顱內動脈瘤顯微夾閉手術并發癥與預后的關系及影響預后的相關因素

蘇海濤，王坤，柳愛軍，洪有波，李寶

（河北滄州市人民醫院神經外科，河北滄州061000）

顱內動脈瘤顯微夾閉手術并發癥與預后的關系及影響預后的相關因素

蘇海濤，王坤，柳愛軍，洪有波，李寶

（河北滄州市人民醫院神經外科，河北滄州061000）

目的探討顱內動脈瘤(intracranial aneurysm,IA)顯微夾閉手術并發癥與預后的關系，分析IA預后的影響因素。方法收集130例IA患者，記錄其手術時間、術中出血量、及術中并發癥等情況，對患者預后的影響因素進行Logist ic回歸分析。結果動脈瘤成功夾閉率為96.4%，Hunt-Hess分級為Ⅳ級的患者腦血管痙攣、動脈瘤破裂、腦水腫、腦梗死、顱內感染、嚴重肺部感染發生率明顯高于Ⅰ～Ⅲ級的患者，Ⅲ級的患者明顯高于Ⅰ～Ⅱ級患者(P＜0.05)。無并發癥的IA患者預后良好率明顯高于有并發癥患者(P＜0.05)。Logistic回顧分析顯示，患者年齡、動脈瘤大小、Hunt-Hess分級、是否合并并發癥是其預后影響因素。結論顯微夾閉術治療IA具有好的療效，夾閉成功率較高，但存在并發癥發生的風險，影響患者預后。IA患者預后與其年齡、術前Hunt-Huss分級、動脈瘤大小、是否合并并發癥密切相關。

顱內動脈瘤；顯微夾閉手術；并發癥；預后

顱內動脈瘤是指顱內動脈管壁出血異常膨出的腦血管疾病。其發生多因顱內動脈管壁局部缺陷或高血壓、動脈粥樣硬化等原因所致。該病一般為進行發展，逐步擴大終致破裂，當動脈瘤破裂時會威脅患者生命，其病死率可達50%[1]。手術治療是其常用的治療手段，常用的有顯微外科夾閉術、血管介入栓塞術等。研究表明，顯微外科夾閉術的治愈率、好轉率、死亡率雖與血管介入術比較無顯著性，但其治療費用更低，完全夾閉率更高，且不會增加術后并發癥的風險[2]。Lai等[3]報道，動脈瘤夾閉術能有效降低顱內動脈瘤患者的死亡率，但亦可能出現相關并發癥，影響患者預后。本研究對本科收治的130例IA患者采用顯微夾閉手術治療，記錄患者術后并發癥及預后，分析兩者的關系及預后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2011年5月～2014年4月本院神經外科住院治療IA患者130例，患者均經CT血管成像及DSA檢查確診。其中男53例，女77例；年齡34～67歲，中位年齡55歲；合并高血壓52例，糖尿病40例，動脈粥樣硬化30例；前交通動脈瘤38例，大腦前動脈瘤9個，后交通動脈瘤45例，大腦中動脈瘤28例，雙側大腦動脈分叉處動脈瘤8個，頸內動脈床突段動脈瘤5個，大腦中動脈瘤合并前交通動脈瘤7個；動脈瘤內徑2.8～23.5 mm，平均(5.9±3.0)mm；動脈瘤窄頸(≤4 mm)87個、寬頸(＞4 mm)53個；Hunt-Hess分級[4]：Ⅰ級40例，Ⅱ級44例，Ⅲ級35例；Ⅳ級11例。所有患者均接受正規治療，病情穩定。排除標準：年齡75歲以上，合并嚴重心、肝、腎、脾等臟器功能障礙，伴有嚴重血液系疾病、傳染疾病、其他神經系疾病、精神疾病者。本研究均經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法所有IA患者均與動脈瘤出血后72 h內進行顯微夾閉手術，結合CT血管成像及DSA提示動脈瘤位置選擇合適的入路，取仰臥位，氣管插管全麻，顱內高壓者用甘露醇靜滴。顯微鏡下解剖分離外側裂池、頸動脈池，打開視交叉池，將腦脊液緩慢放出，完全顯露載瘤動脈，分離動脈瘤頸，觀察其長度、寬度及瘤灶所在部位結構選用合適夾閉鉗進行夾閉。隨后用罌粟堿棉片濕敷。術中行心電圖、血壓、血氣分析等監測。

