體位對神經內科危重癥患者顱內腦灌注壓的影響

林占奎++趙少偉++范君國++謝欣欣++焦晶晶

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.050

[摘要] 目的 探討體位對神經內科危重癥患者顱內腦灌注壓的影響。 方法 方便選取2015年1—12月在聊城市復退軍人醫院神經內科住院的55例危重癥患者進行觀察，所有患者均通過傳感器對顱內壓力進行測定，分析床頭抬高不同高度后患者顱內灌注壓。 結果 通過測定發現，患者床頭抬高0、10、20、30°和40°時其平均動脈壓和顱內腦灌注壓具有一定程度改變，其中抬高床頭0～40°時患者顱內壓、腦灌注壓以及平均動脈壓差異有統計學意義，30°和40°腦內灌注壓[（74.8±3.2）mmHg vs（62.6±3.1）mmHg]比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 體位變化對神經內科危重癥患者具有十分重要的影響，將床頭抬高30°時能有效降低患者顱內壓以及低血壓發生率。

[關鍵詞] 神經內科；危重癥；體位；顱內腦灌注壓；臨床效果

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（a）-0050-03

Effect of Position on the Encephalic Cerebral Perfusion Pressure of Critically Ill Patients in the Department of Neurology

LIN Zhan-kui1， ZHAO Shao-wei2， FAN Jun-guo3， XIE Xin-xin3， JIAO Jing-jing3

1.Department of Neurology， Liaocheng Veterans Hospital， Liaocheng， Shandong Province， 252000 China；2.Department of Surgery， Liaocheng Prison Hospital， Liaocheng， Shandong Province， 252000 China；3.Department of Otorhinolaryngology， Liaocheng Peoples Hospital， Liaocheng， Shandong Province， 252000 China

[Abstract] Objective To discuss the effect of position on the encephalic cerebral perfusion pressure of critically ill patients in the department of neurology. Methods 55 cases of critically ill patients in our hospital from January to December 2015 were convenient selected and the encephalic pressure of all patients was measured by the sensor， and the encephalic cerebral perfusion pressure of patients after the bed head elevation in different heights was analyzed. Results The measurement showed that the mean arterial pressure and encephalic cerebral perfusion pressure of patients after the bed head elevation of 0， 10， 20， 30° and 40°had a certain change， and there were differences in the intracranial pressure， cerebral perfusion pressure and mean arterial pressure of patients at the time of bed head elevation of 0-40， and the difference in the encephalic cerebral perfusion pressure at 30° and 40°had statistical significance[（74.8±3.2）mmHg vs（62.6±3.1）mmHg]（P<0.05）. Conclusion Body position has a very important effect on critically ill patients in the department of neurology， and the bed head elevation of 30°can effectively reduce the incidence rate of intracranial pressure and hypopiesis.

[Key words] Department of neurology； Critically ill； Body position； Encephalic cerebral perfusion pressure； Clinical effect

顱內壓力增加是臨床上多種顱腦疾病共有的病理生理改變過程，顱內壓力增加會引起腦移位和急性腦膨出，甚至引發腦疝、循環和呼吸衰竭，是導致腦部疾病患者發生死亡的主要原因[1]。臨床上對顱內壓力傳統的治療方式為脫水或者實施開顱清除血腫等，然而不管何種方法均依靠患者內環境的調整，而該內環境的調整與患者環境和體位變化等具有密切相關性。臨床研究報道，神經內科危重癥患者未見特殊禁忌，待患者各項生命體征平穩后，可將床頭抬高一定角度，以便腦部靜脈血液回流，降低顱內組織耗氧量，進而改善腦水腫以及減少顱內壓力[2]。另有文獻報道，過高的頭部體位會導致腦血流量降低或者繼發性腦損傷，使得腦補組織缺氧和缺血，進而不利于患者預后恢復，嚴重者出現急性腦腫脹而死亡[3]。該文方便選取2015年1—12月在該院神經內科住院的55例危重癥患者進行觀察，所有患者均通過傳感器對顱內壓力進行測定，分析床頭抬高不同高度后患者顱內灌注壓，以便為臨床顱腦損傷者提供護理參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院神經內科住院的55例危重癥患者進行觀察，其中男性者33例，女性22例，年齡范圍為40～78歲，平均年齡為（57.6±2.1）歲，腦部疾病包括大面積梗死者30例、腦出血者13例、顱內感染者8例、缺氧缺血性腦病4例。

1.2 方法

全部危重癥患者住院后均采取常規對癥處理，如利尿和脫水等，對患者采取有創顱內壓力測定，通過顱骨鉆孔方式將微型傳感器置入患者腦內，確保傳感器和腦內腦室、蛛網膜下腔、硬膜外或硬膜下等接觸密切，以便進行測壓；所有患者初始予以平臥體位，隨后將床頭緩緩抬高以便改變體位（0、10、20、30、40°），每改變一種體位5 min后予以測量，并通過心電監護儀器對患者平均動脈壓進行測定，腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓力。最后對體位改變（床頭抬高0、10、20、30、40°）與患者平均動脈壓、顱內壓以及腦灌注壓。

1.3 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對全文數據進行處理，全文計量數據均采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過測定發現，患者床頭抬高0、10、20、30°和40°時其平均動脈壓和顱內腦灌注壓具有一定程度改變，其中抬高床頭0～40°時患者顱內壓、腦灌注壓以及平均動脈壓差異有統計學意義（P<0.05），30°和40°顱內灌注壓比較差異有統計學意義（t=20.307 8，P=0.000 0），詳見表1。

