認知行為干預對永久性腸造口患者病恥感和應對方式的影響研究

劉恒旸, 陳 曦, 王靜成

(1. 揚州大學 護理學院; 2. 江蘇省蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225001)

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認知行為干預對永久性腸造口患者病恥感和應對方式的影響研究

劉恒旸1, 陳 曦1, 王靜成2

(1. 揚州大學 護理學院; 2. 江蘇省蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225001)

目的 探討認知行為干預對永久性腸造口患者病恥感和應對方式的影響。方法 將49例腸造口患者分為對照組(n=24)與干預組(n=25), 對照組給予常規護理，干預組在常規護理的基礎上給予針對性的認知行為治療。2組患者在干預前、干預后4周末以及干預后8周末均采用社會影響量表(SIS)、醫學應對量表(MCMQ)進行評測并比較。結果 干預后4周，干預組SIS中社會排斥、內在羞恥、社會孤立和MCMQ中面對、回避維度得分與對照組比較有顯著差異(P<0.05); 干預后8周，干預組SIS和MCMQ的各維度得分與對照組比較均有顯著差異(P<0.05)。結論 認知行為干預能有效改善永久性腸造口患者病恥感和應對方式。

認知行為干預; 腸造口; 病恥感; 應對方式

中國直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤，其中以低位直腸癌最為常見[1], 其發患者群近年來趨于年輕化，永久性腸造口術是當前有效的治療方式，但造口使患者的生理結構改變，無法控制排泄行為以及由此而造成的氣味、響聲等，大大影響患者心理健康[2-3]。病恥感是指因疾病遭受社會加在個體身上羞辱的標志，是一種內心恥辱經歷[4]。病恥感這一現象，就國內而言，較多的是關注精神疾病的患者，而對永久性腸造口患者關注甚少。認知行為治療(CBT)通過糾正患者對疾病的錯誤認知、直接干預和引導患者行為的心理治療措施[5]。為減輕永久性腸造口患者病恥感，改善其疾病應對方式，提高其生活質量，本研究對49例患者進行了認知行為干預，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法對2015年3月—2016年4月在本院造口護理門診就診的腸造口患者進行調查。初納入53例，研究中脫落4例，其中2例聯系方式變化中斷聯系, 2例無理由退出。最后共有49例患者納入研究，采用隨機數表法，將患者分為對照組與干預組，并實施單盲法，最終對照組24例，干預組25例。對照組男22例，女12例，平均年齡(60.44±10.59)歲; 干預組男24例，女10例，平均年齡(63.65±11.63)歲。納入標準: ① 年齡≥18周歲的永久性腸造口患者; ② 永久性腸造口術后≥3個月，癌細胞未發生轉移; ③ 能正確表達自己的真實想法，無交流障礙; ④ 簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準: ① 預期一年生存率低，預后差者(由2名擁有主治醫師及以上職稱的醫生預測); ② 有既往精神病史; ③ 長期臥床或伴有嚴重的心、腎、肝、肺、血液系統等可能影響出院康復的疾病; ④ 失訪病例(未能完成全部干預、自愿退出研究)。2組患者在年齡、性別、婚姻狀況、家庭人均收入、受教育程度、宗教信仰以及造口存在時間等方面均無統計學差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法：對照組采用常規護理，干預組在此基礎上增加為期8周，每周1次，每次30～60 min, 共8次的認知行為治療。由研究者本人、主管醫生4名、責任護士4名構成認知行為干預小組，團隊成員和患者以一對一為主、團體干預為輔的形式進行干預，小組成員均進行相關知識培訓并通過考核，每次干預前1 d電話通知患者，告知本次溝通的主題。認知行為干預流程分為以下3階段：第1階段(1～2次干預)糾正認知偏差。① 每位干預小組成員以真誠的態度接受患者，表達出對患者的支持與尊重，運用溝通技巧縮短與患者之間的距離; ② 普及腸造口的醫學知識和護理方法，定期介紹護理腸造口的最新技巧和經驗; ③ 在溝通過程中發現患者存在的顧慮及導致患者產生病恥感的原因、具體事件等; ④ 了解患者對自身目前狀況的認知，更正認知偏差; ⑤ 運用量表分析患者病恥感來源及應對情況。第2階段(3～6次干預)掌握應對技巧: ① 回顧上次溝通內容，檢查患者是否還存在信息缺乏所導致的病恥感; ② 運用信息化技術為患者提供便捷的咨詢平臺，如建立微信群、名片卡等; 了解患者產生病恥感的原因后，教會患者逐步解決問題的方法，學會適應性思考; ③ 指導患者閱讀病友心靈日記，與患者共同建立正確的應對方式，樹立榜樣，接受自我。第3階段(7～8次干預)總結心得，展望未來: ① 召集干預組成員，暢談參與此項活動的心理體驗和成長心得，鼓勵患者說出如何避免尷尬狀況發生的經驗，互相分享有效解決問題的方法; ② 評價患者對此疾病的認知及心理狀態，了解患者技巧運用情況; ③ 鼓勵患者們學習之后繼續互相鼓勵，保持聯系; ④ 收集反饋意見。