1.3 觀察指標記錄患者術中情況，住院時間、術中術后并發癥情況。手術并發癥包括腦血管痙攣、動脈瘤破裂、腦水腫、腦梗死、顱內感染、嚴重肺部感染。腦血管痙攣是指頭部CT復查可見腦組織腫脹，CT血管成像、DSA見血管變細或不顯影。動脈瘤破裂是指復查頭部CT見蛛網膜下腔出血，伴有頭痛、意識改變等。腦水腫是指頭部CT見腦組織腫脹，腦池、腦室變小。腦梗死是指頭部CT見腦組織局部低密度灶并有相應神經功能缺損癥狀。顱內感染是指腦CT可見腦組織局部有“圓環征”，造影提示病灶周圍血管移位、血管異常增生，病灶中心無血管區，且伴有頭痛、惡心、發熱。嚴重肺部感染根據美國胸科協會制定的標準診斷。術后20 d左右待病情穩定時復查DSA觀察動脈瘤夾閉效果。出院時用GOS評分進行IA患者預后評定，共分5個等級，即痊愈、輕度殘障、重度殘障、植物生存和死亡。預后良好包括痊愈、輕度殘障，預后差包括重度殘障、植物生存和死亡。

1.4 統計學方法次用統計學軟件SPSS21.0進行統計分析符合正態分布的計量資料“x±s”數據用協方差分析，頻率資料用%表示，用χ2和Fish確切概率法檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。患者預后與其性別、年齡的關系采用person相關性分析，患者預后及其影響因素采用Logist ic多元回歸分析。

2 結果

2.1 一般情況130例患者經翼點入路90例，雙側翼點入路9例，縱裂入路19例，單側額下入路12例。手術時間2.0～4.8 h，平均(3.3±0.6）h；術中出血量196～1 850 mL，平均（435.1±120.7）mL；住院時間10～37 d，平均(18.0± 4.1）d。術后20 d左右復查DSA提示動脈瘤夾閉成功135個，動脈瘤成功夾閉率為96.4%(135/140)。

2.2 手術并發癥與Hunt-Hess分級的相關性130例患者中，術中、術后出現并發癥39例。包括腦血管痙攣、動脈瘤破裂、腦水腫、腦梗死、顱內感染、嚴重肺部感染分別為11例、6例、4例、7例、5例、6例。Hunt-Hess分級為Ⅳ級的患者腦血管痙攣、動脈瘤破裂、腦水腫、腦梗死、顱內感染、嚴重肺部感染發生率明顯高于Ⅰ～Ⅲ級的患者，Ⅲ級的患者腦血管痙攣、動脈瘤破裂、腦水腫、腦梗死、顱內感染、嚴重肺部感染發生率明顯高于Ⅰ～Ⅱ級患者，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同Hunt-Hess分級間各并發癥發生情況比較[n（%）]Table1 Comparison of the complications’incidence among different Hunt-Hess grades[n（%）]

2.3 并發癥與預后的關系無并發癥的IA患者預后良好率明顯高于有并發癥患者(χ2=33.873，P＜0.05)。見表2。

表2 并發癥與預后的關系Table2 Relationship between complications and prognosis

2.4 預后的影響因素分析將患者年齡、性別、疾病史、動脈瘤大小、部位、Hunt-Hess分級等作為自變量，預后為應變量進行Logistic回顧分析，結果顯示，患者年齡、動脈瘤大小、Hunt-Hess分級、是否合并并發癥是其預后影響因素。見表3。

