丁卡因和利多卡因表面麻醉對于喉返神經監測結節性甲狀腺腫伴甲亢患者圍拔管期的影響

吳 巖，金立民，于 童，王噸衛，韓 偉*

(1.吉林大學第一醫院 麻醉科,吉林 長春130021;2.海林市人民醫院 麻醉科,黑龍江 海林157100)

*通訊作者

丁卡因和利多卡因表面麻醉對于喉返神經監測結節性甲狀腺腫伴甲亢患者圍拔管期的影響

吳 巖1，金立民1，于 童2，王噸衛1，韓 偉1*

(1.吉林大學第一醫院 麻醉科,吉林 長春130021;2.海林市人民醫院 麻醉科,黑龍江 海林157100)

甲狀腺手術的麻醉以往多采用在頸叢神經阻滯下完成，但由于頸叢神經阻滯操作復雜，易出現高位神經阻滯，呼吸抑制等并發癥，現已被全身麻醉取代。但全身麻醉氣管插管刺激，以及手術操作過程中在氣管附近反復牽拉，鈍性分離，觸及氣管黏膜感受器及會厭頸部肌肉深部感受器，患者在蘇醒期非常不適[1]，在圍拔管期嗆咳等應激反應發生率明顯增高。拔管期嗆咳反應可以增加切口出血的風險，甲狀腺切口出血是十分危急的術后并發癥，可以導致患者窒息而死亡。而甲亢、嗜酸性細胞性腺瘤、合并亞急性甲狀腺炎等更易發生術后出血[2]。喉返神經監測是近年來對甲狀腺手術新的監測手段，可以預防醫源性喉返神經損傷，而喉返神經監測需要不用或盡可能少的使用肌松藥[3,4]。本研究探討利多卡因和丁卡因表面麻醉及氣管內麻醉對喉返神經監測的結節性甲狀腺腫合并甲亢患者圍拔管期應激反應及術后咽喉痛的影響，為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 經過吉林大學第一醫院倫理委員會批準，與患者及家屬簽署知情同意書。選取吉林大學第一醫院擇期行結節性甲狀腺腫伴甲亢手術的患者60例，進行充分的術前準備，使病人情緒穩定，睡眠良好，體重增加，脈率<90次/分，基礎代謝率<20%。ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，年齡18-60歲，預計手術時間小于3小時，排除肥胖體重指數大于≥28 kg/m2,甲頦距離<6.0 cm,下頜骨發育不全等預計插管困難的患者，及一次插管未成功的患者。此外存在局麻藥過敏史的患者、心臟、肝臟、腎臟及呼吸系統疾病的患者均被排除此實驗。

1.2 麻醉方法 所有患者入手術室后常規吸氧，開放上肢靜脈通路。連接飛利浦監護儀監測血壓(收縮壓、舒張壓、平均動脈壓)，心率，脈搏，外周血氧飽和度。連接Narcotrend監測BIS值，確定麻醉深度。麻醉誘導均應用咪達唑侖0.05 mg/kg,舒芬太尼0.3 μg/kg,順式阿曲庫銨0.05 mg/kg,丙泊酚1.5-2.0 mg/kg,待患者意識消失后，分別在窺喉后用喉麻管噴灑0.5%丁卡因1 ml和利多卡因1 ml,繼續面罩加壓給氧3分鐘后，分別插入喉返神經監測型氣管導管，插管成功后分別向兩組氣管導管內噴入0.5%丁卡因1 ml和2%利多卡因1 ml，連接呼吸機控制呼吸，調節呼吸參數使呼吸末CO2分壓維持在35-45 mmHg。麻醉維持應用丙泊酚和瑞芬太尼持續泵注，根據BIS值變化調節丙泊酚、瑞芬太尼的泵入速度及吸入麻醉藥的濃度。維持BIS值在40-50之間。麻醉維持期間不應用肌松藥，手術結束前5分鐘停止麻醉藥的輸注，所有患者均不應用肌松拮抗劑。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標 記錄兩組患者入室后10 min、拔管前、拔管即刻、拔管后1、2、3 min收縮壓、舒張壓和心率的變化。

1.3.2 嗆咳程度評分標準 0級：未出現嗆咳。1級：嗆咳持續時間小于3 s。2級：嗆咳時間大于3 s[5]。0級、1級視為嗆咳控制滿意。2級視為嗆咳控制不佳。

1.3.3 咽部疼痛評分 應用VAS疼痛量表進行評分(0分為無痛，10分為劇痛)。

1.3.4 不良反應發生情況 記錄兩組患者拔管后惡心、嘔吐等發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般情況 年齡，體重，男女比例及拔管時間及手術時間均無顯著差異性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者入室后10 min血壓心率變化無差異性(P>0.05)，但在拔管即刻及拔管后1、2、3 min,丁卡因組血流動力學波動幅度明顯小于利多卡因組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流動力學變化指標

