強阿片類藥物治療癌痛引發便秘的中醫證候分布規律的臨床研究

洪朝金+盧麗琴+欽志泉+陳韻+孫馨

[摘要] 目的 探討強阿片類藥物治療癌痛引發便秘的主要中醫證候的特點及分布規律。 方法 應用前瞻性、橫斷面調查方法，收集106例強阿片類藥物治療癌痛引發便秘患者四診信息，運用數理統計方法，結合中醫基礎理論和臨床經驗進行分析。 結果 106例強阿片類藥物治療癌痛引發便秘的中醫證候可分為3類，分別是虛證，包括氣虛、陰虛及實證氣滯證。其中氣虛證患者44例，占41.50%；陰虛證患者36例，占33.96%；氣滯證患者26例，占24.52%。 結論 強阿片類藥物治療癌痛引發便秘的證候分布具有一定規律和特征，研究結果可為強阿片類藥物治療癌痛引發便秘的辨證論治提供客觀的辨證依據。

[關鍵詞] 強阿片類藥；便秘；中醫證候；數理統計

[中圖分類號] R256.35 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）08-0028-03

[Abstract] Objective To investigate the characteristics and distribution regularity of the main TCM syndromes of constipation caused by strong opioids in the treatment of cancer pain. Methods Four diagnostic informations of 106 patients with constipation caused by strong opioids in the treatment of cancer pain were collected by application of a prospective， cross-sectional survey method， and were analyzed by using mathematical statistics， combined with traditional Chinese medicine theory and clinical experience analysis. Results The traditional Chinese medicine syndromes of constipation caused by strong opioids for cancer pain in 106 patients could be divided into three categories， namely， deficiency， including Qi deficiency， Yin deficiency and empirical Qi stagnation. There were 44 cases of patients with Qi deficiency syndrome，accounting for 41.50%. There were 36 cases of Yin deficiency syndrome patients， accounting for 33.96%. And there were 26 cases of Qi stagnation， accounting for 24.52%. Conclusion There are certain regularity and characteristics in the distribution of traditional Chinese medicine syndromes of constipation caused by strong opioids for cancer pain.The results of the study can provide an objective dialectical basis for the treatment of constipation caused by strong opioids for cancer pain.

[Key words] Strong opioids； Constipation； TCM syndrome； Mathematical statistics

癌痛治療三階梯止痛方案中，對于中重度癌性疼痛，強阿片類藥物具有不可代替的位置[1-2]。然而強阿片類藥物引發的便秘是急需解決的重要問題之一[3-5]。目前中醫藥治療由強阿片類藥物引發的便秘獲得良好效果，但也存在一些問題，其中最主要的是目前該病的中醫證候診斷標準尚未統一。本研究采用流行病學調查方式，前瞻性地對106例強阿片類藥物引發便秘的四診資料，運用數理統計方法，結合中醫基礎理論和臨床經驗，分析強阿片類藥物引發便秘的證候分布規律和特征，為強阿片類藥物引發便秘的辨證論治提供臨床依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 試驗對象

患者來源于2015年1月～2016年10月浙江省人民醫院腫瘤內科的住院腫瘤患者。均符合以下條件：（1）所選病例均為病理組織學或細胞學檢查確診為惡性腫瘤患者，或雖未取得病理學依據，但有影像學及腫瘤學相關抗原等實驗室檢查結果確診為惡性腫瘤，并出現中重度疼痛而應用強阿片類藥物并引起便秘者。（2）使用強阿片類藥物后，排便間隔時間超過自己習慣1 d 以上，或兩次排便時間間隔3 d 以上；大便糞質干結，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢；常伴腹脹、腹痛、口臭、納差、神疲乏力、頭眩心悸等。

1.2研究方法

按照統一制定的調查表對強阿片類藥物引發便秘患者進行調查，采集病例的一般情況、中醫四診信息等。課題組參照《GB/T 16751.2-1997中醫臨床診療術語證候部分國家標準（GB）》[6]、《中醫診斷學》[7]中描述的相關癥狀并結合中西醫結合腫瘤專家的多年臨床經驗，制定出《強阿片類藥物引發便秘中醫證候調查表》，調查表中包括18個中醫癥狀、舌象和脈象。觀察者按照調查表中癥狀的順序依次進行填寫，記錄時有該癥狀用“1”表示，無則用“0”表示。

1.3統計學方法

采用聚類分析法對收集的數據進行統計分析，歸納阿片類藥物引發便秘中醫證候規律。對調查問卷表中術前的18個中醫癥狀進行頻數統計，排除出現頻數<5%的癥狀。剩余的中醫癥狀作為變量，按出現為1、未出現為0，導入SAS統計軟件建立數據集FX1，編輯相應的語法程序進行聚類分析。由于舌質、舌苔、脈象不是簡單的0與1的關系，不作為變量列入，另行統計分析。