1.2.2 調查工具：臨床數據資料采集，在干預前、干預后4周末以及干預后8周末，一對一為2組患者進行問卷調查及評估。調查內容: ① 社會影響量表(SIS): 由Fife等于2000年編制，用于調查患者的疾病羞辱和歧視感，中文版由Pan等[6]翻譯修訂，由社會排斥、經濟無保障、內在羞恥、社會孤立4個維度組成，其Cronbach′s α為0.85～0.90, 內部一致性較高。量表得分是各維度得分之和，得分越高病恥感越強。② 醫學應對量表(MCMQ): 由Feifel等[7]于1987年編制，中文版由姜乾金等翻譯修訂，由面對、回避、屈服3個維度組成。某一維度的得分越高，則該患者更傾向于采用該應對方式。該量表測量患者處于疾病情境中的應對策略，其特點是條目與所患疾病不相關、簡單易懂，具有良好的信效度，使用廣泛，在國內用于高血壓、冠心病、腫瘤等患者。

1.3 數據處理

采用SPSS19.0統計軟件包進行統計分析。首先對所得資料進行探索性分析，檢驗其分布是否為正態分布。正態分布資料采用配對樣本t檢驗及獨立樣本t檢驗(統計量為t)，非正態分布資料采用配對樣本比較的非參數Wilcoxon秩和檢驗及獨立樣本比較的非參數Mann-Whitney U秩和檢驗(統計量為Z)。

3 結 果

3.1 腸造口患者病恥感和應對方式情況

本研究中腸造口患者的病恥感，在社會排斥、經濟無保障、內在羞恥以及社會孤立4方面的得分均高于普通癌癥患者(P<0.05)。腸造口患者應對方式與常模相比，回避得分較高，面對得分較低。見表1。

表1 2組患者病恥感、應對方式各維度得分與常模比較±s) 分

與常模比較, *P<0.05。

3.2 干預對腸造口患者病恥感和應對方式的影響

干預前，2組患者病恥感的各維度得分差異均無統計學意義(P>0.05); 干預后4周末，干預組病恥感得分中社會排斥、內在羞恥、社會孤立的維度得分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05); 干預后8周末，干預組病恥感的各維度得分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

社會影響量表各個維度得分的差異在基線至干預后8周末均有統計學意義(P<0.01); 社會排斥和社會孤立得分的差異在基線至干預后4周末有統計學意義，而社會排斥、經濟無保障、內在羞恥、社會孤立維度得分的差異在干預后4周末至干預后8周末均有統計學意義(P<0.05)。經濟無保障得分的差異在基線至干預后8周末有統計學意義(P<0.05)，其余各時間點得分差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患者病恥感、應對方式各維度得分在不同時間點上的組間比較±s) 分

