，兩者常被誤診。但多層螺旋CT增強掃描對兩者的鑒別有一些幫助，在CT增強掃描的表現特征上，結核性淋巴結腫大絕大多數呈典型的環狀強化，而淋巴瘤多數為均勻的強化密度，結核更易形成具有“多房樣”征象的腫塊。在解剖方面，淋巴瘤較結核更易累及腹主動脈周圍下部淋巴結[5]，增強掃描結節內出現中心低密度的環狀強化是腹腔淋巴結結核較為特征性的表現[6]。本例患者自入院以來行超聲、CT、PET-CT檢查均提示淋巴瘤，為明確診斷帶來困難。輔助檢查對疾病的診斷具有很高的價值，但若過分依賴可能帶來錯誤的診斷。本例患者積極配合進行多項檢查，均提示淋巴瘤可能性大，導致臨床醫生分析錯誤，險些誤診。

彩色多普勒超聲檢查經濟、快速、無痛苦。一些文獻指出，超聲尤其是彩色多普勒超聲在淋巴結病變的鑒別方面有較高的價值[7-9]，正常頸部淋巴結邊界清楚、規整，皮質呈低回聲或弱回聲，髓質回聲稍強于皮質，有時可見淋巴門，位于淋巴結的凹陷外[10]。結核性淋巴結超聲特點為多發性圓形或橢圓形結節，結節內部回聲欠均勻，以混合樣低回聲為主，其內可見暗區或弱回聲斑塊[11]。淋巴結結核的病理基礎可分為：炎癥浸潤型(Ⅰ型)、干酪壞死型(Ⅱ型)、液化膿腫型(Ⅲ型)、愈合期鈣化型(Ⅳ型)[12]。不同病理階段，其臨床彩色多普勒超聲特征也不盡相同。Ⅰ型淋巴結結核，超聲圖像上血流信號豐富，淋巴門完整。髓質因受到擠壓而移位或消失。這一階段的患者很少及時發現病情并就醫，所以較為少見。隨病情發展進入Ⅱ型，結核病灶部位膚色暗紅，淋巴結體積變大，淋巴組織結構受到破壞，出現干酪樣壞死，超聲顯示淋巴結內部回聲降低且強弱不均，髓質回聲消失，淋巴結之間發生融合，血流信號紊亂或消失。此階段患者應注意與淋巴結轉移瘤及淋巴瘤進行區分。Ⅲ型淋巴結結核，對于結核病灶所在部位有明顯疼痛感并發生潰爛的患者，可形成竇道，有干酪樣物質流出。回聲雜亂不均，可見液化、弱回聲點，無血流信號。最終發展成為Ⅳ型，出現發熱、盜汗、失眠、消瘦、精神倦怠等明顯的臨床癥狀。淋巴結萎縮變小，形成液化、膿腫、潰瘍，內部為低回聲，有少量血流，最后鈣化愈合[12]。由此提示，不能盲目相信輔助檢查，要綜合考慮患者病史及輔助檢查結果，仔細分析。

3.病理檢查：淋巴瘤的腫瘤細胞是一種獨特的瘤巨細胞，多可見Reed-Sternberg細胞(簡稱“R-S細胞”)。淋巴結結核可見慢性肉芽腫，肉芽腫中心常為干酪樣壞死，周圍為放射狀排列的上皮樣細胞，并可見朗格漢斯細胞。韓駿鋒等[13]曾報道分析10例 PET-CT誤診為腫瘤的腹腔結核患者，均經手術或腹腔鏡取得病理組織，明確診斷為腹腔結核，可見病理診斷尤為重要。病理活檢是確診淋巴瘤的主要依據，當僅有縱隔、腹腔淋巴結腫大時，可采用CT或超聲引導下進行穿刺活檢，必要時可作胸腔、腹腔探查手術。對于難以通過癥狀、體征及影像學檢查進行鑒別的患者，應盡早進行病理學診斷，以便盡早進行下一步診治。此例患者最終行腹主動脈旁淋巴結穿刺，病理報告為慢性肉芽腫性炎，伴有壞死，抗酸染色陽性，進一步驗證了病理檢查是疾病診斷的金標準。

淋巴瘤和淋巴結結核初期臨床表現及影像學特征有許多重疊或相似之處，缺乏特異性臨床表現，如均可出現無痛性淋巴結腫大，可伴有發熱、盜汗、體質量減輕等，僅憑影像學改變和臨床表現有時難以鑒別，多可見惡性淋巴瘤與結核相互誤診的病例報道。張炎林等[14]研究的89例淋巴瘤患者中，其中誤診為結核病27例，誤診率為30.3%；誤診時間最短2個月，最長3年。陳小冰和李德憲[15]也曾報道23例惡性淋巴瘤誤診為結核病。本例患者的診治過程提示，臨床醫生在疾病診治過程中要全面考慮患者病史及進行必要的輔助檢查，尤其是提高病理檢查的確診率，以減少誤診及漏診，不能盲目進行診斷與治療。

