絕經前乳腺癌化療致閉經的相關研究

葉駿?陳德滇

[摘要] 絕經前乳腺癌根據患者不同的年齡、化療方案、是否使用他莫昔芬、卵巢儲備功能等可在不同程度上影響卵巢功能。為了準確使用內分泌治療方案，確定化療后閉經的絕經前激素受體陽性乳腺癌患者的卵巢功能至關重要。但是化療后閉經患者的絕經的診斷標準并不統一，以患者的臨床特點、雌二醇激素、FSH來判斷絕經并不準確。研究證明檢測抗穆勒氏管激素對絕經前乳腺癌化療后的殘余卵巢功能評估有所幫助。本研究回顧了絕經前乳腺癌患者化療致閉經的機制，同時分析了卵巢功能的標志物，以便指導我們更好的選擇內分泌治療藥物。

[關鍵詞] 絕經前期；乳腺癌；化療致閉經

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）05-26-05

乳腺癌在生育年齡女性中是最常見的一種惡性腫瘤，初診大約有30%的患者為絕經前，10%的患者為35～45歲[1]。小于40歲的乳腺癌發病率較低（在美國約5.5%）[2]，但據報道絕經前乳腺癌患者的數量明顯增加。即使是早期階段的乳腺癌，在年輕的患者中，表現出侵襲性更強，預后更差的特點[3]。因此，在這些患者中，若激素受體陽性，大多數患者在化療結束后選擇繼續使用內分泌治療。一部分患者化療導致閉經（chemotherapy-induced amenorrhea，CIA），并且這些副作用會影響女性生育能力、性功能，發生骨質丟失及絕經期癥狀，導致女性社會心理壓力升高。已有研究證實CIA的發生的因素影響，如年齡、化療方案和使用他莫昔芬等。

為了選擇合適的內分泌方案（比如選擇芳香化酶抑制劑或者他莫昔芬），確定絕經前乳腺癌患者化療后的卵巢功能非常重要。芳香化酶抑制劑（AI）被推薦用于絕經后患者的首選治療，或者在他莫昔芬治療后序貫使用。芳香化酶抑制劑作為單藥禁止用于絕經前或殘余有卵巢功能的患者。目前的臨床研究中，化療后致閉經狀態的判斷只是基于患者的臨床特點，如年齡、化療方案對性腺的毒性、他莫昔芬的使用、月經史、血管舒縮癥狀、FSH和雌二醇的水平，然而，這些指標并不一定可靠。實際上，在25%～35%的病例中，FSH及雌二醇水平與實際的卵巢功能并不一致[4-5]。判斷患者的月經狀態很困難，尤其是在患者剛剛做完化療或者正在化療中。正確認識CIA有助于對患者選擇合適的內分泌治療，本研究回顧了絕經前激素受體陽性乳腺癌患者化療致閉經的發生率和病理生理學，及目前判斷卵巢儲備功能的生化指標，以便指導我們更好的

選擇內分泌治療藥物。

1 CIA的相關概念

CIA通常是指由于化療導致的卵巢功能的損害，從而使月經暫時或永久性消失，但至今沒有一個準確的定義。不同的研究中涉及的變量不同，例如患者的中位年齡、化療方案、激素受體陽性的比例、隨訪時間等，所以CIA發生率難以比較。對CIA的定義也存在差異，有研究認為從化療開始后持續閉經的起始時間作為CIA的起點，也有些研究認為在化療結束后作為起點，但基本為月經連續消失3～12個月。大部分文獻將CIA定義為從化療開始后停經至少持續12個月[6]，有文獻定義為停經時間持續大于6個月[7]，也有文獻認為停經時間持續大于3個月[8-9]。

