利凡諾聯合米非司酮在二次瘢痕子宮妊娠中晚期引產中的效果觀察

丁慧蕓　　張振霞

[摘要] 目的 觀察利凡諾聯合米非司酮在二次瘢痕子宮中晚期妊娠引產的應用效果。 方法 選擇本院治療的二次瘢痕子宮中晚期孕婦46例，隨機分為米非司酮+利凡諾組（觀察組）和利凡諾組（對照組）各23例，觀察組孕婦采用米非司酮聯合利凡諾羊膜腔注射引產，對照組孕婦采用單獨利凡諾進行引產。評價兩組孕婦的引產結局和不良反應的發生率。 結果 觀察組產婦的宮縮至分娩時間及總產程時間均明顯短于對照組（P<0.05），產后出血量亦少于對照組（P<0.05）。觀察組產婦產道損傷、產道感染發生率低于對照組（P<0.05）。 結論 利凡諾聯合米非司酮在二次瘢痕子宮中晚期妊娠引產中具有良好效果、并發癥少，可作為二次瘢痕子宮妊娠引產的一種方法。

[關鍵詞] 利凡諾；米非司酮；二次瘢痕子宮；引產

[中圖分類號] R719.3+1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）10-0056-03

Observation on the effect of rivanol combined with mifepristone on induction of labor in the advanced pregnancy of secondary scar uterus

DING Huiyun ZHANG Zhenxia

Department of Obstetrics，Changji Branch，Xinjiang Medical University First Affiliated Hospital，Changji 831100，China

[Abstract] Objective To observe the application effect of rivanol combined with mifepristone in the induction of labor in the advanced pregnancy of secondary scar uterus. Methods Forty-six patients with advanced pregnancy in the secondary scar uterus were randomly divided into the mifepristone+rivanol group（observation group） and the rivanol group （control group）， with 23 cases in each group. The observation group was treated with mifepristone combined with rivanol in amniotic injection for induction of labor， and the control group of pregnant women was given rivanol alone to induce labor. The incidences of induction outcome and adverse events between the two groups of pregnant women were evaluated. Results The uterine contractions and the time of delivery in the observation group were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）. The postpartum hemorrhage was also lower than that of the control group（P<0.05）. The incidences of birth canal injury and birth canal infection in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Rivanol combined with mifepristone has a good effect and less adverse reaction in the induction of advanced pregnancy with the secondary scar uterus， which can be used as a method for the induction of labor in secondary scar pregnancy.

[Key words] Rivanol； Mifepristone； Secondary scar uterus； Induction of labor

近年隨著我國剖宮產率不斷增加，有研究顯示，我國剖宮產率在高達46.2%[1]。剖宮產率的增加，導致瘢痕子宮發生率亦明顯增加[2]。新疆是一個少數民族聚集地，其多胎孕婦較多，同時，自2011年雙獨二孩政策的實施至2015年我國二胎政策的全面開放，漢族人群的多胎孕婦也逐年增加，這導致了二次瘢痕子宮妊娠的的發生率也在逐漸提高[3-4]。目前，隨著藥物流產安全性的不斷提高，利凡諾羊膜腔內注射引產已成為臨床最常用的瘢痕子宮中晚期妊娠引產方式[5-6]。現以本院2012～2016年收治的46例二次瘢痕子宮中晚期孕婦為研究對象，對利凡諾聯合米非司酮在二次瘢痕子宮引產的療效進行觀察，探討其聯合應用于二次瘢痕子宮的引產效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月～2016年11月我院收治的二次瘢痕子宮引產孕婦46例，術前B超檢查未提示前置胎盤、胎盤植入征象。孕周14～29周。所有孕婦各項常規檢查均正常。隨機分為米非司酮+利凡諾組（觀察組）與利凡諾組（對照組）各23例。觀察組年齡24～41歲；對照組年齡23～41歲。所有研究對象均凝血功能正常，無生殖道感染，除外妊娠糖尿病、妊娠高血壓、嚴重疾病如惡性腫瘤、肝腎功能不全。兩組孕婦年齡、引產周次、孕次、距前次剖宮產時間等一般資料比較無統計學差異（P>0.05）。見表1。

1.2 引產方法

所有研究對象入院后完善各項檢查，做常規術前準備，同時備血，做好可能由引產失敗后行腹部手術準備。觀察組產婦給予米非司酮（華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H10950003，25 mg×6片）200 mg 口服，48 h 后羊膜腔內注射100 mg 利凡諾（青海制藥廠，國藥準字H630200043，2 mL：50 mg）進行引產；對照組產婦羊膜腔內注射100 mg 利凡諾進行引產。所有患者出現宮縮后嚴密觀察其宮縮強度，待胎兒娩出后肌內注射20 U縮宮素，以避免產后出血的發生。