表3 預后的影響因素分析Table3 Analysis of prognostic factors

3 討論

IA是神經外科較為多見的一種疾病，其破裂后的死亡率及病殘率極高。近年來，顯微夾閉術已成為IA治療的金標準，其可吧動脈瘤排除于人正常血循環之外，確保腦組織能獲得充分的血流灌注[5]。然而，顯微夾閉術過程中亦有威脅患者生命的并發癥，如腦血管痙攣和動脈瘤破裂。故分析IA顯微夾閉術的并發癥并針對性進行預防，盡量降低其病死率和病殘率具有極其重要的意義。目前，對于手術時機一直存在爭議，早期手術可預防IA再次破裂出血，避免病情惡化。術中同時清除腦池血塊或血腫，能有效降低腦血管痙攣的發生，然而早期手術會增加患者的病死和病殘的風險[6]。隨著顯微手術的不斷成熟，IA患者的手術病死率和病殘率也明顯降低。故對Hunt-Hess分級為0～Ⅲ級的IA患者應及時手術治療。有研究報道，分級為Ⅳ級以上的患者早期手術病死率明顯低于晚期手術患者，說明病情嚴重的IA引起的蛛網膜下腔出血應及時進行手術。Zhang等[7]研究發現，Hunt-Hess分級Ⅳ級的患者在出血后第3天后實施夾閉術，極易發生腦血管痙攣而死亡，而在出血后3天進行夾閉手術則較少發生腦血管痙攣。本研究僅收集了Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅳ級的患者，均于出血后72 h內實施顯微夾閉術，結果顯示，夾閉成功率達96.4%，提示IA顯微夾閉術的治療效果較高。130例患者中共有39例發生并發癥，其中Ⅳ級患者的并發癥發生率明顯高于Ⅲ級患者，而Ⅲ級患者明顯高于Ⅰ～Ⅱ級，說明IA患者的手術并發癥發生率與IA破裂后Hunt-Hess分級有關；而且有并發癥患者的預后良好率明顯低于無并發癥患者，Logistic回歸分析顯示，患者年齡年齡、術前Hunt-Huss分級、動脈瘤的大小、是否有并發癥是疾病預后的獨立影響耐受。年齡較大患者多伴有由基礎疾病、身體狀況差、手術耐受力較差，因此并發癥發生風險也隨著增加，影響預后。Cebral JR等[8]研究指出，內徑≥10 mm的IA手術預后不良率顯著高于內徑＜10 mm的患者，巨大AI會明顯增加手術病死、病殘的風險，原因可能是由于瘤體大、瘤腔內血栓形成，而血栓可擴散至載瘤動脈，影響術野的暴露，血栓還可降低動脈瘤張力，增加手術難度。術前Hunt-Huss分級越高，患者病情越嚴重，發生腦血管痙攣和動脈瘤破裂的并發癥發生風險越高，預后越差[9]。是否合并并發癥的治療較為復雜，增加患者的機體承受力，增加機體負擔，故影響患者預后。

綜上所述，顯微夾閉術治療IA具有好的療效，夾閉成功率較高，但存在并發癥發生的風險，影響患者預后。IA患者預后與其年齡、術前Hunt-Huss分級、動脈瘤大小、是否合并并發癥密切相關。因此需考慮以上因素，針對性處理，能有效降低相關并發癥發生率，改善患者預后。

[1]吳群,吳盛,凌晨晗,等.顱內破裂動脈瘤手術治療449例分析[J].中華神經外科雜志2012，72(1):42-43.

[2]許孝飛,吳日樂,劉愛華,等.破裂顱內動脈瘤的早期治療[J].國際腦血管病雜志2013,71(2):30-36.

