去甲腎上腺素預(yù)處理對(duì)高齡患者腰硬聯(lián)合麻醉髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響

藍(lán)諾++李昌++孫玉蘭++孫傳良++盧尚亭

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.122

[摘要] 目的 探討預(yù)先給予去甲腎上腺素對(duì)高齡患者腰硬聯(lián)合麻醉髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響。 方法 方便選擇該院2015年6月—2016年6月?lián)衿谛畜y關(guān)節(jié)手術(shù)的高齡患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組對(duì)照組（n=30）和去甲腎上腺素組（n=30）。用MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分，用ELISA法測定血漿S100-β蛋白濃度。結(jié)果 去甲腎上腺素組術(shù)后1 d MMSE評(píng)分和血漿S100-β濃度分別為（25.4±1.70）分和（1.26±0.85）μg/L；對(duì)照組術(shù)后1 d MMSE評(píng)分和血漿S100-β濃度分別為（23.2±2.40）分和（4.08±1.05）μg/L，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；去甲腎上腺素組術(shù)后1 d POCD發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 預(yù)先給予去甲腎上腺素能明顯改善腰硬聯(lián)合麻醉髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

[關(guān)鍵詞] 去甲腎上腺素；術(shù)后認(rèn)知功能障礙

[中圖分類號(hào)] R452 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（a）-0122-03

Effect of Noradrenaline Pre-treatment on the Cognitive Function of Senile Patients with Combined Spinal and Epidural Anesthesia after Hip Replacement

LAN Nuo1， LI Chang2， SUN Yu-lan1， SUN Chuan-liang1， LU Shang-ting1

1.Department of Anesthesia， Shanxian Central Hospital， Shanxian， Shandong Province， 274300 China；2.Department of General Surgery， Shanxian Central Hospital， Shanxian， Shandong Province， 274300 China

[Abstract] Objective To discuss the effect of noradrenaline pre-treatment on the cognitive function of senile patients with combined spinal and epidural anesthesia after hip replacement. Methods 60 cases of senile patients with selective hip joint operation from June 2015 to June 2016 were randomly divided into two groups with 30 cases in each， and the cognitive function was scored by the MMSE scale and the plasma S100-β protein concentration was measured by the ELISA. Results The differences in the postoperative 1 d MMSE score and plasma S100-β concentration between the noradrenaline group and the control group had statistical significance[（25.4±1.70）scores，（1.26±0.85）μg/L vs （23.2±2.40）scores，（4.08±1.05）μg/L]（P<0.05）， and the incidence rate of 1 d POCD after operation in the noradrenaline group was obviously lower than that in the control group， and the difference had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The noradrenaline pre-treatment can obviously improve the cognitive function of senile patients with combined spinal and epidural anesthesia after hip replacement

[Key words] Noradrenaline； Cognitive function after operation

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Postoperative Cognitive Disfunction， POCD）是老年患者麻醉手術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。表現(xiàn)為認(rèn)知功能異常、記憶缺損、人格改變和記憶力減退，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者認(rèn)知功能減退的發(fā)生率達(dá)15%～60%。POCD是多種因素共同作用的結(jié)果，尤其低血壓是造成老年人腦血流量降低及腦缺氧的重要因素[2]。該課題方便選取該院自2015年6月—2016年6月?lián)衿谛畜y關(guān)節(jié)手術(shù)的高齡患者60例，探討預(yù)先給予升壓藥對(duì)高齡患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，為降低高齡患者POCD的發(fā)生提供新思路和新方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究已獲該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，方便選取該院擇期行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的高齡患者60例，體重45～90 kg，性別不限，ASAⅡ級(jí)或Ⅲ級(jí)，排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不能配合，術(shù)前MMSE基礎(chǔ)值低于23分，患有神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病，精神類藥物服用史等。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：對(duì)照組和去甲腎上腺素組。對(duì)照組30 例，其中男 13 例，女 17例；年齡 65～91歲，平均（73.26±7.41）歲。 去甲腎上腺素組30例，其中男14例，女 16例；年齡 66～88歲，平均（74.11±6.96）歲。兩組患者在性別、年齡等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入室監(jiān)測有創(chuàng)SBP、DBP，開放外周靜脈通路。麻醉開始時(shí)給予6%羥乙基淀粉（H20103240）500 mL靜脈滴注，均行蛛網(wǎng)膜下隙與硬膜外聯(lián)合阻滯，根據(jù)需要，硬膜外注射2%利多卡因（H20023777）3～10 mL，使阻滯平面在T10以下。去甲腎上腺素組患者血壓輕度降低至原基礎(chǔ)血壓5%～10%即開始從0.01 g/kg靜脈泵入去甲腎上腺素（H42021301），并根據(jù)血壓水平往上浮動(dòng)調(diào)整，直到血壓升至病人原基礎(chǔ)血壓范圍。對(duì)照組患者血壓下降原基礎(chǔ)血壓的15%～25%時(shí)，即靜注去甲腎上腺素5～10 g/次，直到血壓升至原基礎(chǔ)血壓范圍。術(shù)后48 h行自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方：舒芬太尼（H20054171）100 g+布托啡諾（H20020454）4 mg共150 mL，術(shù)后鎮(zhèn)痛水平維持VSA評(píng)分<4分。術(shù)中出血超過1 000 mL、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染及重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥和二次手術(shù)的患者剔除該研究。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①認(rèn)知功能評(píng)定。患者在術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d 3個(gè)時(shí)點(diǎn)由同一醫(yī)師用MMSE量表進(jìn)行檢測，通過比較術(shù)前與術(shù)后的得分值，判斷其術(shù)后神經(jīng)精神狀況。總分為30分，≤23分為認(rèn)知功能缺陷，若術(shù)后MMSE較術(shù)前下降≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，則認(rèn)為患者出現(xiàn)POCD。

