“新”新醫(yī)改：一統(tǒng)天下就能萬(wàn)事大吉嗎

□文/唐 鈞

觀點(diǎn)爭(zhēng)鳴

“新”新醫(yī)改：一統(tǒng)天下就能萬(wàn)事大吉嗎

□文/唐 鈞

編者按：

從1994年江蘇鎮(zhèn)江、江西九江試點(diǎn)算起，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已走過(guò)20多年風(fēng)雨歷程，包括醫(yī)保管理體制在內(nèi)的社會(huì)保障管理體制歸屬早有國(guó)家法律和規(guī)范性文件的明確規(guī)定。在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”改革中，醫(yī)保制度改革成就舉世公認(rèn)。但是，醫(yī)療體制改革嚴(yán)重滯后，成為制約三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的主要瓶頸和社會(huì)詬病。

但是，有人卻置社會(huì)保險(xiǎn)法和絕大多數(shù)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的成功實(shí)踐于不顧，對(duì)極個(gè)別地方管理體制另起爐灶、成立醫(yī)療保障管理局、將三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革異化為“三醫(yī)統(tǒng)管”大做文章。甚至提出“醫(yī)改必須先改醫(yī)保”的偽命題，否定三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革這一深化醫(yī)改的不二方略，掩蓋醫(yī)療體制改革嚴(yán)重滯后這一實(shí)質(zhì)問(wèn)題，只會(huì)造成三醫(yī)的更大分裂，導(dǎo)致“一步向前一步錯(cuò)，幾分用力幾分差”，與改革的初衷相悖。

本期特邀請(qǐng)相關(guān)專家參加討論，以正本清源，凝聚共識(shí)，推進(jìn)改革。

唐 鈞中國(guó)社科院社會(huì)學(xué)所研究員、社會(huì)政策研究中心秘書(shū)長(zhǎng)

在網(wǎng)上看到一個(gè)新提法：“讓醫(yī)保發(fā)動(dòng)機(jī)挑起醫(yī)改大梁”，這個(gè)說(shuō)法看上去很別扭。若按漢語(yǔ)語(yǔ)法，好像有語(yǔ)病。如果說(shuō)，讓醫(yī)保發(fā)動(dòng)機(jī)推動(dòng)醫(yī)改繼續(xù)向前，或者說(shuō)讓醫(yī)保挑起醫(yī)改大梁，那都還順利成章。但讓發(fā)動(dòng)機(jī)挑大梁，就不知所云了。

仔細(xì)閱讀原文，發(fā)現(xiàn)這個(gè)說(shuō)法針對(duì)的是“醫(yī)保管理體制職能分散、‘九龍治水’、協(xié)調(diào)成本高的弊端”。解決的辦法是“三明模式”，即所謂三醫(yī)聯(lián)動(dòng)——醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革聯(lián)動(dòng)。對(duì)醫(yī)改的問(wèn)題研究不深，但看了以上的“大格局”，好像是要用一個(gè)政府部門(mén)來(lái)統(tǒng)管與醫(yī)改相關(guān)的所有事務(wù)——從行政管理、資金籌集到服務(wù)提供（醫(yī)療）和商品供應(yīng)（藥品）。這個(gè)思路可以說(shuō)是個(gè)老思路，一直以來(lái)，凡是改革推進(jìn)不順利，就會(huì)歸結(jié)到“N龍治水”，然后一統(tǒng)了之。這是否是個(gè)醫(yī)改良策呢？一統(tǒng)天下就能萬(wàn)事大吉嗎？

再往下琢磨，按這個(gè)思路，其實(shí)就是要放棄一直以來(lái)堅(jiān)持的“德國(guó)模式”，而向“英國(guó)模式”靠攏。簡(jiǎn)言之，“德國(guó)模式”就是社會(huì)保險(xiǎn)的模式，是將醫(yī)療保障和醫(yī)療體制分離的制度；而“英國(guó)模式”就是全民醫(yī)療服務(wù)的模式，是將醫(yī)療保障和醫(yī)療體制合一的制度。

十多年前，在關(guān)于醫(yī)改的討論中，對(duì)上述兩種模式我的態(tài)度是不偏不倚，認(rèn)為采取哪種模式都行，結(jié)果新醫(yī)改是堅(jiān)持了“醫(yī)療保障和醫(yī)療體制分離”的模式。從近年來(lái)新醫(yī)改的實(shí)踐看，在醫(yī)療保障方面，我們?nèi)〉昧碎L(zhǎng)足的進(jìn)步，職工醫(yī)保加上城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，基本上醫(yī)療保障覆蓋了全民。但另一方面，醫(yī)療體制的改革，尤其是公立醫(yī)院的表現(xiàn)，卻難有鼓舞人心之處。整個(gè)“十二五”期間，衛(wèi)生總支出翻了一番，醫(yī)保費(fèi)用的支出則增長(zhǎng)了130%。給公眾的印象是：醫(yī)療服務(wù)就像個(gè)無(wú)底洞，籌措多少資金也難以填平。在這樣的基礎(chǔ)上實(shí)行“全民醫(yī)療服務(wù)”豈不令人一片茫然？

德國(guó)模式中的社會(huì)保險(xiǎn)，其意義在于第三方支付。參保者向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，看病時(shí)，就由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院支付所需的費(fèi)用。實(shí)際上，醫(yī)療保險(xiǎn)要的是“抱團(tuán)取暖”的效果，因?yàn)榻^大多數(shù)患者要單獨(dú)與醫(yī)院、醫(yī)生打交道，實(shí)在太弱小。

若說(shuō)從正面理解讓醫(yī)保挑大梁，那就要全力支持醫(yī)療保障，在對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管控和醫(yī)療費(fèi)用的支付方面給醫(yī)保更大、更全面的授權(quán)。讓醫(yī)保能夠真正發(fā)揮“第三方”的作用，能真正管住醫(yī)療服務(wù)和藥品流通。若說(shuō)僅僅將行政管理、經(jīng)費(fèi)支出、服務(wù)提供、商品流通統(tǒng)統(tǒng)歸到一個(gè)統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)中壟斷起來(lái)，至少到現(xiàn)在還想不出會(huì)有多大的益處。