無肝素人工肝血漿置換術治療肝功能衰竭的臨床觀察及護理

周 蕓

(四川大學華西醫院 傳染科, 四川 成都, 610041)

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無肝素人工肝血漿置換術治療肝功能衰竭的臨床觀察及護理

周 蕓

(四川大學華西醫院 傳染科, 四川 成都, 610041)

目的 探討無肝素人工肝血漿置換術治療肝功能衰竭的療效及護理干預措施。方法 根據治療方案將129例肝功能衰竭患者分為觀察組(67例)與對照組(62例)，分別采用無肝素及普通肝素人工肝血漿置換術治療。2組患者治療過程中均給予常規護理干預，現比較兩組患者的療效及不良反應發生率。結果 治療前組間比較顯示, 2組患者血清總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽汁酸(TBA)、前白蛋白(PA)、擬膽堿酯酶(PCHE), 血漿氨(AMON)、凝血酶原時間(PT)相比差異無統計學意義(P>0.05)。組內治療前后比較顯示，觀察組與對照組血清TBIL、ALT、AST、TBA, 血漿AMON、PT在治療后均顯著下降(P<0.01), 血清PA、PCHE在治療后均顯著升高(P<0.01)。治療后組間比較顯示, 2組患者血清TBIL、ALT、AST、TBA、PA、PCHE, 血漿AMON、PT相比差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組出凝血相關性不良反應發生率顯著低于對照組。結論 無肝素人工肝血漿置換術治療肝功能衰竭的療效確切，具有操作簡便、術后出血率低等優點。全方位護理干預措施是無肝素人工肝血漿置換術治療肝功能衰竭取得良好療效及安全性的保證。

人工肝血漿置換術; 肝功能衰竭; 肝素

人工肝血漿置換術是目前臨床治療各種原因所致肝功能衰竭的主要方法之一[1], 傳統臨床進行該術時常需使用抗凝劑，而此類患者本身就已有凝血功能異常，因此這勢必會進一步加重患者的凝血功能障礙[2-3]。為提高人工肝血漿置換術治療肝功能衰竭的安全性，本研究即旨在無肝素人工肝血漿置換術治療肝功能衰竭的療效及護理干預措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2016年3月本院收治的129例肝功能衰竭患者作為研究對象，其中男85例，女44例; 年齡34～55歲，平均(42.7±6.5)歲。根據治療方案將上述患者分為觀察組(67例)與對照組(62例), 2組患者一般資料相比差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組：采用無肝素人工肝血漿置換術治療，方法如下: ① 采用肝素鹽水液對血漿分離器、體外循環管路進行沖洗。為避免肝素溶液進入患者體內，在肝素鹽水液沖洗后再采用生理鹽水進行沖洗。② 常規股靜脈穿刺置管，無需肝素化即直接進行血漿置換術。治療參數如下：血泵速度90～150 mL/min, 血漿分離泵速度30～40 mL/min, 血漿置換量2 600 mL/次。此外，術中對患者進行密切監測，并常規補充鈣劑，酌情使用地塞米松預防過敏。③ 為降低患者凝血傾向，術后連接注射泵與血漿分離器動脈端，持續泵入生理鹽水1.5～2.0 mL/min。

1.2.2 對照組：采用普通肝素人工肝血漿置換術治療，方法如下: ① 采用肝素鹽水液對血漿分離器、體外循環管路進行沖洗，使其充分肝素化。② 常規股靜脈穿刺置管，建立體外循環通路。術前在體外循環靜脈端先給予肝素1 mg/kg, 術中補充肝素6～8 mg/30 min。治療參數如下：血泵速度60～100 mL/min, 血漿分離泵速度20～30 mL/min, 血漿置換量2 600 mL/次。術中處理與觀察組一致。③ 術后采用魚精蛋白中和，其用量為肝素總量的一半左右。

1.3 觀察指標

① 血清總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽汁酸(TBA)、前白蛋白(PA)、擬膽堿酯酶(PCHE)：空腹采集患者靜脈血3～4 mL, 離心分離血清，取血清在Hitachi7600全自動生化分析儀上進行檢測，試劑盒均由北京九強生物技術股份有限公司提供。② 血漿氨(AMON): 空腹采集患者靜脈血2 mL, EDTA-K2抗凝，標本采集后立即3 000 r/min離心5 min分離血漿，取血漿在生化分析儀上進行檢測，儀器、試劑與前述一致。③ 凝血酶原時間(PT): 空腹采集患者靜脈血1.8 mL、0.2 mL枸櫞酸鈉抗凝, 3 000 r/min離心10 min分離血漿，取血漿在Sysmex CA-7000凝血分析儀上進行檢測，試劑盒由上海長島生物技術有限公司提供。④ 出凝血相關性不良反應發生率：治療過程中對患者進行密切監測，記錄相關不良反應發生情況。

2 結 果

治療前組間比較顯示, 2組患者血清TBIL、ALT、AST、TBA、PA、PCHE, 血漿AMON、PT相比差異無統計學意義(P>0.05)。組內治療前后比較顯示, 2組血清TBIL、ALT、AST、TBA, 血漿AMON、PT在治療后均顯著下降(P<0.01), 血清PA、PCHE在治療后均顯著升高(P<0.01)。治療后組間比較顯示, 2組患者血清TBIL、ALT、AST、TBA、PA、PCHE，血漿AMON、PT相比差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 一次人工肝血漿置換術治療前后2組患者肝功能指標的比較