2結果

2.1 患者一般狀況臨床資料

106例接受調查的患者中，男52例，占49%，女54例，占51%，男女比例 0.96∶1。年齡39～84歲，中位年齡62歲。其中肺癌患者35例，原發灶不明患者2例，鼻咽癌3例，胃癌11例，大腸癌19例，膽囊癌3例，胰腺癌9例，食管癌5例，卵巢癌4例，前列腺癌2例，肉瘤2例，肝癌3例，宮頸癌2例，輸卵管癌1例，子宮內膜癌1例，乳腺癌2例，腎癌2例。

2.2患者主要中醫癥狀分布情況

（1）主要癥狀頻數分布分析：106例強阿片類藥物導致便秘患者出現的癥狀由高到低依次是神氣不足、食欲減退、神疲乏力、面色蒼白/萎黃，腹脹、腹痛、惡心、口干口臭、爪甲色淡、腰膝酸軟、小便短赤、盜汗、噯氣、自汗；出現頻率<5%的癥狀有小便清長、頭暈、心悸氣短、潮熱，不計入變量統計。依照調查表順序將頻數>5%的14個癥狀列為X1～X14變量，用于統計分析。具體變量：X1=神氣不足，X2=食欲減退，X3=神疲乏力，X4=面色淡白/萎黃X5=腹脹，X6=腹痛，X7=惡心，X8=口干口臭，X9=爪甲色淡，X10=腰膝酸軟，X11=小便短赤，X12=盜汗，X13=噯氣，X14=自汗。見表1。

2.3 患者舌脈分布統計

（1）舌質：舌質淡紅44例（41.50%），舌紅36例（33.96%），舌淡26例（24.52%）；（2）舌苔：苔薄或白44例（41.50%），苔少36例（33.96%），苔薄黃26例（24.52%）。（3）脈象：脈細44例（41.50%），脈弱36例（33.96%），脈弦26例（24.52%）。

2.4 患者證候分布及辨證分型

依據14個變量所代表的中醫證候，并根據各證中癥狀出現的頻數，可將證候分為以下三類：第一類：神氣不足、面色淡白、爪甲色淡、頭暈、自汗。第二類：腹痛、腹脹、食欲減退、噯氣。第三類：神疲乏力、盜汗、口干口臭、腰膝酸軟、小便短赤。結合舌脈及請專家辨證，獲得以下三個證型：氣虛證：神氣不足、面色淡白、爪甲色淡、舌淡、苔白或薄白、脈細。陰虛證：神疲乏力、頭暈、自汗、盜汗、口干口臭、舌紅苔少脈弱。氣滯證：腹痛、腹脹、食欲減退、噯氣、舌淡紅、苔薄黃、脈弦。對106例患者進行分類，其中氣虛者44例，占41.50%，陰虛者36例，占33.96%，氣滯者26例，占24.52%。

3 討論

癌痛是當前臨床中普遍存在的一個世界性難題。據世界衛生組織（WHO）統計，目前全世界癌癥患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛[8-9]；在我國，癌痛患者數量逐年上升，綜合醫院和專科醫院各期癌癥患者中的癌痛比例達51.1%～61.6%，其中晚期癌癥患者的疼痛發生率更是高達75%以上[10]。癌痛嚴重影響了癌癥患者的生活質量和生存期[11]。

藥物是緩解癌痛的重要手段，臨床中強阿片類藥物的使用量呈現逐年增加的趨勢，腫瘤患者生活質量得到了明顯提高，同時也帶來了新的困擾。根據報道，服用強阿片類藥物的患者出現便秘的幾率高達90%～100%[12]。而患者因為服用強阿片類藥物所引發的便秘，并不會因為長期用藥而產生耐受，在整個用藥過程中患者都飽受便秘的困擾，如果便秘癥狀不能得到及時有效的緩解控制，將會嚴重影響患者的日常情緒、生活質量和疾病治療，有些患者甚至會發生麻痹性腸梗阻，甚至危及生命。強阿片類藥物引發的便秘給患者帶來了極大的痛苦，是目前腫瘤患者亟需解決的重要問題之一。強阿片類藥物如嗎啡等主要以兩種方式影響胃腸道排便功能而引起便秘：直接作用于中樞胃腸動力下降，腸液分泌減少；通過外周產生影響，最終引起胃腸動力不同程度下降。因人體對阿片類藥物腸作用耐受性的產生緩慢，所以阿片類藥物鎮痛治療過程中腸功能紊亂將持續存在[13-18]。

