腦梗塞后吞咽功能障礙的早期康復治療

劉克婉

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.084

[摘要] 目的 探討分析早期康復治療對腦梗塞后吞咽功能障礙的治療效果。方法 方便選取2014年9月—2015年9月期間在該院收治的60例腦梗塞后吞咽功能障礙患者，將其隨機分為觀察組和對照組，每組30例，觀察組給予早期康復治療，對照組給予常規治療，觀察比較兩組患者的拔管時間及臨床療效。結果 觀察組與對照組患者的拔管時間分別為（13.1±6.4）、（27.5±8.3）d，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療的總有效率為90.0%，明顯高于對照組的56.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對腦梗死后吞咽功能障礙患者實施早期康復治療療效顯著，可有效改善患者吞咽功能，值得推廣應用。

[關鍵詞] 腦梗塞；吞咽功能障礙；早期康復治療

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（a）-0084-03

Early Rehabilitation Treatment of Dysphagia after Cerebral Infarction

LIU Ke-wan

Department of Neurology， Baoshan Peoples Hospital， Baoshan， Yunnan Province， 678000 China

[Abstract] Objective To observe and analyze the effect of early rehabilitation treatment on the dysphagia after cerebral infarction. Methods Convenient selection 60 cases of patients with dysphagia after cerebral infarction admitted and treated in our hospital from September 2014 to September 2015 were selected and randomly divided into two groups with 30 cases in each， the observation group adopted the early rehabilitation treatment， while the control group adopted the routine treatment， and the tube drawing time and clinical curative effect were compared between the two groups. Results The difference in the tube drawing time between the observation group and the control group had statistical significance[（13.1±6.4）d vs （27.5±8.3）d]，and the difference had statistical significance（P<0.05）， and the difference in the total effective rate between the observation group and the control group had statistical significance，（90.0% vs 56.7%）（P<0.05）. Conclusion The curative effect of early rehabilitation treatment of dysphagia after cerebral infarction is obvious， which can effectively improve the swallowing function of patients， which is worth promotion and application.

[Key words] Cerebral infarction； Dysphagia； Early rehabilitation treatment

腦梗塞是一種發病率較高的腦血管疾病，多數腦梗塞患者有不同程度的吞咽功能障礙，發生率為29%～64%[1]，患者臨床主要表現為口齒不清、吞咽困難、唇周肌肉無力、流痰等癥狀，如果不進行及時有效的治療，將會造成營養不良，嚴重的會出現嗆咳、誤吸、吸入性肺炎甚至窒息死亡的情況[2]，因此早期實施康復治療對于改善患者預后十分重要。該研究將以2014年9月—2015年9月期間在該院收治的60例腦梗塞后吞咽功能障礙患者為研究對象，觀察分析早期康復治療對腦梗塞后這一并發癥的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的60例腦梗塞后吞咽功能障礙患者，將其隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男性20例，女性10例，年齡41～70歲，平均（53.3±2.7）歲，洼田氏飲水試驗評分：II級2例，III級6例，IV級14例，V級8例。對照組中男性21例，女性9例，年齡43～72歲，平均（55.6±2.4）歲，洼田氏飲水試驗評分：II級1例，III級6例，IV級13例，V級10例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規治療，包括中藥治療，取天麻、全蝎、膽南星、白附子、石菖蒲、木香、桔梗、紅花、丹參等藥材制成化瘀通絡方，1劑/d，分早晚兩次服用；患者通過鼻管進食一些流質食物。

觀察組給予早期康復治療，基本吞咽功能訓練：讓患者進行對稱微笑或皺眉的面部運動，張口后閉上，然后兩側交替鼓腮，讓雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣；張口將舌頭向前伸出舔上下唇，然后左右運動擺向口角，并抵壓硬腭部；做吸吮動作、口唇緊閉旁拉動作、被動-主動頸部旋轉、側屈及屈伸肌訓練；做咀嚼動作，空咀嚼；護理人員將拇指和食指放于患者喉部皮膚位置，讓患者反復做吞咽動作。聲門閉合訓練：叮囑患者張口發“a”音，屏氣5 s后再咳嗽，反復做吸氣-屏氣-吞咽唾液-呼氣-咳嗽的聲門閉合訓練。冰拭子治療：用醫用棉簽蘸水冷凍，患者取坐位或半坐位，頭稍微偏向健側，不能取坐位的患者改健側臥位，使用壓舌板對舌頭進行下壓，向上向外側用冰拭子刺激舌軟腭，直至皮膚發紅，誘發吞咽；用冰拭子刺激兩頰唇，誘發咀嚼動作。飲食訓練：患者進食前需坐直或頭前傾45°左右以減少誤咽，偏癱側肩部用枕墊起，喂食者應位于患者健側，以防止食物從患者口中漏出，使食物向舌部運送，減少食物向鼻腔逆流和誤吸，進食結束后抬高床頭30～40°，保持30 min，防止食物返流。食具選擇薄而小的勺子從健側喂食，盡量將食物放于舌根部。食物選擇易在口腔內移動且不會引起誤咽的均質膠凍狀或糊狀食物，如蛋羹等，避免粘性、干燥和難以咀嚼或易松散、不易變形、容易在黏膜上殘留的食物及刺激性食物。開始進食時可幫助患者將食物放于口腔健側，每次1湯匙，放入后用湯匙背部輕壓舌頭，刺激患者吞咽，每進食一口讓患者反復吞咽數次，保證食物全部通過咽部，吞咽后咳嗽一下，以排出殘留在咽喉部的食物；進食速度不可過快，控制在30 min左右，鼓勵患者使用健手進食，以幫助患者自我掌握進食量和進食速度。部分患者通過鼻管進食一些流食。

