偏遠地區自身免疫性肝病53例臨床特點及就診情況分析

太靜萍++黃瑞金++張文娟

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.029

[摘要] 目的 總結偏遠地區自身免疫性肝病的臨床特點及就診情況，達到早診斷、早治療的目的。方法 回顧性分析曲靖市第二人民醫院2013年11月—2016年10月住院的53例自身免疫性肝病的一般情況、臨床特點、血清生化學、自身抗體、病理學、影像學及就診情況。結果 患者平均發病年齡為（56.96±15.6）歲，男：女為1：5.6。AILD臨床癥狀不典型，ALT、AST、ALP、GGT比較差異有統計學意義（P﹤0.05），AIH以ALT、AST升高為主，PBC以ALP、GGT升高為主，AMA、AMA-M2為PBC特異性抗體，AMA陽性率為93.33%，AMA-M2陽性率為90.00%。ANA無特異性，確診AIH需肝臟病理學。偏遠地區因經濟文化落后、醫務人員對AILD的認識不到位，導致早期診斷率低，發病6個月內確診率達33.96%（18/53）。 結論 偏遠地區AILD以圍絕經期女性多見，早期癥狀不典型，生化、免疫學、自身抗體、肝臟穿刺病理學等檢查對診斷與鑒別診斷具有重要意義，早期診斷率低。

[關鍵詞] 自身免疫性肝病；臨床特點；就診情況；偏遠地區

[中圖分類號] R575 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（a）-0029-04

Analysis of Clinical Features and Visit of 53 Cases with Autoimmune Liver Disease in Remote Area

TAI Jing-ping， HUANG Rui-jin， ZHANG Wen-juan

Digestive System Department， Qujing Second Peoples Hospital， Qujing， Yunnan Province， 655000 China

[Abstract] Objective To summarize the clinical features and diagnosis situation of 53 cases with autoimmune liver disease in remote area for early diagnosis and treatment. Methods The general conditions， clinical features， serum biochemistry， autoantibody， pathobiology， imaging and diagnosis of 53 cases of inpatients with autoimmune liver disease in our hospital from November 2013 to October 2016 were retrospectively analyzed. Results The average onset age of children was （56.96±15.6）years old， the ratio of male and female was 1：5.6， the clinical symptoms of AILD was atypical， and the differences in the ALT，AST，ALP，GGT had statistical significance by comparison（P<0.05）， and AIH took the increase of ALT and AST as main， PBC took the increase of ALP and GGT as main， and AMA and AMA-M2 were the specific antibodies of PBC， and the positive rate of AMA and AMA-M2 was respectively 93.33% and 90.00%， and ANA had no specificity， and the confirmation of AIH needed the liver pathology， the medical staffs awareness of AILD was not in place due to the backwards economy and culture， leading to the low early diagnosis rate， and the confirmation rate within 6 months after attack reached 33.96%（18/53）. Conclusion AILD is often seen in females during the peri-menopausal period in remote area， and the early symptom is atypical， and the examination of biochemistry， immunology， autoantibodies and liver biopsy pathology is of important significance to the diagnosis and differential diagnosis and the early diagnosis rate is low.

