開好工前會 杜絕人因失誤

蔡曉輝+楊旺

中圖分類號：F241 文獻標識：A 文章編號：1674-1145（2017）04-000-02

摘 要 工前會是11項防人因失誤工具之一，其質量好壞直接影響到人員、設備安全及工期進度。本文從海南昌江核電1號機組首次大修工前會專項觀察指導提煉出存在的5類典型問題，對導致該問題的原因進行探討，提出提高工前會質量的建議。

關鍵詞 防人因失誤工具 觀察指導 工前會

工前會指在執行一項任務/工作前，相關工作人員之間進行的面對面的準備會，以便清楚地理解任務目標、范圍、風險、安全要點、防護措施、應急預案的活動，保證有效完成任務/工作。工前會質量的好壞，直接影響到人員、設備安全以及工作進度。本文在昌江核電廠101大修期間開展的127篇觀察指導報告中提煉出35篇工前會專項觀察指導，總結工前會存在的不足，并進行探討，提出提高工前會質量的建議。

一、大修工前會觀察主要內容及存在的問題

（一）工前會專項觀察指導總體情況

昌江核電廠1號機組首次大修由2017年1月13日開始，3月25日結束，大修工期72天。大修期間制定專項觀察指導100次（實際完成127次），開展工前會專項觀察的35次，占比27.6%。觀察內容包括：吊裝、密閉空間作業、電氣作業、隧道清淤、隔離、定期試驗、動火作業、異物控制、輻射防護等，基本覆蓋大修所有作業類型，因此具有代表性。

在35次工前會觀察中，認為滿足期望的4份，還存在偏差的31份，可以看出工前會滿意度不是很高。工前會存在的主要問題包括：（1）對工作的主要內容介紹不詳細；（2）職責分工不清晰；（3）召開工前會地點過于嘈雜，影響質量；（4）工作負責人唱獨角戲；（5）風險分析不足。

（二）工前會存在的具體問題

本節根據35篇工前會專項觀察提供的信息進行匯總與提煉，結合工前會期間人員訪談情況，對存在的上述5類問題進行總結。從提供的信息來看，很少有工前會做到“SAFER”（綜述-預測-預計-評估-審查），具體如下：

1.工作負責人未詳細介紹工作內容。1CRF001PO循泵底部清淤等16項作業的工前會，工作負責人未向班組成員詳細的介紹工作內容。（1）工前會之前已將工作包分發給作業班組，班組成員均閱讀過文件包，因此工作負責人認為班組人因對作業的內容很清楚，所以在工前會上沒有再次對工作內容進行詳細的介紹；（2）對工作內容介紹存在形式主義的情形，如工作負責人僅將工作包的作業信息快速的念一遍，而不做分解。

2.工作負責分工不清晰。CFI循泵扣蓋吊裝等14項作業的工前會期間，工作負責人沒有詳細的介紹分工，存在作業過程中作業人員無意間交換了角色。（1）在既定的作業過程中，作業班組一般有明確分工，工作負責人認為沒有必要再次強調職責分工；（2）工前會期間，工作負責人沒有很好的細化工作過程，不能清晰的將分工細化，導致施工過程中作業人員交換了角色。

3.召開工前會的場所噪雜。為確保工前會質量，應在不被打擾的地方召開工前會，觀察反饋的主要問題如下：（1）部分班組在作業現場召開工前會，吊車行走過程中的警報打擾了工前會。如在1MX廠房0米層召開某閥門解體檢查的工前會時，吊車的警示音影響到了工前會；（2）作業現場各類廣播對工前會產生了影響，例如在1MX廠房-7.2米層召開SEN系統清淤的管道拆卸作業時，現場的廣播一直存在；（3）工前會期間，存在多起作業班組人員甚至工作負責人接聽手機的情況。

4.唱獨角戲。在35次工前會觀察中，班組成員主動反饋了以往發生的人因事件，分享了經驗3次。班組成員對工作負責人分配的任務不合理進行了質疑1次。班組成員對工作內容進行了討論6次。班組成員沒有提出任何問題，也未開展任何討論的25次。