2 化療致閉經的機制

女性從胎兒期開始至絕經期，卵母細胞持續丟失是一個生理性過程。在西方國家，女性大約在37歲時，卵母細胞會加速萎縮，平均閉經年齡約為51歲[10]。根據世界衛生組織的定義，如果月經停止時間過早（40歲之前），則稱為過早絕經，或者卵巢早衰（POF）。化療誘導卵巢損傷類似于加速卵巢的老化。主要是通過損傷成熟的卵泡細胞或者誘導原始卵泡細胞凋亡，阻止卵泡的生長成熟，加速卵泡閉鎖，損傷血管系統和造成皮質纖維化，最終導致閉經[11]。不同的抗腫瘤藥物對卵巢細胞造成殺傷的機制及程度不同。Meirow等[11]報道，化療藥物可對正在生長的卵泡造成損傷，此時顆粒細胞分泌的抑制原始卵泡活化的生長因子（如抗穆勒氏管激素）可能減少，造成大量原始卵泡活化后無法排卵最后凋亡，導致提前消耗完原始卵泡，即提前“燃盡”假說。

3 化療致閉經的臨床表現

化療致閉經的臨床表現和化療導致的損傷程度有關，如月經稀發、短暫閉經，和真正的停經。產生類固醇的細胞（卵泡的顆粒細胞和膜細胞）和正在卵泡中生長的卵母細胞受到損傷后表現為月經稀發和短暫閉經，當化療致卵泡接近完全耗盡（小于1000個），絕經就會發生[10]。Sonmezer等[12]提出盡管很多年輕患者化療后閉經，但是有相當一部分年輕患者會恢復月經。但是究竟有多少患者發生CIA或月經稀發最后發展為真正絕經，這個比例并不清楚。如果剩余的卵泡從卵泡池中激活，促性腺激素水平可能恢復正常，化療結束后的數月或數年月經周期可能恢復。年輕的、接受性腺毒性小的化療方案、擁有更多原始卵泡的患者更有可能恢復月經[10]。但是患者化療后即使有月經，甚至月經規律，化療本身造成患者竇狀卵泡數量減少，懷孕的幾率仍是減少的[12-13]。

4 CIA的影響因素

大量研究報道，患者開始化療時的年齡、化療的方案和劑量，他莫昔芬的使用會影響化療致閉經的發生。

4.1 年齡

目前為止，年齡是CIA最相關的因素[6]。CIA的發生率，在大于40歲患者中占49%～100%，小于40歲患者占10%～71%，絕經前乳腺癌患者發生CIA，在大于40歲人群中有11%會恢復月經，而小于40歲的人群中有22%～56%的比例[1]。來自國際乳腺癌研究組（IBCSG）的研究結果顯示，入組人群接受3～9個周期的CMF方案化療后，小于40歲的患者中有43%的比例恢復了月經，大于等于40歲的患者只有9%恢復月經[14]。NSABP B30研究顯示，入組708名患者接受4周期的AC序貫4周期的多西他賽后，結果兩年內恢復月經的比例在小于40歲的人群中占45.3%，在大于50歲的人群占3.2%，在40～50歲的人群中占10.9%[8]。

4.2 化療的影響

有研究發現化療方案、周期、劑量與CIA顯著相關。也有相關研究發現若在月經周期的卵泡期進行化療，則有可能增加對卵巢毒性的風險[15]。烷化劑被公認最容易造成卵巢功能永久性及不可逆的損傷，可能是因為烷化劑對于細胞增殖的各個周期均有作用，可殺傷靜止期和正在分裂的原始卵泡細胞[12]。細胞周期特異性的藥物，如甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、博來霉素和長春堿類則比較溫和或沒有性腺毒性。鉑類和阿霉素類則介于兩者之間。CMF、CEF、CAF方案相比AC方案使用的環磷酰胺累積劑量更高，CIA和絕經的比例也更高[1]。有研究比較過AC序貫T（8周期）、TAC（6周期）或TA（4周期）方案的CIA發生率，三者分別為69.8%、57.7%、37.9%[16]。這似乎也說明更高的劑量和更長的化療周期會升高CIA的發生率。NCIC CTG MA.5實驗表明，同樣周期的CMF方案和CEF相比環磷酰胺劑量相對來說更高，但CEF化療組閉經率卻更高。雖然這項結果與其他大多數研究并不一致，但是可能是因為環磷酰胺累計劑量對卵巢的損傷有臨界值或者加入表柔比星后增加了對卵巢的毒性[17]。

