呼吸濕化治療儀在ICU機械通氣患者撤機后的應用效果

張鵬++++++魏鵬

[摘要]目的 觀察呼吸濕化治療儀在機械通氣患者撤機后的應用效果。方法 選擇2014年1月～2015年3月ICU機械通氣撤機后使用常規雙鼻道加面罩雙路吸氧患者46例為對照組，選擇2015年3月～2016年11月機械通氣脫機后使用AIRVO2型呼吸濕化治療儀患者32例為治療組。比較兩組患者撤機后6、12、24、48、72 h的痰液黏稠度，脫機后肺部感染發生率，撤機后6、12、24、48、72 h血氣指標，2次機械通氣發生率、氣道出血發生率。結果 治療組患者自撤機6 h起，痰液黏稠度Ⅰ度的患者明顯多于對照組，且治療組患者Ⅱ度黏稠度患者少于對照組，無Ⅲ度黏稠度痰液患者；對照組患者自撤機后24 h起出現Ⅲ度黏稠度痰液，且隨著撤機時間的延長，出現例數逐漸增加。相同時間點治療組濕化效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。撤機后72 h，治療組發生肺部感染發生率為3.13%，對照組為9.38%；撤機后1周，治療組肺部感染發生率為9.38%，對照組為25.00%。兩組肺部感染發生率比較，治療組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組的SpO2、PaO2、PaCO2在撤機后6、12、24、48、72 h均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。撤機后1周，治療組未出現需二次機械通氣患者，對照組出現二次機械通氣3例，發生率為9.38%，差異有統計學意義（P<0.05）。撤機后治療組氣道出血發生率為6.25%，對照組為71.88%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在機械通氣脫機后使用呼吸治療儀優于目前的常規雙路吸氧，可降低不良事件的發生率，值得臨床推廣。

[關鍵詞]ICU；呼吸濕化治療儀；機械通氣；撤機

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（c）-0033-04

[Abstract]Objective To observe the application effect of respiratory humidification treatment apparatus in weaning patients after mechanical ventilation.Methods From January 2014 to March 2015，46 patients given conventional double nasal mask dual channel oxygen inhalation after ICU mechanical ventilation were selected as control group，32 patients using AIRVO2 type respiratory humidification treatment apparatus from March 2015 to November 2016 were selected as treatment group after ICU mechanical ventilation.Sputum viscosity 6，12，24，48，72 h after weaning，the incidence of postoperative pulmonary infection，the blood gas index 6，12，24，48，72 h after weaning，secondary mechanical ventilation rate and bleeding rate of airway were compared between two groups.Results In the treatment group from weaning 6 h，patients with Ⅰ degree of sputum viscosity was significantly more than that in the control group，the patients with Ⅱ degree of sputum viscosity was less than that in the control group，nobody with Ⅲ degree of sputum viscosity；the patients in the control group had Ⅲ degree of sputum viscosity from weaning 24 h，and with the increase of weaning time，the number of cases was gradually increased.At the same time point humidification effect in the treatment group was obviously superior to that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.72 h after weaning，the incidence of pulmonary infection in the treatment group was 3.13%，in the control group of 9.38%；1 week after weaning，the incidence of pulmonary infection in the treatment group was 9.38%，lower than that in the control group of 25.00%，and the difference was statistically significant （P<0.05）.6，12，24，48，72 h after weaning，SpO2，PaCO2，PaO2 in the treatment group was better than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.1 week after weaning，nobody in the treatment group appeard secondary mechanical ventilation，3 patients in the control group with mechanical ventilation，mechanical ventilation rate in the control group was 9.38%，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Bleeding rate of airway after weaning in the treatment group was 6.25%，in the control group of 71.88%，there was statistically significant difference （P<0.05）.Conclusion The use of respiratory humidification treatment apparatus after mechanical ventilation is better than the current conventional dual route oxygen inhalation，can reduce the incidence of adverse events，and it is worth promoting in clinic.

[Key words]ICU；Respiratory humidification treatment apparatus；Mechanical ventilation；Weaning

