口服瑞舒伐他汀防治冠脈支架后再狹窄52例

田恒松 (平頂山中平能化醫(yī)療集團總醫(yī)院心內科，河南 平頂山 467000)

經皮冠狀動脈介入術(PCI)是目前治療冠狀動脈狹窄病變的最重要、最有效的手段之一，但術后3～6個月支架內再狹窄(ISR)發(fā)生率高達20% ～30%〔1〕。他汀類藥物具有多效性，主要包括阻止甚至逆轉動脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊、防止血栓形成、抗炎作用等。瑞舒伐他汀是目前臨床上對羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制作用最強的他汀類藥物，主要作用部位是肝-降低膽固醇的靶向器官，除能顯著降低冠心病患者血清低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平，提升血清高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)水平，還可減少心臟不良事件發(fā)生〔2〕。目前對于瑞舒伐他汀能否降低ISR發(fā)生率尚缺乏相關報道。本文探討口服瑞舒伐他汀對冠心病冠脈支架術后患者血漿脂聯(lián)素(APN)水平和主要不良心臟事件和支架內再狹窄的情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用回顧性病例對照研究，2010年1～12月我院心內科行冠脈支架植入術冠心病住院患者102例，男52例，女50例，年齡53～79歲，平均(66.2±6.1)歲。分為瑞舒伐他汀組52例和對照組50例。瑞舒伐他汀組術前24 h和術后口服瑞舒伐他汀(可定，武漢豐竹化學有限公司生產，10 mg/片，7 片/盒)10 mg，1 次/晚，療程 6 個月。兩組年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史等及冠狀動脈病變支數(shù)、狹窄程度等無顯著差異。均簽署同意書。

1.2 納入標準 入選標準〔3〕:均符合1997年WHO缺血性心臟病的診斷標準，且經冠狀動脈造影術檢查確診冠心病(冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄程度＞50%);4 w內未服用他汀類藥物。剔除病例標準〔4〕:移植血管病變者;植入支架前需除外單純球囊成形術等其他治療;冠狀動脈造影圖像不清晰者、手術未成功者;合并感染性疾病、惡性腫瘤、免疫性疾病者;嚴重肝腎功能障礙者;隨訪資料不全無法判定療效者。

1.3 評價指標 測定PCI術前及術后血漿APN水平等實驗指標，同時隨訪術后主要心臟不良事件出現(xiàn)情況，術后6～12月進行320排動態(tài)容積CT掃描以判斷ISR發(fā)生率。當測量支架內管腔直徑狹窄≥50%，判斷為支架內再狹窄〔5〕。

1.4 統(tǒng)計方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS16.0，計量資料用±s表示，兩組間比較用t檢驗，多組間比較用方差分析;計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組手術前后血管狹窄情況比較 兩組術前靶血管狹窄程度、靶血管直徑等差異不顯著(均P＞0.05)。術后兩組靶血管直徑均明顯擴大，狹窄程度明顯降低(均P＜0.01)，兩組無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后血管狹窄情況比較(±s)

表1 兩組手術前后血管狹窄情況比較(±s)

與術前比較:1)P＜0.01

組別 n 靶血管狹窄(%)術前 術后瑞舒伐他汀組 52 90.7±11.9 6.8±2.21) 0.32±0.15 3.17±0.521)術后靶血管直徑(mm)術前對照組 50 88.4±12.6 7.2±3.01) 0.36±0.12 3.21±0.471)

2.2 兩組術前與術后血APN水平比較 兩組術前APN水平差異不顯著(P＞0.05)，術后第1天APN較術前明顯降低(P＜0.01)。術后1、3和6個月較術后1 d明顯升高(P＜0.01)。術后瑞舒伐他汀組APN升高水平較對照組差異顯著(P＜0.01)，見表2。