在一些研究中，紫杉烷類藥物對CIA的影響也有報道，不過爭議較大。因為紫杉醇通常和蒽環類或環磷酰胺同時或序貫使用，很難去評價它對于CIA的影響。當化療序貫紫杉醇時，CIA的發生率在部分研究中是升高的[18]，而在另一些研究中則沒有[16]。一項前瞻性研究顯示六個周期的TAC的CIA比例較6周期FAC要高，閉經發生率分別為61.7%、52.4%，兩者比較差異有統計學意義，P=0.007[19]。也有其他研究認為紫杉醇并未增加閉經風險[20]。但有大樣本量的研究仍認為增加紫杉醇藥物與閉經發生率相關[17，19]。初潮年齡、體重指數（BMI）與CIA無明顯相關性，曲妥珠單抗的使用、吸煙史、不孕、教育水平與CIA的研究較少，關系并不明確[6]。

4.3 內分泌治療的影響

他莫昔芬是絕經期激素受體陽性患者內分泌治療的基石。他莫昔芬是化療致閉經最相關的因素之一[6]。化療結束后一年內，使用他莫昔芬使患者恢復月經的幾率變小[17]。大型前瞻性研究表明，使用他莫昔芬會明顯升高患者的CIA風險或持續時間[21]。Jordan的研究結果表明，使用他莫昔芬只限于對年齡大于40歲的患者有影響[22]。然而，他莫昔芬是如何影響卵巢功能仍不明確。

4.4 基因調節

曾有學者認為某些基因決定了自然絕經的年齡[23]，同樣某些基因對CIA的發生也可能有影響[24]。Stolk等[25]的前瞻性研究顯示，接受以環磷酰胺為基礎的化療方案后，環磷酰胺代謝酶（CYP3A4*1B）基因突變型和野生型相比顯著升高了患者閉經風險。這些數據表明，基因標志物相比化療方案和年齡，可能會更好地預測化療致閉經風險。

5 CIA對預后的影響

乳腺癌是一種雌激素依賴性腫瘤，癌細胞的生長受體內多種激素的調控。其中，雌激素在大部分乳腺癌的發生發展中起著至關重要的作用，而內分泌治療則是通過降低體內雌激素水平或抑制雌激素的作用，從而抑制腫瘤細胞的生長。化療后閉經實際上相當于內分泌治療。絕大多數研究都認為化療致閉經（CIA）有利于預后[15]。化療致閉經后的生存獲益的具體機制仍不清楚，臨床數據表明，可能的機制是化療的雙重作用，包括化療藥物直接的細胞毒作用，以及對雌激素分泌間接的抑制作用，抑制了腫瘤的生長[26]。年輕乳腺癌患者的體內雌激素更高，化療對這部分患者雌激素的影響也最明顯，這也解釋了為什么在年輕患者中使用化療相比老年患者獲益更多。

CIA是化療有效的一個替代指標。兩項大型前瞻性研究發現，在不考慮治療方案和激素受體狀態的前提下，化療致閉經的患者（隨訪時間兩年，閉經大于6個月）總生存期及無病生存期明顯好于化療未閉經者[27]。IBCSG Trial 13–93和IBCSG Trial VIII的研究表明，只有雌激素受體陽性亞組患者化療致閉經有臨床獲益[28]。

CIA的持續時間是否導致進一步生存獲益并不確定。有研究發現，接受CMF或CEF化療的研究人群，如果閉經時間達到12個月，相比閉經6個月者有更好的一個生存期[29]。一項納入872例絕經前乳腺癌（中位年齡41歲，范圍：21～54歲，I-III期）的回顧性研究，多因素分析顯示，不管激素受體如何，化療后恢復月經的患者DFS更短[30]。這也間接說明了CIA持續時間越長，生存獲益更明顯。

