腰硬聯合麻醉下剖宮產術中去氧腎上腺素與羥乙基淀粉即時擴容對產婦血流動力學及胎兒酸堿值的影響

田 航， 李新宇， 程秋菊， 劉文興， 宋興榮

(1.廣東省廣州市婦女兒童醫療中心麻醉科， 廣東 廣州 5106232.吉林大學第二醫院麻醉科， 吉林 長春 130041)

腰硬聯合麻醉下剖宮產術中去氧腎上腺素與羥乙基淀粉即時擴容對產婦血流動力學及胎兒酸堿值的影響

田 航1， 李新宇2， 程秋菊1， 劉文興1， 宋興榮1

(1.廣東省廣州市婦女兒童醫療中心麻醉科， 廣東 廣州 5106232.吉林大學第二醫院麻醉科， 吉林 長春 130041)

目的：探討腰硬聯合麻醉下剖宮產術中去氧腎上腺素與羥乙基淀粉即時擴容對產婦血流動力學及胎兒酸堿值的影響。方法：選擇2015年3月至2016年2月我院符合入選標準的行腰硬聯合麻醉下擇期剖宮產產婦51例，按照術中處理低血壓方式的不同，分為去氧甲狀腺素組(P組)及羥乙基淀粉即時擴容組(C組)。比較產婦麻醉前以及麻醉后不同時間點平均動脈壓(MAP)，心率(HR)，標每博輸出量(SV)以及心輸出量(CO)，比較兩組產婦臍靜脈血液血氣分析結果；新生兒娩出后1min和5min時Apgar評分情況以及麻醉開始至新生兒娩出時間(IDI)。結果：兩組產婦平均動脈壓，每博心輸出量以及心輸出量在各時間點均無顯著性差異(P>0.05)。兩組產婦的心率均先升高再降低然后在升高，C組的心率在T2、T3、T4、T5、T6、T7以及T8等不同時間點均比同一時間P組顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組產婦的臍靜脈血中的PH、PO2、PCO2以及HCO3均趨于正常范圍，兩組間無統計學差異(P>0.05)，兩組產婦剖宮產時間，新生兒斷臍帶后1min以及5min AParg評分無顯著性差異(P>0.05)。結論： 擇期剖宮產術中腰硬聯合麻醉并羥乙基淀粉即時擴容能明顯降低低血壓發生，去氧腎上腺素能維持產婦的體循環穩定，且不增加心臟做功，對新生兒血氣影響小。

腰硬聯合麻醉； 剖宮產； 去氧腎上腺素； 羥乙基淀粉； 血 氣

腰硬聯合麻醉因麻醉起效快，阻滯完全，麻醉效果佳等優點而被廣泛應用于產科麻醉，但腰硬聯合麻醉容易使產婦造成低血壓，再加之破宮產產婦仰臥位易造成低血壓綜合征，給產科麻醉帶來了困擾，目前對于腰硬聯合術中出現的低血壓主要以容量治療，體位干預以及應用升壓藥物等，去氧腎上腺素通過胎盤較少，對新生兒的影響小，且在一定程度上能降低產婦的嘔吐等不良反應。新生兒窒息常用Apgar評分來評估，但此評分不能反應胎兒宮內情況，且處于酸中毒代償期的Apgar評分正常的新生兒亦有發生酸中毒的可能，因此用動脈血血氣分析能有效的彌補Apgar評分的不足。本研究通過觀察腰硬聯合麻醉下剖宮產術中去氧腎上腺素與羥乙基淀粉即時擴容，以探討對產婦血流動力學及胎兒酸堿值的影響，為臨床剖宮產麻醉管理提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年3月至2016年2月我院符合入選標準的行腰硬聯合麻醉下擇期剖宮產產婦51例。按照術中處理低血壓方式的不同，分為去氧甲狀腺素組(P組)及羥乙基淀粉即時擴容組(C組)。其中P組26例，22～36歲，平均年齡28.24±13.25歲；體重50～96kg，平均76.64±15.26kg；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ6例。其中C組25例，21～37歲，平均年齡29.02±13.64歲；體重50～98kg，平均77.12±16.08kg；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ4例。兩組患者的平均年齡，體重以及ASA分級等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，資料具有可比性。入選標準：①產婦無心、腦、肝、肺以及腎等重要臟器疾病病史，無血液系統以及內分泌系統疾病病史，無妊娠合并癥。②胎兒均為足月產單胎兒。③產婦無椎管內麻醉禁忌癥。④經醫院倫理委員會同意，且均簽署麻醉知情同意書。

