關于醫療保險的經濟分析

朱秀珍

【摘 要】本文的主要目的是探討最為合理的醫療保險流程標準化體系，繼而尋求最為科學的醫療保險經濟管理流程標準化方法，再考察醫療保險管理流程標準化體系建立之后的成就。根據專家的相關意見，以醫療保險經濟管理的可持續發展和服務效率為基本導向，繼而提出一套比較完整的和具有創新性的醫療保險經濟管理流程標準化的考核指標體系，再分析清楚醫療保險經濟管理基本現狀，促進經濟管理的認知能力提高。

【關鍵詞】醫療保險；經濟分析；流程標準化

醫療保險的管理體系主要分為以下兩個方面：（1）經濟管理方面；（2）業務管理方面[1]。經濟管理是業務管理的主要保障，將經濟管理和業務管理互為結合能夠顯著提高醫療保險的績效考核。經濟管理與業務管理互為結合組成醫療保險的有機整體，醫療保險的管理標準化在上述兩者結合中產生。醫療保險本身的服務效率和可持續發展是研究醫療保險經濟管理標準化流程管理中最為重要的，與此同時，醫療保險本身的服務效率是醫療保險績效管理過程中服務質量的重要表現。從上述角度來看，醫療保險的核心標志是：（1）公益性；（2）可持續性；（3）服務效率。

一、醫療保險經濟目的

通過醫療保險的經濟管理流程標準化體系，最終可以達成以下幾種目的：（1）摸清楚底細；（2）起到引導作用；（3）提高醫療保險運行的標準化。建立醫療保險的經濟管理流程標準化考核指標體系，能夠基本了解好醫療保險的經濟管理基本觀念、基本能力和發展現狀等，尤其是能夠在醫療保險的經濟管理方面累積經驗，繼而取得相應的成績和解決已經存在的基本問題。因此，能夠摸清楚醫療保險經濟運行的基本底細。另外，建立醫療保險經濟管理流程標準化指標體系能夠引導好醫療保險的經濟管理方向，通過引導能夠調動醫療保險各個工作人員的積極性，實現維護醫療保險的公益性，保證其可持續性的發展目標。通過經濟管理考評體系，能夠加強醫療保險的經濟管理意識不斷提升，最終實現經濟管理的精細化和規范化，最終提高醫療保險的運行績效。一般而言，行政主管部門對醫療保險組織開展經濟管理考評時間里科學的醫療保險激勵約束機制，能夠促進現代醫療保險的管理制度建設。在對醫療保險的經濟進行考核時，上級主管部門不僅僅可以做到監督的作用，而且還能夠為醫療保險的相關建設起到完善作用[2]。

二、醫療保險經濟管理分析

醫療保險經濟管理流程標準化指標體系中的可操作性和合理性是標準化考核工作中的基礎，對于考核指標的選擇非常關鍵，考核指標是否科學合理對實際工作有著重要的作用。科學的經濟管理考核指標直接關系著醫療保險員工的績效，也關系著是否能夠及時解決問題和醫療保險的主觀能動性、積極性等。在上述工作中，選擇經濟管理考核指標標準原則應該包括以下幾個方面：

首先，方便使用，便于獲取。在醫療保險經濟管理體系中，盡量選取醫療行業中最為普遍使用的評級指標體系。標準化流程考評是經濟管理工作中最為常規的工作內容，積極努力做到不增加醫療保險的工作量，經濟管理流程的標準化能夠采集到常規報表和日常管理業務工作，從而降低工作整體運行成本，繼而保證能夠積極反映出實際發展情況。其次，對其進行重點管理，進行正確引導，醫療保險經濟管理在某種程度上說可以直接或者間接地反映出醫療保險在公共服務的業績、經營狀況和整體社會效益，從而體現出醫療保險的基本工作職能。醫療保險經濟管理的流程標準化體系應該根據我國的相關政策來進行有效選擇，以期能夠得到各方支持。另外，對于操作而言也更加的容易，同時運用也更加的靈活。操作簡單是醫療保險經濟考核績效工作中最為相關的指標參考原則，是的相關指標能夠在醫療保險經濟管理中進行合理運用。醫療保險可以通過較為靈敏性的指標，得出經營上的績效考核結果，再從中發現問題，解決問題。