1.3 觀察指標

1.3.1 引產結局 觀察兩組患者的引產結局，包括用藥至宮縮發動時間、宮縮至分娩時間、總產程、產后出血量（采用容積法對兩組產婦產后1h出血量進行測量），記錄并比較差異。

1.3.2 并發癥 觀察引產過程中及引產后兩組患者發生產道損傷、產道感染以及胎盤胎膜殘留的例數，記錄并比較差異。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2 檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦的產程時間和產后出血量比較

觀察組產婦的宮縮至分娩時間及總產程時間均明顯短于對照組（P<0.05），觀察組產婦產后1 h出血量亦少于對照組（P<0.05），差異具有統計學意義。

2.2 兩組產婦的引產并發癥比較

觀察組產婦產道損傷、產道感染發生率低于對照組（P<0.05），差異具有統計學意義；胎盤胎膜殘留率兩組之間無明顯差異（P>0.05），差異無統計學意義。

3 討論

二次瘢痕子宮是指實施二次剖宮產手術或肌壁間肌瘤剝除術后的子宮。近些年來我國的剖宮產率居高不下，同時二胎政策的實施，導致二次瘢痕子宮中晚期引產患者的增加，既往瘢痕子宮一向被視為中晚期引產的禁忌證，但隨著利凡諾腔內引產術的廣泛應用，人們發現對于瘢痕子宮中晚期妊娠患者利凡諾同樣具有極高的引產成功率和安全性[7-9]。

在妊娠的中期，胎兒的頭部骨骼開始逐漸形成，如果宮頸管擴張不全，引產時難以排出[10-11]，利凡諾腔內注射是臨床常用的中期妊娠引產方式，主要通過促進宮縮來發揮引產作用，但其引起的宮縮并非自發宮縮，可能會引起宮體收縮過強，而中期妊娠的宮頸管并不成熟，尤其是瘢痕子宮，會導致宮頸擴張的潛伏期過長，強烈的宮縮作用于未成熟的宮腔，造成子宮收縮乏力，產程時間長，產后出血的發生率升高[12]，嚴重者會造成宮頸撕裂或子宮破裂的情況[13]。

本次研究中采用米非司酮配伍米利凡諾在終止二次瘢痕子宮中晚期妊娠，研究結果顯示，米非司酮配伍利凡諾組產婦的宮縮至分娩時間、總產程時間均縮短，同時產后1 h 出血量顯著少于單用利凡諾組（P<0.05）；同時，產婦引產后不良反應也明顯低于單用利凡諾組，其中產道損傷和產道感染的發生率明顯降低（P<0.05），胎盤胎膜殘留率雖無統計學意義，但有下降趨勢。利凡諾爾為一種消毒劑，經腹羊膜腔內利凡諾爾注射引產術通過藥物本身引起子宮肌興奮，增加子宮肌肉收縮的頻率及緊張度，術后至分娩結束的過程與足月臨產至分娩的過程一樣。但由于中晚期妊娠的生理特點，宮頸成熟度差，不僅不易誘發宮縮，瘢痕子宮易出現不協調宮縮，出現子宮破裂風險較高，而且并發癥多如胎盤粘連、宮縮乏力、產后出血等，甚至危及生命。米非司酮屬于一種較為新型的甾體激素，為孕激素的拮抗劑，可降低孕酮的活性，增加子宮對前列腺素的敏感性，同時促進宮頸成熟，減少胎盤的供血，絨毛膜和蛻膜組織失去支持后發生缺血性變性壞死，容易發生剝落[14-15]。米非司酮為受體水平的抗孕激素，在體內與孕酮競爭受體，使雌和（或）孕激素受體的比值增加，改變了局部雌孕激素平衡，干擾孕酮對妊娠的支持，米非司酮可引起與足月妊娠分娩自然生理過程相似的宮頸成熟擴張變化，亦可刺激子宮蛻膜細胞及內膜間質細胞產生前列腺素F，提高子宮對前列腺素的敏感性，并降低前列腺分解代謝酶的濃度，抑制前列腺素分解，使前列腺素增加，宮頸軟化，子宮收縮，發動分娩，而子宮收縮又進一步刺激前列腺素產生，形成外源性前列腺素啟動內源性前列腺素合成的循環，這些作用更有利于終止妊娠。因此可彌補單用利凡諾引產所帶來的不足之處，與利凡諾聯合使用預期能夠成為安全、有效的二次瘢痕中晚期妊娠引產方式。

綜上所述，二次瘢痕子宮引產手術風險明顯增加，所以應慎重對待，確保孕婦的安全。對于不宜使用縮宮素、米索前列醇、水囊等引產方法的瘢痕子宮孕婦引產，利凡諾配伍米非司酮可以作為目前二次瘢痕子宮中晚期妊娠引產的選擇藥物，由于本研究樣本量較小，其安全、有效性有待進一步研究，以期為臨床推廣應用奠定基礎。

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（收稿日期：2017-02-12）