近年來，臨床中運用中醫藥手段治療由強阿片類藥物引發的便秘療效可靠，不良反應少。在治療便秘的同時能改善患者的全身狀況，提高生活質量，相比單純西藥治療，有明顯優勢。中醫治療便秘方法靈活多樣，因人因時因地而異。但中醫治療在獲得肯定的同時，也存在一些問題[19-20]。包括中醫辨證分型混亂，缺乏統一的標準，不能有效地指導臨床實踐。由于研究多以文獻復習及專家經驗總結為方法，且多為回顧性研究，同時強阿片類藥物引發便秘與傳統意義的便秘具有明顯的差異。因此對強阿片類藥物引發便秘的中醫證候的特點進行研究，找出其分布規律，根據證候特點根據中醫辨證論治阿片類藥物引發便秘是亟需解決的問題。本研究采用流行病學調查方式，前瞻性地對所研究的106例強阿片類藥物引發便秘的四診資料，并運用數理統計方法，結合中醫基礎理論和臨床經驗，總結了強阿片類藥物引發便秘的證候分布規律和特征，為強阿片類藥物引發便秘的辨證論治提供了臨床依據。

本研究所涉及的患者均為中晚期腫瘤患者，受手術、化療、放療等治療因素的影響，患者處于氣血陰陽俱虛的狀態。中醫認為，強阿片類藥物辛香走竄，從肌肉血脈進入人體，人體上下無處不到，通行于周身氣和津液，極易耗散精氣津液，因而強阿片類藥物的應用，進一步加重了氣虛、陰虛及氣滯癥狀，因此，強阿片類藥物引發便秘的中醫證型總體以虛證為主，包括氣虛、陰虛，也有實證氣滯證。

根據此次研究的結論，強阿片類藥物引發便秘的證候分布，以氣虛、陰虛、氣滯為主，治則治法總體應以益氣養陰為主，兼顧理氣通滯。由于本次研究的病例有限，所得出的強阿片類藥物引發便秘中醫證候分型可能存在一定的局限性，下階段還需擴大病例數并在更多臨床研究中心進一步研究及驗證，進而為強阿片類藥物引發便秘的中醫證候分型提供更為精確的數據，并為中醫治療奠定基礎。

[參考文獻]

[1] Breivik H，Collett B，Ventafridda V，et al. Gallacher D.Survey of chronic pain in Europe：Prevalence，impact on daily life，and treatment[J].Eur J Pain，2006，10（4）：287-333.

[2] Choi YS，Billings JA.Opioid antagonists：a review of their role inpalliative care，focusing on use in opioid-related constipation[J]. J Pain Symptom Manage，2002，24（1）：71-90.

[3] 胡志萍.阿片類藥物導致便秘的中醫治療淺談[J]. 藥物與臨床，2012，9（12）：42-43.

[4] 高寅麗，李利亞，李佩文.癌癥患者便秘原因分析與治療進展[J].中國中醫急癥，2009，18（1）：115-117.

[5] 林英，潘莉莉.阿片類鎮痛藥物的不良反應[J].現代醫藥衛生，2006，22（12）：190

[6] 國家質量技術監督局.中華人民共和國國家標準：中醫臨床診療術語證候部分[M].北京：中國標準出版社，1997：17-33.

[7] 朱文峰. 中醫診斷學[M].北京：中國中醫藥出版社，2008：100-102.

[8] Goudas LC，Bloch R，Gialeli-Goudas M，et al. The epidemiology of cancer pain[J]. Cancer invest，2005，23：182-190.

[9] Sales JP，Rodríguez CG，Ortega AF，et al. Cancer pain epidemiology： A review[J]. Medicina Paliativa，2008，15（5）：307-314.

[10] 孫燕，臨床腫瘤內科手冊[M]，北京：人民衛生出版社，2008：251-287.

[11] Droney J，Ross J，Gretton S，et al.Constipation in cancer patients on morphine[J]. Support Care Cancer，2008，16（5）：453-459.

[12] Holzer P. Treatment of opioid-induced gut dysfunction[J].Expert Opin Investig Drugs，2007，16（2）：181-194.

[13] Sternini C，Patierno S，Selmer IS，et al. The opioid system in thegastrointestinal tract[J]. Neurogastroenterol Motil，2004，16（Suppl2）：3-16.

[14] Wood JD，Galligan JJ. Function of opioids in the enteric nervous syste[J].Neurogastroenterol Motil，2004，16（Suppl 2）：17-28.

[15] Chen W，Chung HH，Cheng JT.Opiate-induced constipation related to activation of small intestine opioid μ2-receptors[J]. World J Gastroenterol，2012，18（12）：1391-1396.

[16] Swarm R，Abernethy AP，Anghelescu DL，et al. Adult cancer pain[J]. J Natl Compr Canc Netw，2010，8（9）：1046-1086.

[17] Choi YS，Billings JA.Opioid antagonists：A review of their role in palliative care，focusing on use in opioid-related constipation[J]. J Pain Symptom Manage，2002，24（1）：71-90.

[18] Droney J，Ross J，Gretton S，et al. Constipation in cancer patients on morphine[J]. Support Care Cancer，2008.16（5）：453-459.

[19] 董明會，郭利華.中醫治療嗎啡類藥物所致便秘的進展[J].云南中醫中藥雜志，2010，31（3）：79-81

[20] 張平，王林娟，楊婭君. 阿片類藥物所致腫瘤患者便秘的中醫治療[J].世界中醫藥，2015，（10）：73-74.