與利多卡因組相比，入室10 min收縮壓，舒張壓及心率變化無統計學意義,dP>0.05。但拔管即刻及拔管后同時間點的收縮壓、平均動脈壓、心率相比Pa,Pb,Pc,均<0.05，2差異有統計學意義。

2.3 兩組患者嗆咳程度比較 嗆咳滿意度丁卡因組為83.3%，而利多卡因組為30.0%，差異有統計學意義。見表3。

表3 兩組嗆咳程度比較(n,%)

與利多卡因組嗆咳持續時間小于3秒和大于3秒所占的百分比相比，P#、*P≤0.05,差異有統計學意義。

2.4 兩組患者術后咽部疼痛評分比較 丁卡因組50%的患者未出現術后咽痛，而利多卡因組僅占26.6%，且利多卡因組40%的患者咽部疼痛評分大于1分，見表4。

表4 兩組患者術后咽痛比較(VAS評分)

與利多卡因組術后咽部VAS評分大于1分所占的百分比相比，*P≤0.05,差異有統計學意義。

2.5 兩組患者均未出現惡心，嘔吐，局麻藥中毒等不良反應。

3 討論

甲狀腺手術和其他外科手術不同，在手術和麻醉期間，由于氣管導管，分泌物及手術過程中在氣管附近機械牽拉刺激，使甲狀腺患者耐管程度降低，從而導致拔管期嗆咳，躁動，甚至伸手欲拔出氣管導管的概率增加，這很容易加重切口撕裂，導致切口出血，并且伴有甲亢的患者由于血運豐富，實質血管增生，而比其他甲狀腺手術更易造成術后出血[2]。

霧化吸入局麻藥，是將滲透作用強的局麻藥霧化成小顆粒，使其沉積到呼吸道黏膜上，對呼吸道產生表麻作用，降低咽喉部及氣管內機械感受器的敏感性[6]。本實驗均采用喉麻管進行黏膜及氣管內霧化噴入麻醉，達到了以上表麻效果。以往關于表面麻醉對插管時應激反應的研究較多，而對于拔管期的應激反應研究較少。

丁卡因作為作用時間最長的酯類局麻藥，由于其脂溶性高，穿透性強，與神經組織結合后牢而穩定，所以麻醉效果最好[7]。但丁卡因的毒性作用是普魯卡因的10-12倍，黏膜有效濃度為1%-2%，且容易經黏膜吸收入血，入血后其血藥濃度為靜脈給藥的1/3[8]，故本實驗應用0.5%的丁卡因，在本實驗過程中未發生中毒現象。利多卡因由于有較強的血管擴張作用，能被血液循環迅速吸收，達到神經部位的藥物濃度迅速降低，使表面麻醉強度減弱[9]。此外利多卡因的作用時間明顯短于丁卡因，麻醉強度為丁卡因的1/4，黏膜麻醉的有效濃度為2%-4%，明顯高于丁卡因的黏膜麻醉有效濃度[7]。故本實驗中丁卡因組圍拔管期血流動力學波動明顯低于利多卡因組，拔管時嗆咳滿意程度也明顯高于利多卡因組。

拔管后咽部疼痛是氣管插管及全身麻醉最常見的不良反應，發生率為14.4%-50%，而甲狀腺手術由于手術過程中在氣管附近的機械牽拉使拔管時咽痛的發生率更高[10]。Caracas等人所作的系統評價顯示，氣管插管前靜脈應用利多卡因，其抗炎作用連同局部麻醉效果更好[11]。但本實驗發現丁卡因對于術后咽痛的效果優于利多卡因，與上述實驗結果不一致。

在本實驗中，丁卡因組對于圍拔管期的應激反應抑制效果明顯優于利多卡因組，主要原因是丁卡因對于口咽，呼吸道黏膜的神經細胞膜的穩定性更強，更能有效的抑制神經沖動的產生和傳導，并減少傷害性刺激的產生和傳入，從根本上抑制交感神經的反應[12]。

綜上，在氣管插管前應用喉麻管給予小劑量的丁卡因噴喉及氣管內小劑量噴入，可以顯著降低結節性甲狀腺腫伴甲亢患者圍拔管期的應激反應，嗆咳等并發癥，從而降低甲狀腺手術術后出血及咽痛等不良反應的發生率。但丁卡因安全范圍小，毒性反應高，臨床工作中我們應該嚴格控制其使用濃度及劑量。

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