小兒先心病術后雙側孔鼻導管以及面罩吸氧法的應用效果

王艷蓉, 姬維麗, 孫艷琨, 段明賀

(首都兒科研究所, 北京, 100025)

?

小兒先心病術后雙側孔鼻導管以及面罩吸氧法的應用效果

王艷蓉, 姬維麗, 孫艷琨, 段明賀

(首都兒科研究所, 北京, 100025)

先天性心臟病; 雙側孔鼻導管吸氧; 面罩吸氧

開胸直視下進行先天性心臟病手術仍然是治療嚴重心臟病的有效方法，在手術過程中需要體外循環[1]。體外循環技術雖然為開胸直視下心臟手術提供了條件，但是也給機體造成一定的損害，患兒可出現肺功能損傷，嚴重者甚至發生呼吸窘迫、呼吸衰竭[3-5]。先天性心臟病手術后患兒常規給予養療，減輕心肺負擔[6-7]。目前兒科非侵入性吸氧有面罩吸氧，鼻導管吸氧等，鼻導管吸氧有單孔鼻導管吸氧和雙孔鼻導管吸氧法，目前常用的為雙孔鼻導管吸氧法[8]。為患兒選擇吸氧方法要考慮到缺氧情況、舒適程度等[9]。臨床上常用的無創吸氧方式進行分析，比較不同吸氧方式用于小兒心臟病手術后對患兒心率、呼吸、血氣分析結果等影響，為臨床選擇合適的吸氧方式提供依據，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月—2016年10月在本科進行心臟外科手術治療的小兒先天性心臟病90例為研究對象。納入標準[10]: 先天性心臟病診斷明確，手術治療，體外循環下心臟直視下手術，主動脈阻斷時間在1 h內，體外循環時間2 h內，術前無呼吸系統感染，家屬知情同意。排除標準[11]: 不符合納入標準者，合并肺動脈高壓者，發紺型心臟病者，鼻腔疾病者，術后有嚴重并發癥者，術后病情惡化者。90例患兒隨機分為A組、B組及C組各30例。A組男17例，女13例，年齡1個月～1歲6例, 1～2歲15例, 2～3歲9例; 病因VSD 16例, ASD 8例, VSD+ASD 6例; 手術時間(256.7±37.8) min, 體外循環時間(65.5±11.7) min, 主動脈阻斷時間(34.2±8.6) min, 呼吸機使用時間(4.5±1.1) h。B組男18例，女12例，年齡1個月～1歲7例, 1～2歲13例, 2～3歲10例; 病因VSD 15例, ASD 7例, VSD+ASD 8例; 手術時間(251.5±40.1) min, 體外循環時間(64.8±10.9) min, 主動脈阻斷時間(33.9±7.5) min, 呼吸機使用時間(4.6±1.3) h。C組男15例，女15例，年齡1個月～1歲6例，1～2歲14例, 2～3歲10例; 病因VSD 15例, ASD 9例, VSD+ASD 6例; 手術時間(260.6±43.5) min, 體外循環時間(66.3±12.0) min, 主動脈阻斷時間(34.1±6.9) min, 呼吸機使用時間(4.5±1.2) h。3組患兒一般資料及手術相關指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經過醫院醫學倫理會同意。

1.2 吸氧方法

3組患兒術后均進入ICU氣管插管呼吸機輔助呼吸，符合拔管指征后，拔管，給予鼻導管或者面罩吸氧，氧流量均為5 L/min。其中A組采用常溫面罩吸氧。B組采用雙側孔鼻導管吸氧。C組采加溫加濕面罩吸氧。

1.3 評價方法[12]

記錄拔管前、拔管后鼻導管吸氧或者面罩吸氧后1 h患兒心率、呼吸、血氧飽和度、動脈血氣分析結果。舒適情況指標：記錄患兒鼻導管或者面罩吸氧后患兒皮膚溫暖干燥或濕冷，口唇紅潤或發紺，對吸氧的依從性判斷根據患兒是否出現因吸氧而出現煩躁，不舒服，抓吸氧管或者面罩等，無則依從性好，有則依從性差。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1拔管前、拔管后3組患兒心率、呼吸頻率、血氧飽和度、血氣分析結果比較

B組各指標拔管前后無顯著差異, A組與C組拔管后p(O2)較拔管前顯著升高, C組拔管后靜脈血氧飽和度較拔管前升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。拔管后, C組靜脈血氧飽和度與p(O2)顯著高于A組與B組, A組p(O2)顯著高于B組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 拔管前、拔管后3組患兒心率、呼吸頻率、血氧飽和度、血氣分析結果比較±s)