2.3 兩組術后主要不良心臟事件比較 術后1(不穩(wěn)定型心絞痛1例)、3個月(不穩(wěn)定型心絞痛1例、心肌梗死1例)瑞舒伐他汀組主要不良心臟事件發(fā)生率較對照組(不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死各1例、不穩(wěn)定型心絞痛2例和心肌梗死1例)略低，但無顯著差異。術后6個月瑞舒伐他汀組主要不良心臟事件發(fā)生率(不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死各1例)明顯低于對照組(不穩(wěn)定型心絞痛3例、再次PCI/搭橋術和心肌梗死各1例)(P＜0.05)。合計不良事件發(fā)生率瑞舒伐他汀組〔5例(9.62%)〕顯著低于對照組〔11 例(22%)〕(χ2=4.38，P=0.03)。

2.4 兩組320排動態(tài)容積CT掃描對比 兩組術后6～12個月復查，除去失訪和不配合病例，行320排動態(tài)容積CT掃描對比，瑞舒伐他汀組39例、對照組41例。觀察冠脈植架后支架光滑度、支架內管腔密度值、支架內徑、支架近端和遠端血管情況、支架內再狹窄部位等。兩組支架光滑度、支架遠端血管情況、支架內管腔密度值及內徑差異顯著(P＜0.05)。瑞舒伐他汀組再狹窄發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.045)，見表3。

表2 兩組術前與術后血APN水平比較(±s，ng/ml)

表2 兩組術前與術后血APN水平比較(±s，ng/ml)

1)與術前比較，2)與術后1 d比較，3)與術后1個月比較，4)與對照組比較:均P＜0.01

個月瑞舒伐他汀組 52 5.49±1.97 3.99±1.161) 6.48±1.412)4) 7.81±1.262)3)4) 7.87±1.172)3)4)組別 n 術前 術后1 d 術后1個月 術后3個月 術后6對照組 50 6.28±1.93 4.35±1.331) 5.81±1.172) 4.21±0.652) 5.83±1.132)

表3 兩組320排動態(tài)容積CT掃描對比(±s)

表3 兩組320排動態(tài)容積CT掃描對比(±s)

與對照組比較:1)P＜0.05

)〕瑞舒伐他汀組 39 36(92.3)1) 295.7±40.61) 2.68±0.571) 35(89.74) 34(87.18)1) 0(0)1)組別 n 支架光滑度〔n(%)〕支架內管腔密度值(HU)支架內徑(mm)支架近端血管顯影好〔n(%)〕支架遠端血管顯影好〔n(%)〕支架內再狹窄〔n(%對照組 41 30(73.2) 324.8±38.9 2.31±0.53 33(80.49) 27(65.85) 4(9.76)

3 討論

目前多數(shù)研究認為，ISR發(fā)生距離支架植入術的時間間隔平均在2個月左右，是一個損傷反應后新生內膜增殖與血管重構過程，其發(fā)病率約占植入支架患者的15% ～35%〔6〕。研究公認導致ISR發(fā)生的主要因素是支架植入局部的血管內膜組織過度增生和血管壁重構〔7〕。血管內皮細胞損傷及炎癥反應是ISR的啟動因素，血管平滑肌細胞過度增殖與遷移、血管新生內膜過度增生是其形成的重要環(huán)節(jié)〔8〕。輕度ISR患者可無癥狀而僅在復查冠脈造影或血管內超聲(IVUS)時發(fā)現(xiàn)病變，重者可導致接受支架植入的靶血管完全堵塞。實驗及臨床研究表明〔9，10〕，他汀類藥物除有顯著調脂作用外，在急性冠狀動脈綜合征患者中早期應用能抑制血管內皮炎癥反應，穩(wěn)定粥樣斑塊，改善血管內皮功能，有延緩動脈粥樣硬化程度、抗炎、保護神經和抗血栓等作用。這些作用均有利于防止ISR發(fā)生。