機械通氣是重癥醫學科（ICU）常用的重要治療措施，對于呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等疾病具有良好的治療效果。有研究顯示ICU的機械通氣患者高達73%[1]，且接受機械通氣治療的患者仍在不斷增加。但是接受機械通氣治療的患者在撤機后使用常規雙鼻道加面罩雙路吸氧時，由于氣道濕化、吸氧流量、對面罩吸氧的不適應等因素，使撤機后極易出現痰液黏稠、咳痰困難、肺部感染再發，甚至二次機械通氣治療。呼吸濕化治療儀是近年來國際上比較熱門的為患者提供高流量加溫濕化呼吸氣體的裝置[2-4]。呼吸治療儀可以有效減少常規雙路吸氧的各種不利因素，使接受機械通氣的患者在撤機后可以得到有效的緩沖，降低肺部感染、二次機械通氣等事件的發生率。本研究旨在探討對機械通氣撤機后的患者使用呼吸治療儀代替常規雙鼻道加面罩雙路吸氧的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2016年11月我院重癥醫學科在機械通氣后使用呼吸治療儀的32例患者為治療組，選擇2014年1月～2015年3月ICU機械通氣撤機后使用常規雙鼻道加面罩雙路吸氧32例患者為對照組。納入標準如下。①患者年齡均>18歲。②無需機械通氣時間>48 h。③達到臨床撤機標準[5]：a.導致患者使用呼吸機機械通氣治療的因素已去除，無酸堿失衡及電解質紊亂；b.肺部感染基本控制；c.急性低氧血癥得到糾正：FiO2≤0.4，PEEP≤5 cmH2O，PaO2>60 mmHg，PaO2/FiO2>200～300；d.患者Ramsay鎮靜評分2分，咳嗽反射良好；e.血流動力學穩定，不使用血管活性藥物；f.體溫<38℃。此次研究已取得患者及家屬同意，且經醫院醫學倫理委員會審核通過。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 在機械通氣撤機后使用常規雙鼻道加面罩雙路吸氧方案，撤機后予以雙鼻道5 L/min加面罩10 L/min雙路吸氧模式，吸氧管接氧氣濕化瓶，之后根據患者血氣指標及病情，以1 L/min速度逐步減小鼻道及面罩吸氧流量，吸氧管路及濕化瓶每日更換消毒。

1.2.2治療組 在機械通氣脫機后使用治療儀標配雙鼻道鼻導管連接AIRVO2型呼吸治療儀，呼吸濕化治療儀自帶濕化罐，撤機后以45 L/min吸氧流量，之后根據患者血氣指標及病情，以5 L/min速度逐步減小吸氧流量，呼吸治療儀管路及濕化罐每日更換消毒。

兩組患者濕化液均采用無菌注射用水，每日更換。

1.3觀察指標

觀察兩組患者撤機后6、12、24、48、72 h的痰液黏稠度、脫機后肺部感染發生率、血氣指標、二次機械通氣發生率、氣道出血發生率。

1.3.1觀察兩組患者撤機后6、12、24、48、72 h的痰液黏稠度 痰液黏稠度判斷標準[6-8]如下。Ⅰ度：稀痰，痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內壁無痰液滯留；Ⅱ度：中度黏痰，痰液較稀痰黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被沖洗干凈；Ⅲ度：重度黏痰，痰液外觀明顯黏稠，呈黃色，吸痰后有大量痰液在玻璃接頭內壁滯留，不易被沖洗干凈。

1.3.2脫機后肺部感染發生率 留取患者痰液，進行痰培養定量檢測分析，以痰液病原菌≥106 cfu/ml，確診肺部感染。觀察患者撤機后72 h、1周后肺部感染的發生率。

1.3.3血氣指標 觀察患者撤機后6、12、24、48、72 h的動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血氧飽和度（SpO2）。

1.3.4二次機械通氣發生率 二次機械通氣是指觀察患者脫機后出現呼吸困難，需再次氣管插管接呼吸機機械通氣。比較兩組患者撤機1周后二次機械通氣的發生率。

1.3.5氣道出血發生率 氣道出血是指患者痰中發現血絲或患者咳痰咯血，比較兩組患者撤機后氣道出血的發生率。

1.4統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組撤機后不同時間點痰液黏稠度的比較

治療組患者自撤機后6 h起，痰液黏稠度Ⅰ度的患者明顯多于對照組，且治療組患者Ⅱ度黏稠度患者少于對照組，無Ⅲ度黏稠度痰液患者。對照組患者自撤機后24 h起出現Ⅲ度黏稠度痰液，且隨著撤機時間增長，出現例數逐漸增加。治療組濕化效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；相同時間內治療組濕化效果明顯優于對照組（P<0.05）（表2）。

2.2兩組脫機后肺部感染發生率的比較

根據痰培養定量檢測分析，撤機后72 h，治療組發生肺部感染1例，發生率為3.13%；對照組發生肺部感染3例，發生率為9.38%。撤機后1周，治療組發生肺部感染3例，發生率為9.38%；對照組發生肺部感染8例，發生率為25.00%。治療組肺部感染發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組撤機后不同時間點血氣指標的比較

比較兩組患者撤機后6、12、24、48、72 h的SpO2、PaO2、PaCO2，兩組患者隨著撤機時間的延長，SpO2、PaO2均逐漸下降，PaCO2逐漸升高。但治療組患者的上述指標變化程度小于對照組，在撤機后不同時間點3個指標均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組二次機械通氣發生率的比較