與拔管前比較, *P<0.05; 與A組和B組比較, #P<0.05。

2.2 3組患兒拔管后皮膚黏膜、口唇以及依從性比較

3組患兒皮膚均溫暖干燥，口唇紅潤。A組8例依從性好, B組28例依從性好, C組18例依從性好。B組依從性最高，其次為C組，均顯著高于A組(P<0.05), 見表2。

表2 3組患兒拔管后皮膚黏膜、口唇以及依從性比較[n(%)]

與A組、C組比較, *P<0.05。

3 討 論

先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發育異常而導致的畸形，在活產嬰兒中發病率為0.67%～0.8%。先天性心臟病病因未完全清楚，胚胎發育的第2～8周時心臟發育最重要階段，任何內因和外因的變化均可影響心臟胚胎發育，形成先天性畸形。左向右分流型為潛在紫紺型，右向左分流型為發紺型，無分流型無發紺[13-14]。室間隔缺損(VSD)與房間隔缺損(ASD)是常見的左向右分流型心臟病，本次納入研究的主要是VSD、ASD或者同時存在VSD與ASD患兒。外科手術治療是主要的治療方法。體外循環是小兒先天性心臟病外科手術中主要的技術[15]。體外循環是通過有效的循環和呼吸支持，代替心肺功能，從而為外科醫生創造良好的手術視野，或者使心扉得到充分的休息[17-18]。靜脈血通過1根或者2根插管引流至體外，在血液氧和器內進行有效的氣體交換，經機械泵通過動脈管注入機體。完全性體外循環心臟停止跳動，全部靜脈血引流至體外氧和再注入體內，主要用于心臟手術，目的是形成良好的手術視野。部分性體外循環，心臟跳動時，一部分血液引流至體外再注入體內，主要用于心肺支持，目的是減輕心肺負擔，促進其功能恢復。體外循環可導致肺部損傷，動脈氧和不足，肺組織沖虛額，肺血管周圍出血，肺泡萎陷，出現低氧血癥，呼吸困難，肺水腫等。因此術后給予氧療，能夠減輕心肺負擔，改善低氧血癥對機體的損害[19]。

小兒先天性心臟病術后在達到拔管標準后，拔除氣管插管，也需要繼續給予氧療。目前臨床上常用的無創氧療方法包括雙側孔鼻導管吸氧以及面罩吸氧[20]。雙側孔鼻導管吸氧鼻導管不插入鼻腔，置于鼻腔外。與拔管前比較，雙側孔鼻導管夕陽后1 h, 患兒心率、血壓、靜脈血氧飽和度、pH、p(CO2)、p(O2)、動脈血氧飽和度均沒有顯著變化，說明雙側孔鼻導管吸氧能夠達到與插管前相似的效果。并且所有患兒皮膚溫暖干燥，口唇紅潤，因鼻導管未插入鼻腔，患兒只有2例依從性較差，余依從性均較好[21-22]。面罩吸氧將面罩貼合在口鼻周圍，用綁帶固定在頭面部后，其缺點是有拘束閉塞的感覺[23-24]。在本次研究中，面罩吸氧的患兒在拔管后靜脈血氧飽和度及p(O2)均顯著升高，而心率、呼吸、pH、p(CO2)、動脈血氧飽和度沒有顯著變化。患兒皮膚黏膜干燥，口唇紅潤。但是患兒出現抓面罩的情況，并且面罩影響患兒進食、喂奶等，需要進食喂奶時要取下面罩。面罩吸氧可根據是否進行加溫加濕分為常溫面罩吸氧與加溫加濕面罩吸氧。目前臨床上使用的氧氣為液態氧，沸點為-183 ℃, 長時間吸入干冷氣體，鼻黏膜對吸入氣體的加溫加濕社工奶茶作用現將，難以達到生理需求。還容易到時患者呼吸道干燥，鼻腔分泌物干燥堵塞，吸氧者鼻腔發生黏膜損傷，分泌物不容易排除等情況[25-26]。在本次研究中也顯示使用面罩吸氧后進行加溫加濕，患兒的吸氧依從性顯著高于常溫面罩吸氧。加溫加濕吸氧能夠提高吸氧的舒適度，還能夠改善呼吸道功能。加溫后避免了干冷氧氣氣流對呼吸道黏膜的刺激，提高舒適度，從而提高氧療效果。加溫加濕后能夠提高楊分子彌散能力，使更容易吸收，因此C組的氧分壓以及靜脈血氧飽和度最高，顯著高于A組和B組。氧氣濕化后還能夠濕化氣道，稀釋痰液，顯著改善因長時間吸氧而出現的氣道干燥，避免痰液粘稠形成的痰栓阻塞氣道的功能情況發生。因此同樣是面罩給氧，加溫加濕后患者的靜脈血氧飽和度以及氧分壓更好。

[1] 魏玉萍. 體外循環下小兒先天性心臟病手術的術后護理[J]. 中國醫藥指南, 2013, 11(12): 340-341.

