醫改不僅是改醫保

□文/倪滬平

醫改不僅是改醫保

□文/倪滬平

倪滬平浙江大學公共管理學院博士后、浙江省人力資源和社會保障廳醫療保險處處長

這兩年，全國醫保戰線上的同志有點蒙，不知哪天哪位先知先覺者一句今日中國醫改之困局都是中國醫保造成的，醫改要成功必先改醫保。于是乎，各類“專家”粉墨登場，各種“良方”漫天飛揚，頓時凡談醫改先罵醫保就成為一種時尚。竊以為，把醫改困境直接歸咎于醫保，是一種罔顧事實、混淆視聽的無賴邏輯。這也恰恰說明了當前醫改真正的困境，不在于我們解決問題的難度，而在于我們真正認清問題是如此之難。

持醫改先改醫保的觀點者，認為醫保是連接醫療市場供方和需方的橋梁，現在供方改不好，原因是醫保沒有發揮好紐帶作用，沒有引導好供方。其錯誤之處有三點：一是否認了醫療保險作為醫療需求方委托代理人的身份，將醫療保險定為一個虛構角色，相當于閹割了醫療保險市場主體應有的議價博弈功能；二是過度夸大醫療保險對醫療服務供給方的制約作用，將社會輿論聚光燈引至醫療保險身上，形成醫改燈下黑，轉移改革壓力，讓醫療保險承擔無奈之重；三是刻意弱化醫療服務供給方自我規范能力，在中國公立醫院占絕對壟斷地位的醫療市場上，大型公立醫院占有絕對的信息優勢，如果公立醫院自我不規范，外部是很難改變其內部運行機制的。

想弄清楚醫改是否要先改醫保的問題，首先要正確認識醫療服務市場面臨的主要問題。個人認為，當前中國醫療服務市場面臨的主要問題是供給結構和需求結構雙失衡。醫療服務市場供給結構失衡，是指大醫院越辦越大，基層醫療機構越來越弱，兒科等學科幾乎到了后繼乏人的地步。醫療服務市場需求結構失衡，是指在醫療引導需求特定機制作用下，越來越多的患者不得不多檢查、多吃藥。其實，供給結構和需求結構雙失衡，也是經濟轉軌國家面臨的典型經濟問題，其特征是總量膨脹、結構失衡、效率低下，進而導致通貨膨脹和經濟危機。我國走出這一經濟困境，主要依靠兩次市場改革，第一次是上世紀80年代的價格改革，讓市場有了價格信號燈；第二次是90年代的產權制度改革，讓市場微觀主體有了活力。當前醫改問題與當初經濟體制改革有相似之處。同樣，面臨兩個問題：一是醫療服務市場價格信號嚴重扭曲，醫療服務價格不能完全反映高水平高收入導向；二是醫療服務市場主體單一，民營醫療機構過于弱小，市場微觀活力嚴重不足。因此，從比較制度經濟學研究方法看，當前醫改要在社會主義市場經濟體制框架下取得有效突破，要在兩個方面加強改革：一是醫療服務價格改革，建立由市場決定價格的機制，健全市場價格信號燈作用；二是加快推進醫療機構產權制度改革，培育多種所有制的醫療機構，壯大醫療市場微觀主體，增強醫療市場競爭活力。作為醫療保險，其主要作用是作為專業第三方，為作為患者的需求方提供專業支付服務，減少醫療服務市場上因醫療機構處于信息優勢地位所造成的信息不對稱現象，進而減少醫療機構因信息優勢地位所帶來的超額壟斷利潤，維護患者的經濟利益。

所以，醫療保險和醫療衛生部門一定要在社會主義市場經濟體制的框架下尋找自己的定位，發揮有利于完善市場機制的應有作用，切不可迷失了自己。否則，不僅廢了自家的田，也耕壞了人家的地，得不償失。