撤機后1周，治療組未出現需二次機械通氣患者；對照組二次機械通氣例數3例，發生率為9.38%，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.5兩組氣道出血發生率的比較

撤機后治療組發生氣道出血2例，發生率為6.25%；對照組發生氣道出血23例，發生率為71.88%，治療組患者氣道出血發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

正常人的上呼吸道是人身體抵御感染的重要防線，上呼吸道的黏膜具有以下幾種功能：①對吸入的空氣加濕、加溫，使吸入的氣體溫度和濕度更加適宜。②通過黏膜上的纖毛，濾過和清除吸入氣體中的塵埃微粒、微生物、有害物質和呼吸道分泌物，在一定程度上起到了預防肺部感染的生理屏障作用[9]。呼吸道黏膜以上兩種功能都會消耗水分，健康人每天從呼吸道丟失的水分為300～500 ml，建立人工氣道后，每天丟失水分會增加1倍。機械通氣的患者在撤機后因清除呼吸道分泌物的需要，每天丟失的水分也超過健康人所需，在ICU病房，患者在機械通氣撤機后最常應用的是雙路吸氧治療方案，但是此方案有以下幾點不足之處：①提供給患者的吸氧流量不足，雙路方案能提供的最大吸氧流量≤20 L/min，與呼吸機所提供的引流量相差巨大，有部分患者會在撤機后的初始段出現明顯的不適應，影響患者的撤機進程[10]。②雙路吸氧方案所提供的氧氣溫度及濕度均不足，造成患者所吸入的氧氣存在“冷、干”現象。中華醫學會的機械通氣臨床應用指南曾指出，濕化后進入氣道的氣體必須具備接近37℃的溫度和接近100%的相對濕度。常規雙路吸氧方案并不能提供足夠溫度及濕度的氣體，支氣管及氣管壁上的纖毛在“冷、干”的環境中，纖毛的運動功能減弱，造成氣道黏膜損傷，降低纖毛對氣道痰液的清除效率，進而影響通氣及換氣功能[11]。最關鍵的是痰液清除能力下降，因氧氣溫度、濕度不足會導致痰液黏稠、貼壁，造成排痰困難，痰液難以咳出，可刺激氣道導致氣道痙攣以及咳嗽反射加劇，引起患者不適，體力消耗加大，出現肺部感染及痰栓的概率明顯升高，脫機成功率降低，部分患者甚至需二次插管、機械通氣[12-13]。③面罩會阻礙患者的講話與飲食，甚至有部分患者會產生幽閉恐懼癥[14]，對面罩的使用產生抵觸，影響治療效果。④面部壓瘡風險[15]。

本文結果顯示，使用濕化治療儀的患者在撤機后痰液黏稠度低，易被呼吸道黏膜的纖毛清除，所以撤機后肺部感染和氣道出血的發生率也明顯降低，血氣指標較常規方案明顯改善，撤機成功率提高，大大減少了二次機械通氣的發生。AIRVO2呼吸濕化治療儀是帶有整合性氣流產生器的濕化儀器，能為自主呼吸的患者提供高流量、溫暖濕潤的氣體。對比常規雙路吸氧方案，AIRVO2型治療儀具有以下優點：①可對氧濃度進行調節，保證了氧氣濃度調節的準確性和流量的穩定性，其調節范圍為2～60 L/min，能夠滿足患者撤機后的氧氣需求；②加熱管路加熱效果高，能有效減少水汽冷凝，增加了系統的密閉性，減少了無效腔，能夠加溫，使吸入的氧氣具備適宜的溫度，31～37℃可調；③管路內的螺旋形加熱絲對吸氣管路內氧氣和冷凝水再次進行均勻加熱，能夠產生水蒸氣，使呼吸道分泌物處于水化狀態，能夠達到接近100%的濕度；④使用簡便，使用雙鼻道鼻導管吸氧，相比面罩吸氧，舒適度更高。足量、適宜的溫度及100%的濕度，能夠從最大程度上提高患者的吸氧舒適度，有效防止因呼吸道分泌物黏稠、積聚引起的細支氣管阻塞，降低了氣道的壓力和阻力，有效預防肺部感染的發生；同時適宜的濕化有利于氣道分泌物的排出，減輕了對呼吸道黏膜的刺激損傷，氣道出血的發生率明顯降低，加快了呼吸系統正常功能的恢復。

綜上所述，呼吸濕化治療儀在ICU機械通氣患者撤機后替代常規的雙路吸氧方案取得了更好的療效，不良反應的發生也明顯減少，值得推廣。

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