[3]Lai LT,Morgan MK.Use of indocyanine green videoangiography during intracranial aneurysm surgery reduces the incidence of postoperat ive ischaemic complicat ions[J].J of cl in neur,2014,1(1):61-68.

[4]Webb A,Kolenda J,Mar t in K,et al.The ef fect of int raventricular administration of nicardipine on mean cerebral blood f low velocity measured by transcranial Doppler in the t reatment of vasospasm fol lowing aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurocri tical care，2010,2(2):40-46.

[5]黃國棟,李維平,付友增,等.顯微手術治療顱內動脈瘤后腦血管痙攣和預后的影響因素分析[J].中華神經醫學雜志,2011, 61(2):31-37.

[6]張海濤.影響顱內動脈瘤夾閉術后腦血管痙攣的相關因素研究進展[J].國際神經病學神經外科學雜志,2011,63(2):21-29.

[7]Zhang X,Long XA,Luo B,et al.Factors responsible for poor outcome af ter intraprocedural rerupture of ruptured intracranial aneurysms:Ident ificat ion of risk factors,prevent ion and management on 18 cases[J]. Euro J of Rad,2012,1(1):50-57.

[8]Cebral JR,Mut F,Weir J,et al.Associat ion of hemodynamic character ist ics and cerebral aneurysm rupture[J].AJNR,2011,2(2)：92-99.

[9]汪宇雄，韋迪岱.顱內前循環動脈瘤夾閉術發生動脈瘤術中破裂的預見性因素分析[J].中國醫師雜志，2016，74(1):46-55.

[10]Zhang X,Long X-A,Luo B,et al.Factors responsible for poor outcome af ter intraprocedural rerupture of ruptured intracranial aneurysms:Ident ificat ion of risk fac tors,prevent ion and management on 18 cases[J]. EJRD,2012,1(1):62-68.

[11]Cebral JR,Mut F,Weir J,et al.Association of hemodynamic character ist ics and cerebral aneurysm rupture[J].AJNR,2011,2(2):39-46.

[12]閆凱旋,趙少坤,張恒柱,等.前循環動脈動脈瘤夾閉術中破裂影響手術預后的相關因素分析[J].中華神經科雜志,2013,40 (10):461-462.

The relationship between complications of intracranial aneurysm clipping surgery and its prognosis and related influence factors

Su Hai-tao，Wang Kun，Liu Ai-jun，Hong You-bo，Li Bao
(Neurosurgery department of People's Hospital in cangzhou,Cangzhou，Hebei,061000,China)

Ob jec tive To investigate the relationship between complications of intracranial aneurysm(IA)clipping surgery and its prognosis,and analyze influence factors of IA prognosis.Methods 130 patients w ith IA were collected.The operation time,intraoperative blood loss,intraoperative complications were recorded.Logistic regression analysis was performed to evaluate the patient’s prognostic factors.Results The IA clipping success rate was 96.4%,the rate of cerebral vasospasm,rupture of aneurysm,cerebral edema,cerebral infarction,intracranial infection,severe pulmonary infection among patients whose Hunt-Hess grade wasⅣwere significantly higher than those whose Hunt-Hess grade was I-Ⅲ,those among patients whose Hunt-Hess grade wasⅢwere significantly higher than those w hose Hunt-Hess grade was I-Ⅱ(P＜0.05).The prognosis good rate among IA patients w ith complications was significantly higher than that among patients w ithout complications(P＜0.05).Logistic retrospective analysis showed that the age,size of aneurysm,Hunt-Hess grade and complication were the prognostic factors.Conclusion Microsurgical clipping treating IA has a good effect,its clipping success rate is high,but there is a risk of occurrence complications that effect the prognosis of IA patients.IA patient’s prognosis has a close relation to age,preoperative Hunt-Huss grade,size of aneurysm and complication.

Intracranial aneurysm;M icrosurgery;Comp lications;Prognosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.012

李寶，E-mai l：wangzhj_58@163.com