1.3 療效判定標準

根據洼田氏飲水試驗評分標準對臨床療效進行判定，洼田氏飲水試驗評分標準：患者常規飲水，飲水過程中無嗆咳癥狀，一次性喝完評為I級；無嗆咳癥狀，一次以上喝完為II級；有明顯嗆咳癥狀但一次性喝完為III級；有明顯嗆咳癥狀，一次以上喝完為IV級；有明顯的嗆咳癥狀，多次飲用仍不能喝完為V級。其中I級且無吞咽障礙者為治愈；II級且吞咽障礙明顯改善為有效；III級以上且吞咽障礙無改善為無效[3-4]。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對臨床數據進行統計分析，計量資料采用t檢驗，用（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，用[n（%）]表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者治療后拔管時間為（13.1±6.4）d，對照組為（27.5±8.3）d，觀察組拔管時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（t=9.134，P<0.05）。觀察組治療的總有效率為90.0%，明顯高于對照組的56.7%，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

3 討論

腦梗塞屬于缺血性腦血管疾病，具有發病急、變化快、致殘率高等特點，它是腦血管嚴重狹窄或閉塞而引起腦血流阻斷，導致的腦組織缺血壞死和軟化，占到了全部急性腦血管疾病的50%～60%左右，在我國腦梗塞患者多為中老年人，男性患者多于女性患者[5]。吞咽是一個有序、流暢、協調的過程，吞咽活動可分為口腔準備期、口腔期、咽期和食管期4個階段，需配合多個神經系統，其中舌咽神經可發出一般和特殊的內臟感覺纖維分布于咽、舌后1/3處，傳導口咽部的溫度覺、觸覺和味覺，同時發出的運動神經可支配莖突咽肌，并與咽叢的迷走神經共同支配咽食管括約??；迷走神經可發出副交感纖維支配橫紋肌和平滑肌，發出特殊內臟運動纖維支配咽喉部肌，其發出的咽支與舌咽神經、交感神經共同構成咽叢，喉上神經可感受咽、舌根、呼吸道內和周圍組織粘膜的壓力刺激；舌下神經可發出一般軀體運動纖維支配全部舌內肌和大部分舌外肌。腦梗塞會造成腦實質缺血缺氧、充血和水腫，導致雙側皮質延髓束受到損害，進而造成舌咽、迷走、舌下神經功能障礙，無法將末梢感覺感受器收到的信息傳入孤束核進行匯總并傳達給與吞咽動作有關的肌肉組織，出現球麻痹從而引起吞咽障礙[6]。吞咽功能障礙主要表現為飲水過程中發生嗆咳、咳嗽；進食過程中發生嗆咳、咳嗽或可聞及水泡音；在飲水或進食時可見頸部或胸部血管明顯充血，進食緩慢，一口食物的吞咽動作需分幾次完成，進食時出現氣短或呼吸困難，進食后0.5～1 h內體溫升高等。對腦梗塞后吞咽功能障礙實施早期康復治療可改善吞咽功能，有利于腦梗塞的治療。

腦梗塞早期隨著壞死組織出血吸收、腦循環代謝改善及腦水腫的減輕，腦可塑性恢復的優勢逐漸顯現出來，在此階段可經過功能重組或次要通路開放恢復腦功能。腦梗塞后吞咽功能障礙的治療一方面應從改善腦部循環及顱內缺血、缺氧狀態出發，另一方面應針對受損的具有吞咽功能的顱神經采取相應的神經功能恢復措施。有研究指出對吞咽功能障礙患者盡早實施吞咽功能訓練可利用中樞神經系統的高度可塑性恢復患者吞咽功能[7-8]。早期康復治療一般是在患者生命體征穩定，神經系統癥狀不再惡化的48 h后進行，該次研究中觀察組所采取的早期康復治療措施包括基礎吞咽功能訓練、聲門閉合訓練、冰拭子治療和飲食訓練，基礎吞咽功能訓練主要進行唇肌運動、舌肌運動、下頜運動，唇肌運動包括閉唇、唇角上抬等動作，舌肌運動包括伸出、側伸、后縮、抬高舌尖等，可增增強患者對食物的控制，提高舌根部的回縮力量，有助于改善咽部吞咽能力；下頜運動包括先張口后松弛、兩側運動等，可促進咀嚼所需的轉動運動。聲門閉合訓練主要是訓練軟腭，可加強腭咽閉合。通過早期康復治療可加強舌部和咀嚼肌的靈活性、協調性，刺激中樞神經系統重組神經網絡及側支芽生，擴大皮質感覺區；通過不斷向大腦輸入刺激信號，促進運動神經元與病灶周圍神經末梢形成新的傳導通路，恢復腦細胞功能和反饋通路；另外早期康復治療可有效防止咽部肌群的廢用性萎縮[9]。

該次研究中觀察組治療的總有效率達到了90.0%，明顯高于對照組的56.7%，驗證了早期康復治療對腦梗塞后吞咽功能障礙的良好療效，郭建一等[10]在綜合康復治療腦梗死后吞咽障礙的療效研究中，給予觀察組患者吞咽康復訓練及吞咽言語治療儀等綜合康復治療，結果顯示觀察組的總有效率為82.0%，明顯高于對照組的63.3%，說明了康復治療對腦梗死后吞咽障礙有較好的治療效果，與該次研究的結論基本一致，進一步驗證了早期康復治療的有效性?？傊?，對腦梗塞后吞咽功能障礙患者實施早期康復治療療效顯著，可有效改善患者吞咽功能，值得推廣應用。

[參考文獻]

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[10] 郭建一，陳泉，胡美云，等.綜合康復治療腦梗死后吞咽障礙的療效研究[J].中國全科醫學，2011，14（23）：2602-2603.

（收稿日期：2016-12-09）