NT—proBNP和RDW在CKD5期急性心衰患者中的臨床意義

王明哲++楊楓++鐘曉容++林貞明++鐘小燕

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.040

[摘要] 目的 探討氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）和紅細胞分布寬度（RDW）在CKD5期急性心衰患者中的臨床意義。方法 便利選取該院2015年1月—2016年8月診斷為急性心衰的CKD5期患者共40例（急性心衰組）及同期無急性心衰的CKD5期患者50例（非急性心衰組）、健康體檢者30名（對照組），比較3組NT-proBNP和RDW的差異。結果 急性心衰組NT-proBNP水平為2 190～30 000 pg/mL，中位數30 000 pg/mL，非急性心衰組NT-proBNP水平為264～30 000 pg/mL，中位數8 597 pg/mL，急性心衰組NT-proBNP高于非急性心衰組，差異有統計學意義（P<0.05）。急性心衰組RDW為（14.7±1.9）%，非急性心衰組RDW為（13.9±1.2）%，急性心衰組RDW高于非急性心衰組，差異有統計學意義（P<0.05）。ROC曲線顯示，單項檢測中NT-proBNP、RDW的曲線下面積（AUC）分別為0.919和0.624，NT-proBNP的曲線下面積大于RDW，NT-proBNP、RDW聯合檢測時，曲線下面積增加到0.926。結論 NT-proBNP、RDW對診斷CKD5期患者急性心衰均有一定價值，聯合檢測NT-proBNP、RDW水平對CKD5期患者急性心衰的診斷價值高于單一指標。

[關鍵詞] NT-proBNP；紅細胞分布寬度；CKD5期；急性心衰

[中圖分類號] R692.5；R541.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（a）-0040-04

Clinical Significance of NT-proBNP and RDW in Patients with Acute Heart Failure During the CKD5 Period

WANG Ming-zhe， YANG Feng， ZHONG Xiao-rong， LIN Zhen-ming， ZHONG Xiao-yan

Nephrology Department， Fuzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuzhou， Fujian Province， 350009 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical significance of NT-proBNP and RDW in patients with acute heart failure during the CKD5 period. Methods 40 cases of patients with acute heart failure during the CKD5 period in our hospital from January 2015 to August 2016 were convenient selected as the acute heart failure group， while 50 cases of patients without acute heart failure during the CKD5 period at the same period were selected as the non-acute heart failure group， and 30 cases of healthy physical examination people were selected as the control group， and the differences in the NT-proBNP and RDW between the three groups were compared. Results The NT-proBNP level and median in the acute heart failure group were higher than those in the non-acute heart failure group[2 190～30 000 pg/mL， 30 000 pg/mL vs 264～30 000 pg/mL， 8 597 pg/mL]， and the differences had statistical significance（P<0.05）， the RDW in the acute heart failure group was higher than that in the non-acute heart failure group[（14.7±1.9）% vs （13.9±1.2）%]， and the difference had statistical significanc（P<0.05）， the ROC carve showed that the AUC of single NT-proBNP and single RDW was respectively 0.919 and 0.624， and the AUC of the combined test of NT-proBNP and RDW increased to 0.926. Conclusion NT-proBNP and RDW is of a certain value in diagnosis of patients with acute heart failure during the CKD5 period， and the value of NT-proBNP combined with RDW in diagnosis of patients with acute heart failure during the CKD5 period is higher than the single index.

[Key words] NT-proBNP； Erythrocyte hemoglobin distribution width； CKD5 period； Acute heart failure

心血管疾病是慢性腎臟病（CKD）5期患者的常見并發癥，其患病率可占CKD5期患者的半數以上，而且是患者死亡的首要病因。CKD5期患者常因各種原因導致急性心力衰竭，急性心力衰竭是臨床常見急癥，多表現為突發呼吸困難，病情變化迅速且危重，因此臨床醫生需盡快評估病情，以便挽救患者生命，改善預后。有指南[1]指出：氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。紅細胞分布寬度（RDW）是血常規的檢測項目之一，代表循環中紅細胞體積異質性參數，近年來，其已被證實是心血管疾病的標志物，可以用于心力衰竭、冠心病等心血管疾病的預后判斷[2]。該研究便利收集2015年1月—2016年8月來該院就診的CKD5期患者90例進行相關研究，探討NT-proBNP和RDW對CKD5期急性心衰患者的臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選擇該院診斷為急性心衰的CKD5期患者40例（急性心衰組）及同期無急性心衰的CKD5期患者50例（非急性心衰組）、健康體檢者30名（對照組）。入選標準：以簡化MDRD公式GFR[mL/min·1.73 m2]=175×（Scr，mg/dL）-1.234×（年齡，歲）-0.179×（0.79女性）估算腎小球濾過率（eGFR），CKD5期的診斷標準為eGFR<15 mL/（min·1.73m2）；由兩名腎內科主治醫師對患者是否存在急性心力衰竭作出診斷，參照2010年《急性心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫學會心血管病學分會），以病史、癥狀、體征、實驗室及影像學檢查 （不含NT-proBNP水平）等作出綜合診斷。排除標準：先天性心臟病；急性心肌梗塞；血液系統疾病如再生障礙性貧血；惡性腫瘤；急性腦血管意外；嚴重肝功能不全；急性胰腺炎；慢性阻塞性肺疾病；臨床資料不完善者。各組年齡、性別等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標