[Key words] Autoimmune liver disease； Clinical feature； Visit； Remote area

自身免疫性肝?。╝utoimmune liver diseases， AILD）是一組由自身免疫功能過度激活而導致的肝膽系統慢性炎癥性疾病，主要以肝臟病理損害及肝功能異常為重要表現，早期起病隱匿，不規范治療大部分可發展為肝硬化，部分進展為肝衰竭。根據其臨床表現、生化、免疫學、影像學和組織病理學特點，主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis， AIH）、原發性膽汁性膽管炎（primary biliary cirrhosis， PBC）、 原發性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis， PSC）及上述3種疾病任意兩者的重疊綜合征 （overlap syndromes，OS），臨床上OS以AIH重疊PBC多見。該文回顧性分析了該院2013年11月—2016年10月收治的53例AILD患者的一般情況、輔助檢查及就診情況，以提高偏遠地區對自身免疫性肝病的認識，達到早期規范化診治，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集云南省曲靖市第二人民院醫院消化內科住院確診的53例自身免疫性肝病患者的病例資料，初診患者33例，復診患者20例。男8例（15.09%），女45例（84.90%），男：女=1：5.6。其中PBC 30例，AIH 14例，PBC重疊AIH（OS）8例，PSC 1例（男性）。30例PBC患者中男5例，女25例，男：女=1：5，年齡32～80歲；14例AIH中男2例，女12例，男：女=1：6，年齡38～66歲；OS中均為女性，年齡54～77歲，PBC及AIH性別構成比相當。AIH診斷參考2008年國際自身免疫肝炎小組（IAIHG）提出的AIH簡化積分系統及2010年美國肝病學會（AASLD）更新的有關AIH的診斷及治療指南[1-2]，并排除病毒性肝炎、藥物性肝損傷、遺傳代謝性疾病及酒精性肝病。PBC的診斷主要參照2009 年歐洲肝病學會制定的指南進行：①有提示膽汁淤積的證據，即堿性磷酸酶（ALP）>2倍正常值上限或 γ-谷氨酰轉移酶（GGT）>5倍正常值上限；②血清抗線粒體抗體（AMA）/AMA-M2 陽性；③肝活組織病理學檢查有特征性膽管損害。以上3項中符合2項者可確診[3]。PSC依據 2015 年美國胃腸病學院（ACG） PSC實踐指南[4]， PSC 患者可有以下表現：①慢性膽汁淤積性肝病的生化學異常。②膽道造影檢查肝內外膽管的多灶性狹窄。③肝臟病理檢查見特征性“洋蔥皮樣”纖維化。

1.2 研究方法

回顧性分析患者的一般資料、臨床表現、血清生化學、自身抗體、影像學特點、肝穿刺病理學特點、病程長短及就診情況。

1.3 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析，狀態分布的計量資料以（x±s）表示，計數資料以[n（%）]進行描述，組間資料進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

53例AILD患者中，PBC30例、AIH14例、AIH-PBC重疊8例、PSC 1例，男（8）：女（45）=1：5.6，年齡32～80歲，平均年齡（56.96±15.6）歲。工人28例，農民25例。合并干燥綜合征2例，潰瘍性結腸炎一例，膜型腎病1例，皮肌炎1例，結節性甲狀腺腫（無甲狀腺功能異常）2例，肺動脈高壓1例，糖尿病4例，甲狀腺功能異常3例。

2.2 臨床表現

53例AILD患者中表現為納差、乏力7例，尿黃、膚黃19例，嘔血、黑便8例，腹痛、腹脹8例，瘙癢3例，肝功能異常且無癥狀者6例。就診時即出現肝硬化失代償期有15例，占患病人數的28.30%，其中以門脈高壓性消化道出血就診8例，腹水5例，兩者均出現者有2例。

2.3 血清生化學特點

PBC組膽管酶明顯高于AIH組，差異有統計學意義（P<0.05），AIH組ALT、AST明顯高于PBC組，差異有統計學意義（P<0.05）。OS組各項指標介于PBC及AIH之間。PBC中IgM升高16例，占53.33%（16/30）。AIH中IgG升高10例，占71.43（10/14）。8例OS患者單純IgG升高有3例，單純IgM升高3例，IgG及IgM均升高有1例。53例AILD患者血清生化指標比較見下表1。

2.4 自身抗體檢測

53例AILD患者免疫學特點PBC以AMA（或）AMA- M2陽性為主，ANA陽性在AIH中比例明顯增高，1例PSC患者為復診患者，故未行免疫學檢查詳見表2。

2.5 影像學特點

53例患者均行腹部彩超和（或）腹部CT檢查，黃疸患者行MRI排除膽道系統疾病，其中脾臟腫大13例，腹水5例，食管胃底靜脈曲張10例。

2.6 肝穿刺病理學

53例患者有15例行肝臟穿刺組織學檢查，占28.30%。其中G1-2S0-1有3例，G2-3S1-2有8例，G3-4S2-3有4例。PBC重要病理特點是肝內小膽管進行性無菌性肉芽腫性炎癥半淋巴細胞浸潤，部分可見膽栓形成。AIH的重要病理特征是界面性肝炎、淋巴-漿細胞浸潤和肝細胞呈“玫瑰花樣”改變。OS患者組織學上兼PBC和AIH的雙重特點。

2.7 就診情況

53例AILD患者市級醫院確診33例，占62.26%，病程大于1年的占79.25（42/53），輾轉3家及以上醫院的占81.13%（43/53），確診時間大于6個月的占66.04%（33/53）。詳見表3。

