1例經后路椎弓根螺釘內固定治療先天性齒狀突不連并四肢不全癱患兒圍手術期的護理

康迪斯　陳勝　梁雪　李捷

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）04--01

1.病例介紹

患者，女，4歲10個月，因“跌倒后頸部疼痛、活動受限并發四肢無力8天”入院。頸椎CT示：頸2齒狀突骨折，門診以“樞椎齒狀突骨折并四肢不全癱”收住骨科，入院時有輕微頭痛，患者精神、飲食及睡眠差，無頭暈、惡心、嘔吐，無大小便失禁。入院時有發熱、咳嗽等感染現象，體溫39.2℃，意識清楚、不能說話，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。發育畸形，查體不合作，頸部頸托固定良好，頸部活動輕微受限。無頸部紅腫、包塊，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，以右下肺為主。四肢發育不良，左側肢體及張力減弱，右側肢體肌張力正常，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，右側肢體肌力約4級。生理反射存在，病理反射未引出，肛門括約肌未松弛。術前請呼吸科會診，并給予積極的抗感染、神經營養、活血、脫水、頸托固定等對癥支持治療，肺部感染控制好后，于2016年12月7日在全麻下經后路行頸1、2椎體植骨融合內固定術，術中失血約50ml，留置切口引流管1根，術后轉入重癥監護室，采取平臥位，心電監護、吸氧、抗炎、止血、激素等治療，術后病情平穩，12月8日拔除氣管插管，呼吸平穩，轉出監護室。術后傷口I期愈合，于12月18日患者一般情況良好出院。最后診斷為：1、先天性樞椎齒狀突不連并四肢不全癱；2、肺部感染；3、唐氏綜合癥。

2.護理

2.1 術前護理：（1）健康教育：術前的健康教育很重要，由于手術前需行氣管插管，且手術切口較大，潛在感染的危險性較大，由于患兒年齡較小，因此應重點向患兒家屬進行衛生、疾病、手術方法、手術前后護理知識等的宣教，取得其配合。（2）病情觀察：嚴密觀察病情變化，特別是體溫及四肢感覺、運動的變化。（3）呼吸道準備：積極應用頭孢類抗生素治療肺部疾病。多飲水、霧化吸入治療等防止痰液粘稠，保持呼吸道通暢，必要時吸痰。指導其通過縮唇呼吸、深呼吸等進行肺功能鍛煉。（4）心理護理：因此類患兒病發突然，傷勢較重，并且合并有四肢不全癱，患兒及家屬均有不同程度焦慮、恐懼[2]。患兒的焦慮、恐懼主要由于患者受傷，疼痛不適，以及環境變化引起，因此，我們應采取分散注意力（給予喜歡的玩具）、必要時使用藥物減輕患者疼痛不適，幫助患兒熟悉病房環境，消除陌生感，向家屬介紹疾病相關知識，以及成功病例，打消患者家屬各種疑慮，積極配合治療。（5）體位護理：入院后平臥硬板床，病給予合適頸托固定頸椎，以保持頸部自然中立位，避免頸部神經損傷，同時向家屬解釋戴頸托的重要性，取得其配合。（（6）一般準備：完善各項相關檢查，頭頸部備皮，加強營養，增加機體抵抗力，防止受涼、預防感冒。術前晚擦澡，修剪指甲，術前6h禁食、4h禁水，麻醉后給予導尿。