5.風險分析不充分。工前會期間存在風險分析不詳細、不全面，沒有強調防人因失誤工具的使用要點等情形。（1）經查127份工前會確認單（部分工前會確認單是其他專項觀察指導提供），凡是涉及防人因失誤工具使用的，絕大部分工作負責人均將工前會確認單上所有防人因失誤工具勾選，事實上有一些作業并沒有涉及所有的防人因失誤工具；（2）在觀察到的大部分工前會中，工作負責人介紹了可能潛在的風險，但是沒有介紹具體使用哪一種防人因失誤工具來規避風險，同時很少分析可能出現的意外情況，也沒有討論如果意外發生了怎樣應對與處理，沒有對風險進行綜合評估。

（三）原因分析

針對上述工前會存在的問題，從管理程序、授權培訓以及結合觀察指導訪談了解到的信息進行原因分析，具體如下：

1.在管理要求方面公司頒布了《工作控制》管理程序，維修處也發布了《關于明確維修處工前會制度的管理通告》，進一步明確了工前會的相關管理制度。同時公司還發布了《防人因失誤工具使用規范》程序，明確了工前會的各項要求以及工前會的相關規范。除此之外，《管理巡查與觀察指導》明確規定了管理層下現場開展觀察指導，傳遞管理期望（含工前會）。但是公司沒有專門用于系統化的規范工前會的管理程序，也沒有開展過工前會專項宣貫活動，存在對員工及承包商工前會管理期望傳達不足問題；

2.在培訓方面，公司員工以及現場所有作業承包商人員均通過海核培訓處組織的大修入場培訓，在防人因失誤管理中包括了工前會的考核。作業人員通過培訓，應該了解工前會的基本要求與規范，但項目負責人并沒有嚴格按照相應的要求實施。因此可能存在部分人員在思想意識上對工前會重視程度不充分，同時培訓效果方面欠佳，學員對工前會的要點理解不深入，很難將工前會要點融入到具體的作業中；

3.在承包商管理方面，明確要求現場作業需召開工前會（包括標準工前會以及簡單工前會），事實上確實也做到了所有作業必須召開工前會。但對工前會的質量難以量化，也難以監督。承包商人員流動性也大，對工前會質量不足情形，很難做到閉環管理；

4.大修期間工期緊，勞動強度大，生產一線員工及承包商年輕員工比例也高，在大修經驗方面也有所不足。同時也存在一個項目負責人在同一時間組織多項開工任務，面對如此大量任務，在缺乏經驗的情況下，很難保證有充足的時間組織一場非常完美的工前會；

5.其他因素的影響，如作業現場確實有存在難以克服的噪音，以及東方文化習慣，班組成員一般很少對上級（工作負責人）提出質疑。

二、提高工前會質量的建議

在了解工前會不足的原因基礎上，建議從強化管理期望，開展工前會專項宣貫培訓，合理安排工期任務等方面提高工前會質量，避免人因失誤。

1.制定專門用于規范工前會的管理程序，明確工前會管理制度、要點、管理期望、避免出現的偏差；

2.傳達管理期，望組織開展工前會宣貫，督促一線作業人員務必認識到工前會在防止人因失誤的重要作用，要在思想上高度重視工前會質量；

3.大修前組織開展人員行為規范宣貫，避免不恰當的人員行為；

4.督促長期承包商建立觀察指導制度，將工前會管理期望傳達給每一位工作組成員；

5.在大修計劃方面，應合理安排工期，盡可能避開同一負責人在相近時間內組織多項作業。在現場環境控制方面，業主單位針對難以避開嘈雜環境的作業，規定工前會地點，引導承包商選擇不被打擾的環境開工前會。

參考文獻：

[1] 劉志勇等.核電廠人因管理基礎[M].北京：原子能出版社，2008.