3 討論

該文以該院53例自身免疫性肝病的一般情況、臨床特點、輔助檢查結果及就診經過進行分析，以提高對自身免疫性肝病的認識，為臨床診斷提供依據，到達早診斷、及時規范治療，避免患者發展成終末期肝病。自身免疫性肝病以中年女性多見，該研究中女性患者占84.90%，平均年齡（56.96±15.6）歲，與國內其他研究報道數據相一致[5-6]。該類患者常合并干燥綜合征、甲狀腺疾病、類風濕性關節炎等免疫系統疾病。AIH常伴發其他肝外自身免疫病，如甲狀腺炎、潰瘍性結腸炎、1 型糖尿病、類風濕性關節炎及乳糜瀉等[7]。PBC可以合并干燥綜合征、甲狀腺疾病、關節炎、硬皮病等[8]。該組資料中AIH合并干燥綜合征2例（14.28%）、皮肌炎1例（7.14%）、肺動脈高壓1例（7.14%）、2型糖尿病2例（14.28%）、甲狀腺功能異常l例（7.14%）。PBC合并甲狀腺功能異常2例（6.67%）、2型糖尿病2例（6.67%）、潰瘍性結腸炎1例（3.33%）、結節性甲狀腺腫2例（6.67%）；OS合并膜型腎病1例（12.5%）?？梢娮陨砻庖咝愿尾∪菀缀喜⑵渌庖呦到y疾病，故反復肝功能異常且懷疑自身免疫性肝病患者，臨床診治過程中需拓展思路，問診時應詳細了解患者有無關節疼痛、皮疹、眼干、口干、大便異常等癥狀及糖尿病、甲狀腺疾病病史。

自身免疫性肝病臨床特點不典型，早期起病隱匿，是導致漏診、誤診的主要原因。AIH起病多緩慢，可表現為乏力、納差、小關節疼痛，體檢可見肝脾腫大。一部分患者以體檢發現肝功能異常就診，常規保肝治療后肝功能可明顯好轉，但反復升高，多以ALT、AST異常為主。約1/3患者診斷時已存在肝硬化表現，少數患者以食管胃底靜脈曲張破裂出血引起的嘔血、黑便為首發癥狀[9-10]。約10%的患者可表現為急性肝炎甚至暴發性肝炎，并可快速進展至肝硬化[11-12]。隨著AIH中肝細胞炎癥控制，IgG水平可隨之下降，但因該文AIH病例數太少，還有待更多臨床治療的分析及總結。PBC多以乏力、皮膚瘙癢為主要表現，部分患者可有右上腹不適。該研究中部分患者因輾轉多家醫院，致使確診時間延遲，28.30%（15/53）的患者就診時即為肝硬化失代償期，故以黃疸、腹水、嘔血、黑便就診者多見。PBC早期以ALP、GGT升高為主，隨著病情進展，可出現TBIL、DBIL升高，免疫球蛋白IgM升高明顯，AST、AST正?；蜉p度升高。OS組各項指標介于PBC及AIH之間。ALT、AST、ALP、GGT是基層醫院能夠開展的常規檢查項目，該文從上述常規檢查項目著手研究，有助于偏遠地區基層醫院醫生提高警惕，識別自身免疫性肝病早期生化學異常，能及時進一步完善相關檢查或及時轉診，以免延誤AILD的診治。AMA、AMA-M2是PBC特異性抗體，陽性率很高，是PBC明確診斷的一個參考依據。該組資料中30例PBC患者AMA及AMA- M2陽性率分別為93.33%、90.00%，與參考文獻[7、13]報道相一致。抗核膜抗體 gp210在PBC及PBC-AIH重疊中陽性率較AIH明顯增高，分別為30.00%、37.50%，而抗核點抗體 Sp100陽性檢出率較gp210低。有文獻報道[14] 抗gp210抗體對 PBC 患者診斷雖然其敏感性不高，只有41.50%，但特異性則高達 97.20%，尤其是抗線粒抗體陰性的PBC 患者中有非常強的診斷價值。故對于自身抗體陰性，有肝內膽汁淤積的患者，需重視抗gp210的結果并積極行肝臟病理學檢查。ANA、ASMA、抗LKM-1、抗 LC-1 抗和抗 SLA抗體在AIH中有不同程度陽性，以ANA陽性率高，但 ANA在多種自身免疫性疾病中可呈現陽性，故無特異性。據報道 AIH 的特異性抗體為抗 LKM-1 抗體、抗 LC-1 抗體和抗 SLA 抗體[15]。該研究中上述抗體陽性檢出率偏低，是否跟樣本量過少有關。自身免疫性肝病診斷及治療共識（2015）報道[10]，臨床上70%～80%的AIH患者ANA呈陽性， 20%～30%呈ASMA陽性，和（或）ASMA陽性者可達80%～90%。ANA和ASMA為非器官組織特異性自身抗體，在高滴度陽性時支持AIH診斷，低滴度陽性可見于各種肝病甚至正常人。為此，AIH診斷為排他性診斷，結合AIH簡化評分標準，確診需借助肝臟穿刺病理學檢查。