2.2 術后護理：（1）密切觀察病人的病情變化：患兒術后安排在監護室，給予心電監護及血氧飽和度監測。因患兒氣管插管，失去語言表達能力，護士要密切觀察患者病情，隨時了解患兒的需求，滿足患兒的一切需要，每小時觀察呼吸頻率節律1次，注意有無口唇發紺、憋氣、呼吸困難等癥狀。（2）傷口及引流管的護理：由于手術位于顱頸交界處，若術后出血水腫，容易直接影響延髓呼吸中樞和循環系統，引起呼吸障礙[3]。因此要密切觀察患者傷口有無紅腫、滲液、滲血情況，保持引流管通暢、觀察并記錄引流液顏色及量的變化，觀察患者有無面色改變、煩蹂、哈欠、頭暈等。由于患兒年齡較小，為患兒雙手戴上約束手套以預防非計劃拔管。此例患者術后第2天拔除引流管，傷口無感染。（3）體位護理：患兒術后早期保持去枕平臥，頸部制動，頭、頸、胸要保持在一條直線，須用軸式翻身法。在頸托的內面放柔軟紗布，并每日更換，保持清潔干燥，防止頸托的邊緣對皮膚的摩擦損傷，也可減少濕疹[2]。術后4h軸線翻身加肺部叩拍1次，以后每2h重復1次。翻身后置肢體于功能位防止畸形，并保持床褥平整、干燥。（4）呼吸道的護理：每天給予口腔護理2次。因患兒的氣管插管是為手術需要施行的，術前有呼吸道感染，但已痊愈，所以術后病情穩定后應早期拔除氣管插管，鼓勵其咳嗽，定時翻身拍背，盡量減少吸痰次數，必要時吸痰，應嚴格無菌操作，動作要輕柔。給予霧化吸入（生理鹽水5ml加鹽酸氨溴索15mg，加地塞米松5mg，加糜蛋白酶4000U）2次/日。（5）營養及飲食的護理：按照病情制定飲食計劃，從流質飲食過渡到普食。為保證營養的供給，鼓勵患兒攝入高蛋白質、高維生素、高熱量的飲食。（6）泌尿系護理：加強泌尿系護理，防止泌尿系感染。手術后前期，予留置尿管，會陰擦洗2次/日，定時夾閉尿管，鍛煉膀胱功能，盡早拔除尿管[4]。（7）肢體的功能鍛煉：患兒年齡較小且有脊髓損傷，四肢無力，肌肉輕度萎縮，早期應開始指導家屬對其四肢關節及肌肉進行被動活動，每日4-6次，每次15分鐘。并向其講明早期床上鍛煉的重要性，取得其配合。（8）心理護理：因患兒年齡小而生活不能自理，好動，情緒情感表露直接，難以發揮在疾病中的能動作用。所以我們在護理上要慈母般的照顧，讓患兒積極配合治療[2]。（9）并發癥的預防：患者年齡較小，手術時間長，術中出血相對多，術后積極給予頭孢呋辛預防感染，給予奧美拉唑預防應激性潰瘍，給予甲鈷安營養神經等對癥支持治療。此例患兒住院期間無任何并發癥發生。

3.出院指導

患兒出院后給予家長飲食指導，仍給予易消化的多樣化軟的高營養飲食，頸托固定頸部2個月，術后需長時間進行四肢功能鍛煉，患兒及家屬出院后需自行完成，因此出院前和患兒家屬共同制訂康復計劃，應定時、定量、循序漸進，使患兒出院后能持之以恒堅持功能鍛煉。指導家屬進行四肢頸部按摩，進一步進行精細的活動訓練，主被動活動全身各關節3次/日，每次30min，防止關節強直及肌肉萎縮[5]。囑患兒保持精神愉快，提高機體抵抗力，積極配合康復治療，出院后定期隨訪復查，如有不適及時來院就診。

參考文獻

[1] 柯寶毅， 陳水連， 胡巍. 后路寰椎椎弓根螺釘內固定治療先天性齒狀突不連16例[J]. 廣西醫學， 2012， 34（7）：911-912.

[2] 吳萍. 兒童發育性髖關節脫位的圍手術期護理[J]. 中國傷殘醫學， 2014（2）：214-215..

[3] 呂暢，傅聲帆，賈曼，王誼.20例小兒下頸椎骨折脫位圍手術期的護理.中華護理雜志.2010.45（9）：814-815.

[4] 朱秀梅，李琦.兒童齒狀突骨折經口咽入路的圍手術期護理1例.中國傷殘醫學.2009.17（2）：103-104

[5] 楊云平，王宇飛，楊柯穎，等.頸后路APOFIX內固定加顆粒狀植骨治療齒狀突骨折.實用骨科雜志， 2004，10（3）：197-198.