APN作為一種胰島素超敏化激素，是脂肪細胞分泌的一種特異性血漿激素蛋白，在人的動脈粥樣硬化斑塊及巨噬細胞中均有表達，是機體脂質代謝和血糖穩(wěn)態(tài)的調控網(wǎng)絡中重要調節(jié)因子〔11〕。APN有抗動脈粥樣硬化、抗炎等特性，在實驗性動脈粥樣硬化模型中，APN水平與甘油三酯和LDL呈負相關，與HDL呈正相關〔12〕。國外同類研究表明:APN明顯降低血液甘油三酯和LDL含量，增加HDL含量，減輕動脈粥樣硬化病變〔13〕。Yun等〔14〕發(fā)現(xiàn)APN可調抑動脈硬化，在動物動脈機械性損傷模型中，APN降低可導致新生內膜增生加重，而補充APN可減輕內膜增生，這表明PCI術后升高APN可預防ISR。本研究發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀能顯著提高冠心病冠脈植架后血漿APN水平，表明瑞舒伐他汀在一定程度上發(fā)揮防治ISR的作用。本研究提示瑞舒伐他汀干預后能起到降低主要不良心臟事件發(fā)生的作用，與國外類似的有關研究報道〔12〕相一致。本結果表明瑞舒伐他汀可能具有改善冠狀動脈再狹窄的作用。但本研究觀察病例數(shù)較少，觀察時間較短，對其作用機制和對血管的保護還需深入研究。

1 賈志豪，馬依彤，艾爾肯·阿吉.冠脈支架內再狹窄發(fā)生機制及防治研究進展〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2008;8(7):1346-9.

2 王喜英，楊國杰，陳會枝，等.瑞舒伐他汀治療高膽固醇血癥患者動脈硬化斑塊的療效和安全性〔J〕.山東醫(yī)藥，2008;48(27):64-5.

3 劉天忠.瑞舒伐他汀與辛伐他汀治療高齡患者高血脂的臨床療效比較〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2010;5(18):138-9.

4 張 釗，張金盈，張 力.瑞舒伐他汀對急性冠脈綜合征患者支架植入術后炎癥因子的影響〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009;47(9):5-6.

5 李玉霞，江 珊.瑞舒伐他汀的研究進展〔J〕.心血管病學進展，2010;31(4):585-8.

6 王 震，曹晶茗.血管內超聲及藥物支架防治支架內再狹窄進展〔J〕.昆明醫(yī)學院學報，2006;27(1):75-80.

7 劉清華.冠狀動脈內支架植入術及其術后再狹窄的防治研究近況〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2001;9(3):181-3.

8 Kuznetsova MA，Vaulin NA，Masenko VP，et al.Non-ST-elevation acute coronary syndrome.Comparison of effects of atorvastatin and rosuvastatin on blood levels of lipids and markers of inflammation〔J〕.Kardiologiia，2010;50(2):21-5.

9 宋少鵬.瑞舒伐他汀對不穩(wěn)定型心絞痛患者血清細胞因子和心肌缺血的影響〔J〕.中山大學學報(醫(yī)學科學版)，2009;30(1):189-92.

10 雷力成，霍 勇，李建平，等.冠狀動脈支架再狹窄患者循環(huán)內皮祖細胞數(shù)量及活性的變化〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2007;87(48):3394-8.

11 金振一，李 華，鄭美花，等.經皮冠狀動脈支架術后再狹窄患者血管內皮功能的變化及其臨床意義〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2005;15(18):2792-4.

12 Hall AS，Jackson BM，F(xiàn)arrin AJ，et al.A randomized，controlled trial of simvastatin versus rosuvastatin in patients with acute myocardial infarction:the Secondary Prevention of Acute Coronary Events-Reduction of Cholesterol to Key European Targets Trial〔J〕.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2009;16(6):712-21.

13 Capurso C，Solfrizzi V，D'Introno A，et al.Beyond coronary artery disease:rosuvastatin in older patients with ischemic systolic heart failure〔J〕.J Am Geriatr Soc，2008;56(7):1366-7.

14 Yun KH，Oh SK，Rhee SJ，et al.12-month follow-up.Resultsof high dose rosuvastatin loading before percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome〔J〕.Int J Cardiol，2011;146(1):68-72.