3 討論

3.1 體位改變對神經內科危重癥患者顱內壓力的影響

有研究報道，顱內腦組織受損患者將其頭部每抬高約10°，其顱內壓力會減少1 mmHg[4]。該文研究結果顯示，將危重癥患者頭部抬高0、10、20、30或40°時患者顱內壓力會隨著角度增加而降低，分析可能原因為患者腦脊液會轉移至脊髓，使得腦內腦脊液總量降低；靜脈引流得到改善，引起顱內靜脈壓力降低。此外有文獻報道，抬高床頭能有效減少因呼吸機正壓通氣造成的顱內壓力增加，因此顱內腦組織受損患者可通過抬高床頭而減少顱內壓力，然而不能一味的減少顱內壓力，不然會引起腦灌注壓減少[5]。目前有臨床實驗證實，將床頭抬高30°能抵抗上述不利作用。該文研究顯示，將床頭抬高超過30°時患者腦灌注壓未見增加，反而減少。

3.2 體位變化對神經內科危重癥患者其平均動脈壓影響

由于體位的變化會即刻對血流動力學造成影響，若人從臥位體位轉換為直立體位時由于重力作用會對上半身血液轉移至鄰近靜脈帶來影響，使得血壓降低；對于正常人而言，體位變化對機體血壓影響較低，分析原因可能為調節心輸出量的各個機制如血管收縮、壓力感受器、肺呼吸、骨骼肌泵等均有助于靜脈血液回流，使平均動脈壓保持在正常水平[6]。然而對于神經內科危重癥患者而言患者在長期臥床期間上述功能會出現衰退，此外危重癥患者多并發感染、發熱以及機械通氣等，這些均會影響血流動力學，使得血壓出現波動。該文研究結果顯示，神經內科危重癥患者隨著床頭高度的增加，其平均動脈壓力不斷降低，然而當高度從30°增加至40°時，血壓降低明顯。

3.3 體位改變對神經內科危重癥患者其腦內灌注壓的影響

通常情況下，正常人群由于腦內血流會發生自動調節，即使體位出現變化，其腦灌注壓也會保持在正常范圍。正如前文所言，隨著患者床頭抬高其顱內壓力不斷降低（腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓力），而隨著顱內壓力的降低而腦血管未見明顯縮小或擴張的情況下，降低顱內壓力有助于腦液血流的增加。該文研究發現，將床頭抬高0～30°時，隨著床頭抬高角度的增加，危重癥患者其腦灌注壓呈現出增加的趨勢。有文獻報道[7]，床頭高度在一定范圍內增加有助于降低重癥患者顱內壓力以及保持其腦內灌注壓的平穩，進而有效保護腦組織。此外平穩的腦灌注壓是確保腦內血流量穩定的關鍵因素，而腦內血流量平穩是保證腦組織正常功能的基礎。臨床研究報道，保持腦灌注壓于較高水平能減少腦缺血風險，同時還能減少中樞神經功能損傷。

鐘建榮等[8]研究發現，神經內科重癥患者其床頭抬高0～30°腦灌注壓不斷增加，達到40°時顯著降低，30°與40°腦灌注壓[（74.5±3.8）mmHg vs （63.2±3.9）mmHg]比較差異有統計學意義（P<0.05）。該文研究結果顯示，通過不同體位下平均動脈壓、顱內壓和腦灌注壓測定發現，患者床頭抬高0、10、20、30和40°時其平均動脈壓和顱內腦灌注壓具有一定程度改變，其中抬高床頭0～40°時患者顱內壓、腦灌注壓以及平均動脈壓均比較差異無統計學意義（P>0.05），30°和40°顱內灌注壓比較差異有統計學意義（P<0.05）；該文研究結果與鐘建榮等研究結果相一致。

綜上所述，體位變化對神經內科危重癥患者具有十分重要的影響，將床頭抬高30°時能有效降低患者顱內壓以及低血壓發生率。

[參考文獻]

[1] 張文德，張湘，鄒志浩，等.高血壓腦出血無創顱內壓及腦灌注壓監測臨床研究[J].中華神經醫學雜志，2012，11（2）： 182-185.

[2] 汪慧娟，鄭紅云，袁強，等.體位對顱腦損傷患者顱內壓、腦灌注壓的影響[J].中華急診醫學雜志，2016，25（9）： 1197-1199.

[3] 張秋生，張猛，林恒州，等.腦組織氧分壓腦灌注壓及顱內壓對重型顱腦創傷患者預后的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17（11）： 33-35.

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[5] 高志剛，宋慧芳，陳翠娟.不同腦灌注壓水平顱內壓水平對顱內壓升高患者預后的影響[J]. 山西醫藥雜志，2016， 45（18）： 2177-2178.

[6] 張華，肖立，高燕飛.重型顱腦損傷病人體位變化對顱內壓及腦灌注壓的影響[J].護理研究，2012，26（14）：1324-1325.

[7] 張曉梅，姬仲，吳永明，等. 體位對神經內科危重癥患者顱內壓腦灌注壓的影響[J].護理學報. 2012，18（17）： 51-54.

[8] 鐘建榮，邱欣良，呂志強，等.體位改變對神經內科危重癥患者顱內壓和腦灌注壓的影響[J].長江大學學報：自科版，2015，41（30）： 36-37.

（收稿日期：2016-12-08）