1.2 研究方法：所有產婦常規行術前準備禁食、禁水。術前未用任何其他藥物，產婦入室后予以平臥，建立靜脈通路并連接心電監護儀、無創心功能監護儀等。選擇L2～3或L3～4椎間隙行腰硬聯合麻醉，硬膜外穿刺成功后，行針內針蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液流出后接裝有局麻藥物的注射器，注入0.5%的羅哌卡因等比重液，用量為2mL，注射時間約10s，注射藥物完成后，拔出腰麻針，硬膜外腔置管，置管完成后恢復平臥位，調節體位于剖宮產左側斜位。當收縮壓低于90mmHg或者低于基礎值2/3時視為低血壓。C組患者在麻醉前予以輸注羥乙基淀粉，然后助手將子宮向左推移，如兩種方式仍有低血壓，則用小劑量麻黃堿配合羥乙基淀粉輸注速度予以調整。P組患者采用去氧腎上腺素持續靜脈微泵劑量為25μg·kg-1·min-1，靜脈輸注液體僅為生理鹽水或者林格氏液，麻醉藥物的使用，視麻醉效果以及手術時間。

1.3 觀察指標：觀察入室穩定后麻醉前(T0)以及麻醉后1min(T1)、2min(T2)、4min(T3)、6min(T4)、8min(T5)、10min(T6)、12min(T7)以及18min(T8)時產婦的平均動脈壓(MAP)，心率(HR)以及無創心功能檢測指標每博輸出量(SV)以及心輸出量(CO)。新生兒娩出后，用動脈血氣針取臍靜脈血液1mL進行血氣分析；新生兒娩出后1min和5min時進行Apgar評分；記錄麻醉開始至新生兒娩出時間(IDI)并比較。

2 結 果

2.1 兩組臍靜脈血氣結果以及新生兒Aparg評分情況比較：經過統計，發現兩組產婦的靜脈血中的pH、PO2、PCO2以及HCO3均趨于正常范圍，且兩組間比較無統計學差異(P>0.05)，C組產婦剖宮產時間稍長于P組，但無統計學差異(P>0.05)，兩組新生兒在斷臍帶后1min以及5min AParg評分無顯著性差異(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組臍靜脈血氣結果以及新生兒AParg評分情況比較

2.2 兩組產婦不同時間點MAP、HR、SV以及CO變化比較：兩組MAP(mmHg)先降低然后呈現升高趨勢，兩組間MAP在各時間點均無顯著性差異(P>0.05)。兩組產婦的心率均先升高再降低然后在升高，C組的心率在T2、T3、T4、T5、T6、T7以及T8等不同時間點均比同一時間P組顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的每博心輸出量以及心輸出量在麻醉后均有升高趨勢，但兩組患者不同時間點的差異均無統計學意義(P>0.05)(見表2 圖1、圖2、圖3、圖4)。

表2 兩組產婦不同時間點MAP、HR、SV以及CO變化比較

注:T0麻醉前，T1麻醉后1min，T2麻醉后2min，T3麻醉后4min，T4麻醉后6min，T5麻醉后8min，T6麻醉后10min，T7麻醉后12min，T8麻醉后18min

圖1 MAP(mmHg)

圖2 HR(次/分)

圖3 SV(mL)

圖4 CO(mL/min)

3 討 論

腰硬聯合麻醉以脊麻作用為主，是目前最廣泛用于剖腹產手術的麻醉技術，具有操作簡便，麻醉起效速度快，麻醉效果穩定且肌松弛效果好，且還能通過硬膜外留置的導管實施術后鎮痛，因此逐漸被臨床引用，但是手術過程中容易產生低血壓以及產婦仰臥位低血壓綜合征，其可能原因有：腰麻阻止交感神經纖維，從而使阻滯平面以后的血管擴張，導致靜脈淤血，繼而使心輸出量降低，血壓下降；阻滯后心率減慢而造成心輸出量減少而較重低血壓發生；巨大子宮對下腔靜脈的壓迫而導致回心臟血量減少，產婦發生低血壓后易造成子宮血流灌注急劇下降，影響胎兒的氧氣供應，威脅母嬰健康，另外可能導致胎盤早剝，循環衰竭甚至心跳停止而危及生命安全。研究表明，腰麻相比較硬膜外麻醉以及全省麻醉，對新生兒的影響較顯著，主要是造成新生兒酸中毒。