6 判斷卵巢儲備功能標志物

卵巢儲備是指在月經周期的卵泡期可以產生成熟卵泡的原始卵泡的數量及質量。卵巢儲備功能目前有幾種方法可以檢測，如通過超聲檢測竇狀卵泡的數量，血清FSH、雌激素、抑制素B和抗穆勒氏管激素（AMH）。有研究報道，AMH是反映女性卵巢儲備功能最準確的指標[31]，且AMH在血清中檢測不受到月經周期的影響，任何時期抽血濃度都一樣穩定。AMH是由小卵泡的顆粒層細胞生成，對原始卵泡有旁分泌作用，通過降低對FSH的敏感性抑制原始卵泡進入卵泡池活化，抑制素B則有相反的作用[32]。隨著年齡的增長，AMH的血清濃度會隨之降低，絕經后婦女則無法檢出[33]。所以，AMH是目前評價卵巢功能最可靠的指標，而非性激素檢測。Lie Fong和Anders等[34-35]研究發現，化療前AMH和抑制素B水平低與CIA的發生顯著相關，可以預測CIA的發生。Wenbin Zhou報道[36]，第一周期化療后白細胞降低顯著升高CIA的風險，因此，白細胞降低是化療致閉經的早期預測因子。

7 絕經前乳腺癌內分泌方案的選擇

正常女性，年齡、月經史、絕經后癥狀可以初步判斷絕經狀態，健康女性絕經的標準是自然停經大于1年，雌激素水平和FSH在絕經后范圍。絕經狀態通常表現為FSH升高及雌激素水平下降。圍絕經期時間個體跨度變化較大，在此期間，FSH和E2的波動也較大，因此很難界定一個判斷絕經的臨界值。檢測單個時間點的FSH和E2水平判斷絕經并不可靠，需要連續測定，但是檢測多久時間、檢測多少次仍無定論。受到一些技術原因的限制，如機器、試劑的不同，使得雌激素水平檢測并不一定可靠。

基于目前的技術限制，大于40歲CIA的患者需要反復檢測激素水平，以確定是否從TAM換成AI，如果激素水平在絕經前狀態，方案可選TAM或TAM+OFS。如果激素水平在圍絕經期狀態，推薦繼續檢測AMH水平，根據結果指導藥物選擇。若激素水平始終在絕經后范圍，直接使用AI。而AI禁忌用于絕經前女性，因為AI對雌激素暫時性的抑制導致FSH反饋性升高，反過來又刺激卵泡生長、使芳香化酶活性增強，可能恢復到化療前的雌激素水平。

化療后致閉經至今仍沒有一個準確的定義，大部分文獻將CIA定義為從化療開始后停經至少持續12個月，年齡及使用他莫昔芬與CIA顯著相關，環磷酰胺是公認的最容易造成卵巢損害的化療藥物，同時，紫杉醇、化療誘導的白細胞下降與CIA的發生同樣相關，但證據級別較低。化療周期、劑量均對其有影響，初潮年齡、體重指數（BMI）與CIA無明顯相關。曲妥珠單抗的使用、吸煙史、不孕、教育水平與CIA的關系不明確。化療通過損傷卵巢功能加速卵巢老化，影響女性生育能力、性功能，出現骨質丟失及失眠、潮熱等絕經后癥狀，影響生活質量。化療后不孕是年輕乳腺癌患者擔心的一個主要問題。對于有生育要求的患者，化療前可以檢測AMH、抑制素B評估卵巢功能，以指導使用最佳的卵巢保護措施，避免CIA帶來的副作用。化療結束后若處于絕經前狀態，激素受體陽性者OFS加TAM或AI則相對來說比較安全[37]，若處于絕經后狀態，可直接使用AI類藥物并檢測雌激素水平。統一CIA的定義有助于我們進一步認識及研究CIA發生的風險，以制定合理的內分泌治療方案，對臨床實踐有重要的指導意義。未來需要進一步的研究預測卵巢功能的標志物。

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（收稿日期：2017-01-06）