自身免疫性肝病由于自身抗體存在交叉、臨床癥狀不典型，故增加診斷的難度。從表3可以看出該院住院的53例自身免疫性肝病患者早期診斷率低，發病6個月內確診率達33.96%，多數患者輾轉多家醫院反復住院治療，錯過關鍵治療時機，等確診時部分患者已經發展成肝硬化失代償期，甚至肝衰竭。這可能與以下因素有關：①該院地處偏遠地區，經濟水平低下，文化知識相對落后；②人民群眾健康知識缺乏；③醫務工作者及對自身免疫性肝病的認識不到位。

綜上所述，自身免疫性肝病癥狀多樣，起病緩慢，大多數患者早期以肝功能異常就診，故在常規保肝治療前需查找肝損傷原因，尤其是中年女性患者需積極完善相關檢查排除自身免疫性肝病，對于懷疑自身免疫性肝病而抗體陰性的患者需積極行肝臟穿刺病理學檢查，力求到達早診斷、早治療，提高該病的控制率，改善患者生存質量。

[參考文獻]

[1] Manns MP，Czaja AJ，Gorharm JD，et al.Diagnosis and management of auto-immune hepatitis[J].Hepatology，2010，51（6）：2193-2213.

[2] Qiu D，Wang Q，Wang H.Validation of the simplified criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis in Chinese patients[J]. Hepatology， 2011，54（2）：340-347.

[3] European Association for the study of the liver.EASL Clini cal Practice Guidelines：management of cholestatic liver diseases[J].J Hepatol，2009，51（2）：237-267.

[4] Lindor KD，Kowdley KV，Harrison ME，et al. ACG Clinical Guideline：Primary sclerosing cholangitis[J].Am J Gastroen terol， 2015，110（5）：646-659.

[5] 高敏照，劉玉蘭.187例自身免疫性肝病的臨床特點分析[J].臨床肝膽病雜志，2011，27（10）：1066-1068.

[6] 程智玲，南重漢，何登明等.西南地區三種自身免疫性肝病的臨床特點分析[J].肝臟，2014，19（11）：832-835.

[7] 馬雄.自身免疫性肝病的診斷和治療現狀[J].內科理論與實踐，2009，4（2） ：104-107.

[8] 姚定康.原發性膽汁性肝硬化的診斷[J].實用肝臟病雜志，2013，16（2）：99-101.

[9] 韓麗利，彭海風，吳軍，等.自身免疫性肝病的診斷[J].中國衛生產業，2014，11（35）：169-170.

[10] 中華醫學會肝病學分會，中華醫學會消化病學分會，中華醫學會感染病學分會.自身免疫性肝炎診斷和治療共識（2015）[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（1）：9-22.

[11] Krawitt EL. Autoimmune hepatitis[J].N Engl J Med， 2006， 354（1）：54-66.

[12] 高玲.肝抗原自身抗體檢測對自身免疫性肝病的診斷價值 [J].中國衛生產業，2013（2）：161-162.

[13] 李晞， 李永哲. 原發性膽汁性肝硬化自身抗體譜研究新進展[J]. 中國實驗診斷， 2011， 15（5）： 945-948.

[14] 詹克勤，彭衛華，陳建華，等.抗 gp210 及 sp100 抗體在原發性膽汁性肝硬化患者中的臨床研究[J].實驗與檢驗醫學，2013， 31（5） ：416 -418.

[15] 趙亮，趙亮明，自身免疫性肝炎診治新進展[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2012，6（20）：26-29.

（收稿日期：2016-12-06）