三、醫療保險經濟管理流程設置

在開發醫療保險流程標準化指標過程中，需要考慮清楚以下幾個方面的管理內容：（1）財政補助；（2）行政主管部門；（3）醫保管理等。上述幾個方面的管理內容梳理了政府、患者和醫療保險在經濟運行中的權責利關系。在設置相應評價指標體系過程中，所采用的管理目標進行創新性改變。設置的醫療保險經濟管理流程標準化立足于醫療保險的規范性和科學性要求，以實現醫療保險的公益性和可持續發展性為基本切入點，分別設置了一級評價指標和二級指標。

全面預算管理：①預算全額管理，權重為3.75；②預算全程管理，權重為5.00；③預算全員管理，權重為2.50；④預算執行率，權重為3.75；⑤財政項目預算績效，權重為3.75；⑥ 指令公益任務管理，權重為6.25；醫藥費用控制：①醫藥費用管控目標，權重為2.00；②藥品和衛生材料管控，權重為2.00；③醫保潔付管理，權重為2.00；④ 門急診次均費用，權重為4.00；⑤出院者平均醫藥費用，權重為5.00；⑥藥占比和衛生材料占比，權重為4.00； ⑦醫保病人醫保目錄外藥品，權重為1.00；內部績效管理：①內部績效管理制度，權重為3.00；②人員崗位設置以及相關職責，權重為4.50；③人員支出占業務比重支出，權重為2.25；④ 管理費用率，權重為1.50；⑤醫療保險服務質量，權重為1.50；⑥出院者平均住院天數，權重為2.25；節能降耗：①節能降耗工作制度，權重為1.50；②重點用能單元節能措施，權重為2.50；③節能降耗業績結果運用，權重為2.50；④ 每業務密度能耗，權重為3.00；財務風險控制： ①年度經濟管理重點，權重為3.00；②財務會計內部控制制度，權重為2.00；③全成本核算，權重為5.00；④ 經濟合同管理程序，權重為1.00；⑤閑置設備管理，權重為2.00；⑥內部審計監管制度，權重為3.00； ⑦醫療保險經濟運行制度分析，權重為2.00； ⑧百元醫療收入成本，權重為3.00；綜合滿意度： ①門診患者滿意度，權重為3.00；②住院患者滿意度，權重為3.00；③醫療保險全體職工滿意度，權重為4.00。

流程標準化體系按照一定的標準 來進行評分，最終根據得分情況將 醫療保險的管理成績分為以下四個等級：（1）優秀；（2）良好；（3）一般；（4）較差等。醫療資源和醫療服務提供的相關支持等反映了醫療保險的整體經濟管理狀況，對于評價醫療保險的經濟管理活動有著重要的價值和意義。但是，由于醫療行業的特殊性，再加上諸多各種不可比的因素，將上述指標作為監測指標且不進行評分，能夠組織專業的人員進行深度分析。在考慮到預算管理區域分布狀況和業務基本特點等，需要采用縱向比較為主的基本原則。確定指標標準值的同時需要充分考慮綜合醫療保險和私立醫療保險之間的差別，部分指標標準通過對專科醫療保險的摸底來進行調查來確定。本次建立的經濟管理流程標準化體系是從醫療保險的經濟管理角度出發的，具有以下幾種特點：其一，具有開創性；其二，導向比較明確；其三，站位比較高。

結束語

本次經驗得出，做好醫療保險經濟管理流程標準化，需要注重以下幾個方面的經驗：首先，醫療保險的相關部門領導應該積極配合經濟管理流程標準化考評工作，此項過程較為復雜，相對于領導的考評而言，應該加強院方領導的相關部門積極參與進來，繼而實現考評工作能夠順利進行；其次，流程體系的建立過程中需要反饋績效，將經濟管理考核結果公開之后，將管理考核工作公開化和透明化，及時提供經濟管理改進措施，再提出針對性的意見。

參考文獻：

[1]楊永梅.醫保支付對醫生行為影響的經濟分析[J].醫學與哲學，2016，37（7）：66-69.

[2]王鴻勇，王黎勇，王軍等.醫保信用等級制度對醫療保險的經濟約束分析[J].中國衛生經濟，2010，29（11）：14-15.