記錄每位患者的年齡、性別、身高、體重、血常規（包含RDW、血色素即Hb、紅細胞壓積即Hct）、白蛋白（Alb）、C反應蛋白（CRP）、NT-proBNP等。

1.3 標本采集檢測

患者于入院后4 h內，健康體檢者在體檢當天早上抽取靜脈血，均在該院檢驗科化驗。血常規指標應用BC-6900全自動血細胞分析儀（RDW正常值范圍10.2%～14.4%）檢測。血生化指標應用貝克曼庫爾特AU5 800全自動生化分析儀檢測。NT-proBNP采用日本三菱免疫分析儀及其試劑，使用酶聯熒光法檢測NT-proBNP。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗或Mann-Whitney U秩和檢驗；計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。評價診斷指標對CKD5期急性心衰患者診斷的價值時，應用SPSS軟件建立ROC曲線并計算曲線下面積。聯合2個指標進行診斷時先對2個指標進行Logistic回歸分析，生成聯合預測因子，再建立ROC曲線。采用Youden指數法最大點作為最佳截斷值進行敏感度、特異度取值。

2 結果

2.1 3組受檢者臨床資料比較

急性心衰組：男性27例，女性13例，平均年齡（62.8±12.1）歲，身體質量指數（23.6±3.6）kg/m2；非急性心衰組：男性24例，女性16例，平均年齡（61.6±13.0）歲，身體質量指數（22.4±3.2）kg/m2；對照組：男性19名，女性11名，平均年齡（57.7±12.6）歲，身體質量指數（22.6±3.3）kg/m2；各組年齡、性別、身體質量指數比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 3組受檢者化驗資料比較

NT-proBNP在CKD5期患者中呈偏態分布，急性心衰組數值為2 190～30 000 pg/mL，中位數30 000 pg/mL，非急性心衰組數值為264～30 000pg/mL，中位數8 597 pg/mL，急性心衰組NT-proBNP高于非急性心衰組，差異有統計學意義（U=150，P<0.05）。對照組NT-proBNP呈正態分布（55.36±44.0） pg/mL，均低于上述兩組CKD5期患者，差異有統計學意義（P<0.05）。其余化驗資料見表1。

2.3 NT-proBNP、RDW及聯合檢測對CKD5期患者急性心衰診斷價值的比較

ROC曲線圖顯示，NT-proBNP、RDW的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.919、0.624，ROC最佳截斷點取值： NT-proBNP、RDW分別為27 996 pg/mL、14.4%時，對CKD5期患者急性心衰診斷的敏感度分別為86.5%、56.8%，特異度分別為94.0%、68.0%。聯合檢測NT-proBNP、RDW診斷CKD5期患者急性心衰的ROC曲線下面積為0.926，ROC最佳截斷值為37 052時，聯合2個指標診斷CKD5期患者急性心衰的敏感度、特異度分別為86.5%、94.0%。見表2和圖1。

3 討論

CKD5期（舊稱尿毒癥）患者多需長期透析維持生命，其常合并心血管疾病，患者存在傳統的心血管疾病危險因素如：吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、家族史等，還因尿毒癥而存在非傳統危險因素如：血管內皮功能障礙、容量超負荷、微炎癥狀態、氧化應激、血管鈣化等[3]，故CKD5期患者心血管疾病患病率和死亡率遠高于普通人群。CKD5期患者常因水負荷過重、心律失常、感染、貧血等原因誘發急性心衰，急性心衰是內科急癥，常表現為呼吸困難，如搶救不及時常可威脅生命。急性心衰患者常病情重篤，不適合搬動檢查；且患者起病急，變化快，要求迅速做出診治，故需要便捷的檢測手段判斷病情及評估預后。

