急性腦梗死NIHSS評分與血管閉塞及預后相關性研究

胡雪峰，李 娜，張世璇，張漢義

(1.吉林市中心醫院 神經內科，吉林 吉林132011;2.吉林市人民醫院 神經內科)

急性腦梗死NIHSS評分與血管閉塞及預后相關性研究

胡雪峰1，李 娜2，張世璇1，張漢義1

(1.吉林市中心醫院 神經內科，吉林 吉林132011;2.吉林市人民醫院 神經內科)

缺血半暗帶是急性缺血性腦卒中治療的關鍵，早期實現血管再通是挽救缺血半暗帶的有效方法，近年來我院對急性腦梗死患者治療前進行美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分，探討NIHSS評分與血管閉塞及預后的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回歸分析我院2011年-2015年急性腦梗死患者介入溶栓臨床資料，共入選85例，符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的急性腦梗死診斷標準[1]。其中NIHSS評分4-9分30例，男16例、女14例,年齡44-78(63.8±8.5)歲；NIHSS評分10-25分55例，男30例、女25例,年齡46-80(65.1±8.8)歲。

1.2 病例選擇

依據缺血性卒中的溶栓指南，對于溶栓時間窗內患者，根據患者及家屬的選擇進行動脈溶栓，入選標準如下：(1)年齡18-80歲；(2)發病6-8 h以內，后循環梗死可延長至12-24 h；(3)癥狀持續1 h以上，NIHSS評分大于4分；(4)頭部CT無新發責任病灶；頭部核磁檢查彌散像顯示高信號，且病變部位與臨床相符；(5)患者或家屬理解溶栓治療的風險和益處選擇動脈溶栓。排除標準：(1)頭CT顯示為顱內出血或腫瘤；(2)3個月內有大面積腦梗死及心肌梗死病史；(3)1個月內有消化道或泌尿道出血病史；(4)1個月內有實質臟器活檢、外科手術、內臟外傷史；(5)有出血素質者：INR≥1.7，APTT>正常值的1.5倍，血小板<10×109/L；(6)口服華法林等抗凝藥，INR≥1.5，24 h內使用肝素治療，APTT>正常值的1.5倍；(7)妊娠、嚴重肝腎功能不全。

1.3 方法

1.3.1 術前處理 術前急檢血常規、凝血四項、血糖、肝腎功能、ECG；對患者的血管危險因素、血液學指標、神經功能和影像學檢查結果進行分析，記錄NIHSS評分，判斷血管閉塞的部位和嚴重程度；對血壓過高者給予降壓治療,使BP<180/100 mmHg。

1.3.2 治療經過 先行主動脈弓及腦血管造影，明確責任病變血管，對側枝循環進行評估，無大血管病變患者，給予尿激酶責任血管內域性溶栓。大血管病變者，經導管在責任血管內血栓近端用尿激酶溶栓，溶栓后造影，如血管再通，結束治療；如血管未通，用微導管置于血栓內進行接觸溶栓，如血管仍未開通，將微導管通過閉塞處進行遠端造影，如遠端血管顯影較好，將小球囊置于血栓遠端充盈回拉機械碎栓，再重復注藥，或抽吸、支架取栓裝置進行取栓。如頸內動脈、大腦中動脈Ml段、椎基底動脈等大血管病變，血管再通后存在重度狹窄，遠端灌注差，行球囊擴張或支架置入治療。治療終點為血管再通，癥狀改善，尿激酶用量達150萬IU，治療時間超過溶栓時間窗。

1.3.3 術后處理 溶栓24 h后給予阿司匹林和/或氯吡格雷口服，給予營養神經、清除自由基、腦保護、擴容等常規治療，術后復查頭部CT明確有無出血，治療期間出現病情變化，及時行頭CT檢查明確病變情況。

1.4 效果評價

1.4.1 神經功能評價 采用NIHSS評分對患者進行術前、術后2 h、1 d、7 d、14 d的神經功能缺損進行評分，神經功能的改善定義為NIHSS評分提高4分或更多[2]。

1.4.2 術后14 d進行臨床療效評價 以NIHSS評分值的減少作為神經功能改善評定標準，臨床療效標準分為：基本痊愈:功能缺損評分減少91%-100%，病殘程度0級；顯著進步:功能缺損評分減少46%-90%，病殘程度1-3級；進步:功能缺損評分減少18%-45%，病殘程度3級以上；無變化:功能缺損評分增加或減少<18%；惡化:功能缺損評分增加18%；死亡[3]。