與本組治療前比較, **P<0.01。

觀察組共治療130人次，均未發生出凝血相關性不良反應，對照組共治療119人次，其中27人次發生出凝血相關性不良反應，包括穿刺部位滲血11例、穿刺部位血腫4例、管路內凝血9例、管路及分離器堵塞3例。觀察組出凝血相關性不良反應發生率顯著低于對照組(P<0.05)。穿刺部位滲血、穿刺部位血腫采用壓迫止血處理，管路內凝血采用追加肝素用量處理，管路及分離器堵塞則更換管路及血漿分離器，所有不良反應均得到有效解決。

3 討 論

合理選擇抗凝劑、劑量、給藥方法對人工肝血漿置換術治療肝功能衰竭順利完成又不發生術后出血具有至關重要的作用[4]。目前國內多采用肝素抗凝行人工肝血漿置換術治療，但是手術過程中肝素用量無統一標準，術者常依據臨床經驗或者參考血液透析用量選擇肝素用量，這種方法具有一定的缺陷，如肝素用量過少，這勢必會引起管路凝血，如肝素用量過大，這又可加重患者出血傾向[5-6]，因此探索人工肝血漿置換術新的治療方法、途徑成為肝病學研究的重要課題。

在本研究中，觀察組和對照組分別采用無肝素及普通肝素人工肝血漿置換術治療，結果顯示2組患者治療前血清TBIL、ALT、AST、TBA、PA、PCHE, 血漿AMON、PT等肝功能指標差異無顯著性，一次人工肝血漿置換術治療后2組患者上述肝功能指標均顯著好轉，但組間比較顯示2組患者肝功能指標差異仍然無顯著性。由此可見, 2種方法可以取得一致的療效。在治療安全性方面，觀察組共治療130人次，均未發生出凝血相關性不良反應，對照組共治療119人次，其中27人次發生出凝血相關性不良反應，觀察組出凝血相關性不良反應發生率顯著低于對照組。由此可見，觀察組治療安全性顯著優于對照組。

由于無肝素人工肝血漿置換術在治療過程中均未使用抗凝劑，這勢必會增加管路凝血的風險，但是本研究中觀察組患者均未發生此類不良反應，這主要是由于本研究采取的護理干預措施發揮著舉足輕重的作用。回顧分析研究治療的治療過程，本研究主要從幾個方面給予患者護理干預措施，現分述如下。其一，心理護理，肝功能衰竭具有病情重、病程長、反復發作等特點，且其治療費用昂貴，這容易給患者及家庭帶來心理負擔[7], 因此治療前心理護理對保證治療順利進行就具有重要的臨床意義。其二，建立良好的血液循環通路，橈動脈具有操作簡便、穿刺成功率高等優點[8], 因此本研究將其作為血液輸出路徑，然后再任選1根靜脈作為血液回路，此即可滿足無肝素人工肝血漿置換術的治療要求。其三，術中密切監測，包括心電監護，并觀察患者跨膜壓、動靜脈、病情變化等。此外，再根據患者生命體征調整血泵速度、血漿分離泵速度。其四，預防并發癥，術后連接注射泵與血漿分離器動脈端，持續泵入生理鹽水，這既可以避免血流速度過快引起的并發癥，還可以保證管路與血漿分離器不發生凝血[9]。此外，無肝素人工肝血漿置換術可以出現低鈣血癥、血漿過敏反應等不良反應[10], 為避免這些不良反應的發生，在進血漿前將10 mL 10%葡萄糖酸鈣加入靜脈壺，在置換出廢棄血漿1 000 mL時將5 mg地塞米松加入靜脈壺，在術后再給予患者10 mL10%葡萄糖酸鈣、5 mg地塞米松。其五，術后處理，對穿刺部位給予壓迫止血，中心靜脈插管患者則需要保持穿刺部位干燥、清潔，防止污染[11]。此外，再給予患者心電監護，定期病情觀察，記錄生命體征等，并囑患者限制活動、嚴格臥床休息，注意有無出血傾向。其六，飲食護理，為減輕肝臟負擔，肝功能衰竭患者應合理地飲食，主要是進食清淡、新鮮的蔬果，并堅持少量多餐的原則。

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Clinical observation and nursing of patients with liver failure treated with heparin free artificial liver plasma exchange

ZHOU Yun

(DepartmentofInfectiousDiseases,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610041)

Objective To investigate curative effect and nursing intervention of heparin free artificial liver plasma exchange in the treatment of liver failure. Methods A total of 129 liver failure patients in our hospital were divided into observation group (67 cases) and control group (62 cases) according to treatment plan, given heparin free and conventional heparin artificial liver plasma exchange. The efficacy and adverse reactions of the two groups were compared. Results Serum total bilirubin (TBIL), alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST), total bile acid (TBA), prealbumin (PA), pseudocholine esterase (PCHE), blood ammonia, prothrombin time (AMON) (PT) of two groups had no significant difference before treatment(P>0.05). After treatment, serum TBIL, ALT, AST, TBA, plasma AMON, PT of the two groups were significantly decreased after treatment(P<0.01), serum PA, PCHE were significantly increased after treatment(P<0.01). After treatment, serum TBIL, ALT, AST, TBA, PA, PCHE, plasma AMON, PT of two group showed not statistically significant difference (P>0.05). The incidence of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group. Conclusion Heparin free artificial liver plasma exchange is effective in the treatment of liver failure, with the advantages of simple operation, low postoperative bleeding rate, and so on. The comprehensive nursing intervention is a safe and effective treatment for patients with liver failure treated by heparin free artificial liver plasma exchange.

artificial liver plasma exchange; liver function failure; heparin

2017-03-02

R 472.9

A

1672-2353(2017)08-046-03

10.7619/jcmp.201708014