由于耐多藥結核病和廣泛耐藥結核病患者的增多，HIV和結核分枝桿菌雙重感染患者的增加，以及人口快速流動等因素的存在，結核病疫情明顯上升[16-19]。肺外結核中，特殊淋巴結結核多可見相關文獻報道[20-22]。尤其對于老年免疫力低下者出現不明原因發熱，需廣泛搜集相關臨床資料進行全面分析，以便盡快明確診斷及治療。

[1] 張林剛，李勤華，楊校龍，等. 胸腹腔淋巴結結核誤診19例. 武警醫學，2008,19(6)：529-530.

[2] 肖淑芬，陶振峰，李曉明，等. 頸部淋巴結結核的手術治療. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(3)：140-141.

[3] 張萬軍. 46例老年肺結核臨床分析. 社區醫學雜志,2010,8(1):80-81.

[4] Yeh CL,Chen LK，Chen SW，et al. Abnormal FDG PET imaging in tuberculosis appearing like mesothelioma: anatomic delineation by CT can aid in differential diagnosis. Clin Nucl Med, 2009, 34(11):815-817.

[5] 李媛，楊志剛，郭應坤，等. 腹腔、腹膜后淋巴結結核與淋巴瘤的多層螺旋CT鑒別診斷. 中國醫學影像技術，2005,21(8)：1252-1255.

[6] 趙靜，李文波，劉曉峰. 肝十二指腸韌帶淋巴結結核誤診為胰頭腫瘤一例. 中華胰腺病雜志，2013,13(4)：276-277.

[7] 聶紅軍，王志敢. 頸部淋巴結核的彩超診斷價值探討. 中外醫學研究，2013,11(20):62.

[8] 李玉平，王紅春，葛玲，等. 淋巴結核患者的超聲診斷研究. 中華醫院感染學雜志，2015，25(8)：1825-1827.

[9] 趙丹，楊高怡，何寧，等. 超聲造影模式在診斷頸部淋巴結結核中的應用價值. 中國超聲醫學雜志，2015,31(8)：683-686.

[10] 馬桂玲. 彩色多普勒超聲對頸部腫大淋巴結疾病的診斷和鑒別診斷. 當代醫學,2011,17(32):78-79.

[11] 孫憲. 彩色多普勒超聲診斷頸部淋巴結腫大的價值. 實用醫技雜志，2008,15(21)：2774-2775.

[12] 陳力. 彩色多普勒超聲在淺表淋巴結結核診斷中的應用價值. 河北醫學，2015,21(1):125-128.

[13] 韓駿鋒，梅早仙，李麗. 10例PET-CT誤診為腫瘤的腹腔結核臨床分析//中華醫學會. 中華醫學會結核病學分會2013年學術大會論文匯編，武漢，2013. 北京：中華醫學會，2013：119-120.

[14] 張炎林，袁保東，杜鵑，等. 惡性淋巴瘤誤診結核病27例分析. 中國防癆雜志，2005,27(5)：302-304.

[15] 陳小冰，李德憲. 惡性淋巴瘤誤診結核病23例分析. 中國防癆雜志，2006，28(1)：45-46.

[16] 高振秋,王東方,任成山. 耐多藥結核病臨床研究的回顧與展望．中華肺部疾病雜志(電子版),2010,3(5):353-363.

[17] Nathanson E, Nunn P, Uplekar M, et al. 耐多藥結核病——預防和控制的關鍵步驟. 王細文，譯. 中華肺部疾病雜志(電子版),2010,3(6):443-450.

[18] 葛均波，徐永健. 內科學. 8版.北京:人民衛生出版社,2013：61-74.

[19] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室. 2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告.中國防癆雜志,2012,34(8):485-508.

[20] 王子函，韓威，劉軍，等. 胰頭囊性腫瘤表現的腹腔淋巴結結核一例. 中華消化外科雜志，2014,13(7)：573-574.

[21] 楊建華，石彥，雷曉，等. 脾結核誤診為脾淋巴瘤一例. 中華消化外科雜志，2009,8(1)：42.

[22] 張行芬，黃建榮. 誤診為淋巴瘤的肝結核一例. 中華臨床感染病雜志，2008,1(1):59.

(本文編輯：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.026

130000 長春，吉林大學第二醫院呼吸與危重癥醫學科

楊俊玲，Email：junling@jlu.edu.cn

2017-03-06)