②隨訪同時(shí)由靜脈留置針取靜脈血5 mL，所有血液標(biāo)本均用抗凝管4℃低溫保存，并于24 h內(nèi)離心10 min （1 000 r/min），取上清液-20℃凍存，統(tǒng)一測定S100-β蛋白濃度。血清S100-β蛋白的測定使用人S100β蛋白ELISA檢測試劑盒。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較性χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對(duì)照組比較，T1時(shí)去甲腎上腺素組MMSE評(píng)分升高，血漿S100-β濃度降低，POCD發(fā)生率降低（P<0.05）；對(duì)比T0時(shí)，T1時(shí)對(duì)照組和去甲腎上腺素組MMSE評(píng)分降低，血漿S100-β濃度升高（P<0.05）；對(duì)比T1時(shí)，T2時(shí)對(duì)照組MMSE評(píng)分升高，血漿S100-β濃度降低（P<0.05）。見表1、表2。

3 討論

國內(nèi)外已有的研究表明，POCD是老年患者術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，可能是多種因素作用的結(jié)果，包括應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)傷、麻醉藥物、術(shù)中出血和輸血、腦血流降低、術(shù)后低氧血癥、血壓波動(dòng)等，但是仍然存在較大爭議[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中低血壓也是POCD發(fā)生的另一重要因素。老年患者行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)前容量不足、術(shù)中出血量較多、骨水泥的使用均可導(dǎo)致術(shù)中低血壓的發(fā)生，從而增加了POCD在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的發(fā)生率[5-6]。傳統(tǒng)的處理方法是在血壓下降后再給予升壓藥物處理[7]，這種處理方式具有滯后性，還會(huì)造成血壓的劇烈波動(dòng)，而這些都可以直接或間接導(dǎo)致POCD的發(fā)生。該研究預(yù)先給予去甲腎上腺素處理維持老年患者足夠的灌注壓，保持了血壓在合理的范圍內(nèi)波動(dòng)，避免了頑固性低血壓和血壓劇烈波動(dòng)對(duì)老年患者的腦損傷。

臨床上多采用MMSE測試方法評(píng)價(jià)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能，敏感性為87%，特異性為82%[8]，該研究也采用此方法，既簡便又可被老年患者接受。結(jié)果顯示，對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者行去甲腎上腺素預(yù)處理后，去甲腎上腺素組術(shù)后1 d MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），說明經(jīng)去甲腎上腺素預(yù)處理后，行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者認(rèn)知水平高于對(duì)照組。術(shù)后MMSE較術(shù)前下降≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，即認(rèn)為患者出現(xiàn)POCD，從而計(jì)算出POCD發(fā)生率。在該研究中，對(duì)照組術(shù)后早期（1、3 d）POCD發(fā)生率較高，與之前的一些研究結(jié)果相似[9-10]，經(jīng)去甲腎上腺素預(yù)處理后，術(shù)后1 d POCD發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低（P<0.05），說明去甲腎上腺素預(yù)處理減少了行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者POCD的發(fā)生率，這可能是因?yàn)榉€(wěn)定的血壓調(diào)節(jié)保障了老年患者腦血流量的穩(wěn)定和腦氧供需平衡，從而減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。許多研究表明S100-β蛋白主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和施萬細(xì)胞，主要作用是影響神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生長、增殖和分化，在學(xué)習(xí)記憶中發(fā)揮重要作用，并對(duì)認(rèn)知功能損害及預(yù)后判斷有重要影響[11-12]。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞損傷時(shí)，S100-β蛋白從損傷部位滲出后進(jìn)入腦脊液，再經(jīng)血腦屏障進(jìn)入血液。因此檢測血清S100-β蛋白水平可以作為腦損傷的診斷指標(biāo)[13]，是判斷術(shù)后POCD的發(fā)生、演變及最終結(jié)局的客觀指標(biāo)之一[14-15]。該研究進(jìn)一步證實(shí)去甲腎上腺素組血清中S100-β蛋白較對(duì)照組降低，提示有預(yù)先給予去甲腎上腺素能夠降低了腦損傷程度，進(jìn)而減少了POCD的發(fā)生。

綜上所述，去甲腎上腺素預(yù)處理有助于預(yù)防高齡患者腰硬聯(lián)合麻醉髖關(guān)節(jié)置換術(shù)POCD的發(fā)生，患者術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-12-07）