[2] 李小兵, 沈立, 謝業偉, 等. 小兒復雜先天性心臟病姑息手術的體外循環管理[J]. 中國心血管病研究雜志, 2014, 12(6): 485-488.

[3] 鞠吉峰, 劉亞莉, 喬彬, 等. 不同的吸入氧濃度對小兒先天性心臟病圍術期氣體交換的影響[J]. 心臟雜志, 2012, 24(3): 377-380.

[4] 李永芹. 小兒先天性心臟病體外循環的護理配合體會[J]. 中國醫藥指南, 2011, 9(6): 135-136.

[5] 朱秀玲. 小兒先天性心臟病體外循環的護理研究[J]. 心血管病防治知識: 學術版, 2015, 5(5): 108-109.

[6] 楊敏. 小兒先天性心臟病體外循環的術后護理[J]. 中國衛生標準管理, 2015, 6(16): 234-235.

[7] 趙文英. 小兒先天性心臟病體外循環圍術期的護理配合研究[J]. 世界最新醫學信息文摘, 2016, 16(6): 220-221.

[8] 王菊文. 心血管患者吸氧狀況調查及相應的護理策略[J]. 醫學信息, 2013, 26(6): 106.

[9] 梁淑琴. 面罩吸氧治療呼吸衰竭的療效觀察與護理[J]. 內蒙古中醫藥, 2014, 33(1): 140.

[10] 陳瑞琴. 面罩吸氧對改善重癥肺炎及腦卒中所致低氧血癥的臨床觀察[J]. 中國傷殘醫學, 2014, 22(12): 150-151.

[11] 彭靜, 彭渝. 經鼻導管氧療的護理研究進展[J]. 臨床合理用藥雜志, 2013, 1(2): 172-173.

[12] 劉宇, 劉欽華. 誤吸后特發性肺間質纖維化急性加重11例[J]. 福建醫藥雜志, 2013, 35(6): 120-121

[13] 杜昀澤, 趙輝. 特發性肺間質纖維化急性加重治療新進展[J]. 國際呼吸雜志, 2016, 36(15): 214-215.

[14] 吳海蓉. 無創正壓機械通氣治療特發性肺間質纖維化急性加重期的臨床分析[J]. 中華肺部疾病雜志, 2012, 5(1): 201-202.

[15] 郭憲立, 袁勝芳, 宋寧. 基于Delphi技術的特發性肺間質纖維化急性加重定義、診斷、治療的專家共識簡介[J]. 臨床薈萃, 2016, 31(6): 233-234.

[16] 冶鳳英. 口咽導氣管聯合面罩吸氧治療低氧血癥臨床分析[J]. 內蒙古中醫藥, 2012, 3(8): 155-156.

[17] 董春紅. 特發性肺間質纖維化的藥物治療[J]. 中外健康文摘, 2012, 9(17): 223-224.

[18] 李翔. 雙水平正壓無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的療效[J]. 中國醫療前沿, 2013, 12(21): 157-158.

[19] 任英杰. 老年重癥肺炎機械通氣后下呼吸道再感染46例分析[J]. 中外健康文摘, 2014, 30(15): 223-224.

[20] 戴喜明, 高青豹, 胡清甫. 有創機械通氣聯合鹽酸氨溴索治療老年腦卒中后重癥肺炎的療效觀察[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2016, 19(11): 231-232.

[21] 楊望, 溫恩懿, 胡斌, 等. 嬰幼兒先天性心臟病合并認知及運動功能障礙的臨床研究[J]. 第三軍醫大學學報, 2015, 37(2): 164-166.

[22] 龔書榕, 張穎蕊, 于榮國. 小兒重癥及復雜先天性心臟病術后急性呼吸窘迫綜合征的危險因素分析[J]. 南方醫科大學學報, 2016, 36(12): 1660-1666.

[23] 丁杰, 都鵬飛. 小兒先天性心臟病及其介入治療的相關進展[J]. 中華全科醫學, 2016, 14(6): 883-884.

[24] 梁愛瓊, 董文鵬, 童光, 等. 數字量化評分法在農村籍先天性心臟病患者護理工作滿意度調查中的應用[J]. 華南國防醫學雜志, 2014, 28(10): 1029-1030.

[25] 王婧璇. 胎兒先天性心臟病的超聲診斷分析[J]. 黑龍江醫藥科學, 2015, 38(2): 108-109.

[26] 劉方, 羅丁, 黎筆熙, 等. 右美托咪定在小兒先心病介入封堵術中的應用[J]. 華南國防醫學雜志, 2014, 28(12): 1190-1192.

2016-11-25

北京市自然科學基金(7142050)

R 473.72

A

1672-2353(2017)08-170-03

10.7619/jcmp.201708051