NT-proBNP由BNP前體經酶切后產生。BNP即B型利鈉肽，主要由心室肌細胞合成和分泌，在容量負荷增加和心室肌擴張引起心室壁張力增加時表達增加。NT-proBNP和BNP 相比，NT-proBNP分子量大、半衰期長、無生物活性、和BNP變化一致，NT-proBNP是心血管疾病的重要標志物，NT-proBNP對心衰的診斷、評估和預后判斷均有重要的指導意義，已應用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。在CKD患者中，NT-proBNP亦被證實是心血管疾病的標志物。研究表明[4-5]，NT-proBNP和血液透析患者的LVEF值呈負相關，隨著病情的加重，水平逐步上升，檢測其濃度能夠反映左心室的功能變化，NT-proBNP可作為監測終末期腎臟病患者心血管疾病的重要標記物，對預測透析患者心血管事件的發生，評判心臟結構和功能有重要價值。該研究發現，急性心衰組NT-proBNP高于非急性心衰組，急性心衰組中位數30 000 pg/mL。國外研究[6]發現在維持透析患者中，NT-proBNP在左心功能不全組中顯著高于左心功能正常組，平均達（32 760±6 605）ng/L，和該文結果相近。

紅細胞分布寬度是紅細胞體積異質性指標，臨床主要用于貧血的診斷。近年來，眾多證據表明，升高的RDW水平和急性冠脈綜合征、心力衰竭、缺血性腦血管病、外周動脈疾病、房顫、高血壓等心血管疾病密切相關，并可對獨立預測上述疾病的預后[2]。CKD5期患者普遍存在心血管疾病，該研究發現，無論是否存在心衰，CKD5期患者的RDW水平均高于正常人群，國內報道[7-8]，透析患者RDW平均（15.14±1.22）%。其中67.7%的患者RDW水平超過參考值上限，與該文結果相近。有人發現[9]，在血透患者中，RDW水平和死亡率呈正相關，和傳統的貧血指標（如血色素、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度）相比，它是死亡的強預測因子，即便血色素大于12 g/L時也是如此。因此，對于CDK5期患者，測定RDW的意義應不能局限于貧血的診斷。

該研究發現，CKD5期患者急性心衰組RDW水平高于非急性心衰組，廖軍等[10]報道，急性心衰患者RDW（15.52±2.66）%高于非急性心衰患者（13.83±1.37）%，該文結果與其相符。研究發現[11]，高RDW水平可預測急性心衰患者的死亡率，而在終末期腎臟病患者中，升高的RDW水平可獨立預測患者的死亡率和心血管事件，并可協助預測其心血管疾病的不良預后[12]。監測患者的RDW變化有助于識別有高危死亡風險或心血管事件的患者。CKD5期患者普遍存在RDW升高，且和心血管事件和死亡率相關，可能原因有：①RDW是紅細胞生成素不足的標記，尿毒癥患者因為腎臟衰竭普遍存在紅細胞生成素不足，而貧血是心血管疾病的危險因素。②該研究發現，在CKD5期患者中，急性心衰組和非急性心衰組相比，CRP水平更高，白蛋白水平更低。研究發現[13]，RDW水平和炎癥及營養不良相關，而炎癥及營養不良是透析患者心血管疾病的危險因素之一，透析患者的RDW水平和CRP呈正相關，和白蛋白水平呈負相關。CKD5期患者普遍存在微炎癥狀態，炎癥可抑制骨髓功能和鐵代謝[14]，進而影響紅細胞生成，使RDW水平升高。炎癥狀態增加了終末期腎臟病患者的心血管疾病的死亡率 [15]。③氧化應激導致紅細胞異質性升高。CKD5期患者的微炎癥狀態和氧化應激是由多因素導致的：透析膜的不相容性、透析液的微生物污染、體內維生素C和E水平減低等[7]。如前所述，氧化應激是終末期腎臟病患者心血管疾病危險因素之一。④紅細胞的外形影響其變形能力，高RDW時紅細胞的變形能力減低，使血液流經微循環時流量減低，故導致低氧血癥，影響組織供氧，進而增加了心血管疾病的發生[16]。⑤高RDW水平和急性心衰患者的容量超負荷相關，這是心衰惡化的重要機制[17]。

研究發現[8]，急性心衰患者RDW水平與NT-proBNP呈正相關，而在透析患者中也發現NT-proBNP和RDW水平呈正相關 [6]。ROC曲線是結合敏感度和特異度綜合評價診斷試驗準確性的方法，該研究利用ROC曲線計算出NT-proBNP、RDW的曲線下面積值，并將NT-proBNP、RDW2個指標經Logistic回歸，轉化成聯合預測因子作為一個新參數產生ROC曲線，計算AUC值、敏感度和特異度，以評價聯合指標的診斷試驗。從表2可以看出，NT-proBNP、RDW均可作為有價值的診斷CKD5期患者急性心衰的標志物，聯合檢測兩者水平的診斷價值優于檢測單一指標。與廖軍等[10]認為RDW結合NT-proBNP可作為急性心衰的輔助預測因子的結論一致。

綜上所述，NT-proBNP和RDW均與CKD5期患者的心血管事件密切相關，對診斷該人群的急性心力衰竭有重要意義，檢測手段方便快捷，RDW檢查費用更低，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-12-01）