去氧腎上腺素能直接作用于腎上腺素能受體，直接收縮血管而發揮其升高血壓作用，具有起效快，維持時間長，對血壓能及時調控[1～3]。羥乙基淀粉膠體即時擴容，能使產婦的有效循環容量增減，有助于維持產婦血液動力學穩定，能較晶體擴容更能維持手術中血流動力學穩定，且膠體也在體內存留時間較長，能夠提高產婦的心輸出量，對于腰麻后血流動力學的穩定具有非常好的效果[4],研究表明羥乙基淀粉能有效的預防產婦低血壓[5]。妊娠晚期子宮有不同程度的螺旋，而下腔靜脈位于脊柱的右側，因此在術中出現低血壓時，有助手講向左推移，能使胎兒以及子宮偏向左側傾斜，減輕子宮及胎兒對下腔靜脈以及髂總動脈的壓迫，從而增加回心血量，使每博輸出量增加，能有效的糾正術中低血壓的發生情況[6]。

本研究通過觀察腰硬聯合麻醉下剖宮產術中去氧腎上腺素與羥乙基淀粉即時擴容對產婦血流動力學及胎兒酸堿值的影響，發現兩組產婦平均動脈壓，每博心輸出量以及心輸出量在各時間點均無顯著性差異(P>0.05)。兩組產婦的心率均先升高再降低然后在升高，C組的心率在T2、T3、T4、T5、T6、T7以及T8等不同時間點均比同一時間P組顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。表明兩組方式均能達到理想的維持動力學穩定的要求，對產婦的影響較小。進一步比較臍血氣以及胎兒評分，發現兩組產婦的臍靜脈血中的PH、PO2、PCO2以及HCO3均趨于正常范圍，兩組間無統計學差異(P>0.05)，兩組產婦剖宮產時間，新生兒斷臍帶后1min以及5min AParg評分無顯著性差異(P>0.05)。表明，術中藥物以及膠體擴容對新生兒影響較小，具有較好的安全性，避免了升壓藥物的使用造成新生兒不良影響。

綜上可知，擇期剖宮產術中腰硬聯合麻醉并羥乙基淀粉即時擴容能明顯降低低血壓發生，去氧腎上腺素能維持產婦的體循環穩定，且不增加心臟做功，對新生兒血氣影響小，在實際的情況中可以根據實際情況予以選擇運用。

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Effect of Immediate Dilation of Phenylephrine and Hydroxyethyl Starch on Maternal Hemodynamics and Fetal pH Value During Cesarean Section Under Combined Spinal Epidural Anesthesia

TIANHang,etal

(GuangzhouWomenandChildrenHealthCareCenter,GuangdongGuangzhou510623,China)

Objective:To explore the effect of maternal hemodynamics and fetal acid-base values of immediate expansion of hydroxyethyl starch and phenylephrine hydrochloride on combined spinal-epidural analgesia. Methods: According to the different ways of dealing with hypotension，51 cases of elective cesarean section under combined spinal-epidural analgesia were divided into two groups: Phenylephrine hydrochloride group (group P) and Hydroxyethyl starch immediate expansion group (group C). Mean arterial pressure, heart rate, standard volume of output and cardiac output (CO) at the time of anesthesia and post anesthesia between the two groups were compared. The blood gas results of umbilical vein blood of the two groups were compared. Apgar scores at 1 min and 5 min after delivery, and the time from anesthesia to neonatal delivery (IDI) of the two groups were compared. Results: There was no significantly difference of mean arterial pressure, cardiac output and cardiac output between the two groups (P> 0.05). The heart rate of the two groups were increased and then decreased, then increased. The heart rate of group C was significantly lower than that of group P at T2, T3, T4, T5, T6, T7and T8(P <0.05). The levels of pH, PO2, PCO2and HCO3in the umbilical vein blood of the two groups were all within the normal range, there was no significantly difference between the two groups (P>0.05). The duration of cesarean section, and Aparg score at 1 minute and 5 minutes after umbilical cord cut short were no significantly difference (P> 0.05). Conclusion: Combined spinal-epidural analgesia with hydroxyethyl starch immediate expansion can obviously reduce the hypotension at elective cesarean section; deoxidation adrenaline can maintain the maternal systemic stability, and does not increase heart work, little influence on newborn blood gas analysis.

Combined spinal-epidural analgesia; cesarean section; Phenylephrine hydrochloride; Hydroxyethyl starch; Blood gas

1006-6233(2017)04-0572-05

廣東省自然科學基金項目，(編號：2014A030310246)

宋興榮

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.013