1.4.3 血管再通評價 通過DSA造影驗證NIHSS評分高低與血管閉塞相關性，采用mTICI分級法[4]評價血管再通情況：0級無灌注，1級僅有微量的血流通過閉塞段，極少或無灌注，2a級前向血流部分灌注小于一半下游缺血區，2b級前向血流部分灌注大于一半下游缺血區，3級前向血流完全灌注下游缺血區。以mTICI 2b級及3級作為治療成功標準。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 急性腦梗死患者治療前后NIHSS評分變化情況 見表1。4-9分組：t2 h=4.56，t24 h=5.20，t7 d=6.93，t14 d=6.93，各組P<0.05。10-25分組：t2 h=7.20，t24 h=9.26，t7 d=11.06，t14 d=12.16，各組P< 0.01。術后14天臨床療效評價及預后見表2。8例惡化患者中血管再閉塞3例，5例死亡。

表1 急性腦梗死患者治療前后NIHSS評分變化情況

表2 術后14天臨床療效評價及預后

注：總有效率=(基本治愈例數+顯著進步例數+進步例數)/總例數×100%。

2.2 NIHSS評分與血管閉塞及再通評估 在4-9分組30例患者中大血管病變7例(23.33%)，其中大腦中動脈5例，基底動脈2例，溶栓治療后血管再通6例(85.71%)，其中4例完全再通，2例部分再通，總有效率93.3%；在10-25分組55例患者中發現大血管閉塞47例(85.45%)，介入治療后血管再通35例(74.47%)，其中19例完全再通，16例部分再通，總有效率85.5%；25分以上組7例，頸內動脈全程閉塞4例，椎-基底動脈全程閉塞3例，介入治療后血管部分再通2例，臨床癥狀無改善。

表3 10-25分組NIHSS評分與血管閉塞再通評估

注：頸內動脈、椎-基底動脈與大腦前、大腦中動脈術前NIHSS評分組間比較，P<0.05,頸內動脈組與基底動脈組術前NIHSS評分比較，P>0.05，大腦前動脈與大腦中動脈術前NIHSS評分組間比較，P>0.05。

3 討論

研究表明，由于側枝循環的存在，腦動脈閉塞后，壞死病灶周圍存在部分受損的神經細胞，若能及早實現血管再通，恢復供血，這部分腦組織可恢復正常，因此治療急性腦梗死的關鍵在于盡早實現血管再通，恢復缺血半暗帶的血流。靜脈溶栓治療已廣泛用于臨床，但美國國立神經疾病及卒中研究所(NINDS)的臨床研究發現隨著患者NIHSS評分的增加，靜脈溶栓的獲益逐漸降低[5]。Moonis 研究發現，頸內動脈、大腦中動脈M1段、基底動脈主干等大動脈閉塞，靜脈溶栓再通率為30%左右，而動脈溶栓再通率為60%-70%[6]。

本研究回顧分析了85例動脈溶栓患者，NIHSS評分在4-9分組30例中患者有大血管病變7例，陽性率為23.33%，造影證實均為限局性病變，有較好的側枝循環代償，治療后血管再通率高，預后良好；此組患者我們考慮能否直接給予靜脈溶栓治療，可縮短從發病到溶栓治療時間窗，達到同等治療目的。我們研究的重點是10-25分組患者，55例患者中大血管病變47例，陽性率為85.45%，術中證實血管病變越重，NIHSS評分越高，側枝循環代償越差，前循環血管閉塞發生率高于后循環，不同部位血管病變，NIHSS評分不同，頸內動脈、基底動脈病變NIHSS評分高于大腦中動脈及大腦前動脈，P<0.05；大腦中動脈M1段病變NIHSS評分高于大腦前動脈，雙側大腦前動脈共干血管病變時NIHSS評分相對較高，兩組間比較無明顯差異性，P>0.05。大血管病變患者多伴有意識障礙，結合定位診斷可對血管病變部位及情況做出判斷，我們發現術前對血管病變情況的判斷與術中造影基本相符合，對于NIHSS 評分≥10 分有明確大血管病變患者，藥物溶栓治療血管再通率不足30%，對于再通血管mTICI分級<2b級者，應用導絲球囊機械碎栓、微導管接觸溶栓、拉栓和支架置入等治療方法，血管再通可達到74.47%，此組患者藥物溶栓加血管內治療提高了血管再通率，與既往幾個卒中研究[7-10]報道結果相似。

NIHSS 評分結合定位診斷可快速判定血管病變情況，NIHSS 評分≥10 分可做為判定大血管病變標準，且與血管病變嚴重程度呈正相關，以NIHSS評分指導溶栓治療簡便易行，可縮短從入院到治療時間域，提高血管再通率，獲得更大臨床療效。

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[6] Moonis M.Intra-arterial thrombolysis within the first three hours after acute ischemic stroke in selected patients[J].Stroke,2009,40(7):2611.

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白求恩醫學科研支持計劃項目(2013106019)

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