與同時期對照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者病恥感、應對方式各維度得分在不同時間點上的組內比較

與對照組比較, *P<0.05; **P<0.01。

4 討 論

4.1 永久性腸造口患者的病恥感

4.1.1 永久性腸造口患者病恥感的現狀：表1顯示，腸造口患者的病恥感強于普通癌癥患者[8]。病恥感主要與患者自我知覺的內在因素和他人影響患者心理產生的外在因素有關。相對普通癌癥患者，腸造口因永久地改變了患者正常的排便方式，對患者的生理、心理產生了極大的消極影響。中國每年有超過10萬人接受腸造口手術[9], 但絕大多數人因為生存、疼痛等原因而被迫選擇接受腸造口手術。術后由于患者缺乏相關的醫學和護理知識，其對人工肛門依然存在嚴重的接受障礙，擔心造口袋的異味、不自主排便帶來的聲音會被別人發現，而選擇遠離自己的社交圈，產生恐懼心理。此外，社會中部分人易受到自身素養和文化程度的限制，在與腸造口患者的社交過程中，缺乏足夠的關懷和同情心，甚至排斥與嫌棄腸造口患者，傷害患者的尊嚴和人際情感，使患者在他人面前感到難堪和自卑。

4.1.2 認知行為干預對永久性腸造口患者病恥感的影響：表2表明，干預進行一段時間后，干預組的病恥感得分明顯低于對照組，這充分表明認知行為的干預對于改善永久性腸造口患者病恥感大有裨益，這與國外運用認知行為治療乳腺癌、膀胱癌根治術后患者病恥感的研究[10-11]結果一致。病恥感可使患者產生抑郁、焦慮等負面情緒，而抑郁癥可減少癌癥患者15%的存活時間[12]。在與患者溝通時，運用認知行為療法有助于患者病恥感的減輕和緩解，原因主要為2個方面。一方面，認知行為療法能幫助患者糾正不良認知及錯誤方法，與醫務人員交流能夠使患者更好掌握腸造口的護理技巧，及時了解最新的腸造口護理信息、方法，及時疏導解決患者心中的困惑，使患者對自己腸造口更容易接受，消除對造口的顧慮和擔憂。另一方面，因為認知行為治療不同于單純的心理治療，其第3階段中的經驗分享，有助于患者們之間“共情”的互動與溝通，緩解對腸造口的恐懼和擔憂，這種互助的氛圍可削弱患者的病恥感。表3顯示，社會影響量表各個維度得分的差異在基線至干預后8周末均有高度統計學意義，認知行為干預后4至8周降低病恥感的效果優于干預后1至4周; 在干預組患者各維度得分繼續下降的同時，對照組患者各維度得分仍維持在較高水平。分析原因: ① 腸造口使患者生理結構發生變化，導致健康水平降低，繼而影響工作的穩定性和收入水平，使其社會競爭力減弱; ② 中國腸造口護理起步晚，健康教育水平低，患者對腸造口的護理措施和后續的費用缺乏準確的認知，缺少心理和物質上的準備。

4.2 永久性腸造口患者的應對方式

4.2.1 永久性腸造口患者應對方式的現狀：表1顯示，永久性腸造口患者應對方式中面對維度得分低于常模，而回避得分高于常模得分[13]。說明腸造口患者更傾向于采用回避的應對方式。此結果與已有對永久性腸造口患者的相關研究[14]結果一致。面對是正面的應對方式，回避是負面的應對方式[15]。該結果表明，永久性腸造口患者對待疾病的方式并不積極樂觀，一方面與永久性造口引起的排便方式的改變、自我護理的高要求、并發癥影響社會形象、經濟負擔有關。另一方面，腸造口患者的快速增多與缺少造口專科護理人才之間的矛盾，缺乏及時有效的心理干預導致腸造口患者更排斥造口，缺少獲得權威健康知識的渠道造成自我護理能力的低下，以致過度依賴他人[16]。此外，社會缺少對腸造口患者這一日益龐大群體的關注和關愛，患者時刻擔心自己的形象受損，避免自尊受到傷害，故采取一些回避的措施以隱藏腸造口帶來的變化[17]。

4.2.2 認知行為干預對永久性腸造口患者應對方式的影響：表2表明，在干預開始前，2組患者應對方式的各維度得分差異均無統計學意義(P>0.05); 干預后4周末干預組患者應對方式得分中面對、屈服的維度得分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05); 干預后8周末，干預組應對方式的各維度得分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 而對照組的3種應對方式沒有發生明顯變化，這充分表明經過對腸造口患者進行認知重建和健康教育等認知行為干預后，干預組患者處于疾病情境中的應對策略運用上較對照組患者有明顯變化。干預組患者在干預后較多運用面對的策略應對腸造口，而回避、屈服的運用則明顯少于對照組患者。這表明認知行為干預能夠促進永久性腸造口患者采用正性應對的策略，減少消極應對策略的應用，這與對抑郁癥或其他精神疾病患者以及癌癥患者化療期間的應對方式的研究[18-20]結果一致。表3顯示，醫學應對量表各個維度得分的差異在基線至干預后8周、基線至干預后4周、干預后4周至干預后8周末這3個時間點差異均有統計學意義(P<0.05), 故認為認知行為在干預后8周內均能有效改善腸造口患者的社會應對方式。認知行為干預不僅為永久性腸造口患者介紹腸造口的相關基礎知識，糾正其錯誤認知，還幫助患者總結日常生活過程中常遇到的困惑，鼓勵患者建立自護和分析解決問題的能力[21-22]。在隨后的干預中研究人員與患者充分溝通，根據患者的個人實際情況，因人而異得提出和實施解決方案，幫助患者掌握心理調節技巧[23-24]。在下次訪談中研究人員與患者還一同回顧前一階段干預對應對方式的影響效果，尋找尚未能解決的問題，逐步克服已存在的消極應對方式，循環建立起積極的應對方式[25-26]。

本研究中，通過對干預組25例永久性腸造口患者進行自我與疾病認知的重建、相關醫學知識與護理技巧的講解，以及如何應對疾病等認知行為干預措施，使患者的疾病羞恥和歧視感得到有效改善，應對疾病的策略更傾向于積極。在未來的研究中，研究者應綜合考慮各因素對試驗的影響，制定長期隨訪計劃，進一步研究和驗證此結果。

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Effect of cognitive-behavioral intervention on stigmatization and coping mode of patients with permanent colostomy

LIU Hengyang1, CHEN Xi1, WANG Jingcheng2

(1.NursingSchoolofYangzhouUniversity; 2.NorthernPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To explore the effect of cognitive-behavioral intervention on the stigmatization and coping mode of patients with permanent colostomy. Methods Forty-nine patients with permanent colostomy were divided into control group(n=24) and intervention group(n=25). The control group was given routine nursing and intervention group was given cognitive-behavioral intervention. The social impact scale(SIS) and Medical Coping Mode Questionnaire(MCMQ) were used to evaluate the effect after 4 and 8 weeks of intervention. Results The score of SIS(social rejection, internalized shame, social isolation) and MCMQ(confront, evade) had significant differences between the two groups after 4-week intervention(P<0.05), and the scores of all items of SIS and MCMQ had significant differences between the two groups after 8-week intervention(P<0.05). Conclusion Cognitive-behavioral intervention could effectively improve the stigmatization and coping mode of patients with permanent colostomy.

cognitive-behavioral intervention; colostomy; stigmatization; coping mode

2017-01-09

王靜成, E-mail: 001wjc@sina.com

R 473.5

A

1672-2353(2017)08-134-05

10.7619/jcmp.201708040