平陽霉素聯(lián)合阿奇霉素預防乳腺癌根治術(shù)后淋巴液滲出引起的積液

張年慶，魏 軍，張 松，張晨松

乳腺癌根治手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃的過程中，大量的使用電刀進行組織的分離，術(shù)中止血效果好。對于小的淋巴管被切斷后，迅速凝固，數(shù)小時后痂塊脫落后淋巴液就會流出來，形成淋巴漏，造成腋窩淋巴積液，有些積液很長時間不能治愈，影響患者的切口愈合及下一步的治療。這樣既增加患者的經(jīng)濟負擔，同時也影響患者的情緒。為此，從事乳腺外科的醫(yī)師想了很多辦法，諸如減少電刀的使用，手術(shù)中大量的結(jié)扎淋巴管或者精細保護淋巴管，使用生物材料等，也收到一些效果［1，2］。 近幾年筆者所在醫(yī)院采用平陽霉素聯(lián)合阿奇霉素預防乳腺癌根治術(shù)術(shù)后淋巴液滲出，現(xiàn)將臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年4月—2015年6月收入筆者醫(yī)院的164例患者，均為女性，年齡28～73歲。病例納入標準：為具有乳癌根治術(shù)手術(shù)指征的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者，手術(shù)時均采用電刀游離皮瓣及分離腋窩淋巴組織的方法才能入組，手術(shù)方式均經(jīng)患者及家屬知情同意。病例排除標準：姑息性手術(shù)及非電刀皮瓣游離及分離腋窩淋巴組織方法的手術(shù)。試驗組，采用平陽霉素聯(lián)合阿奇霉素預防乳腺癌根治術(shù)術(shù)后淋巴液滲出方法的84例，年齡28～72歲，平均 47.3歲；對照組 80例，年齡28～73歲，平均47.1歲。兩組患者的年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 試驗組，即抗癌抗生素（平陽霉素）聯(lián)合阿奇霉素預防乳腺癌根治術(shù)術(shù)后淋巴液滲出治療組：均采用全身麻醉的方法，患者的患肢體位外展90°，在乳腺癌根治性手術(shù)過程中，將需要游離的皮瓣完全用電刀清除皮下及淺肌膜，然后保留胸大肌和胸小肌，電刀清除腋窩淋巴脂肪組織，溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面后將阿奇霉素粉0.5 g均勻撒在腋血管周圍，然后將明膠海綿若干浸泡在有8 mg平陽霉素與5 ml生理鹽水的混合液中，取出浸泡后的明膠海綿，將其覆蓋在阿奇霉素上面即可。皮瓣均是無張力縫合，術(shù)后雙負壓球皮下環(huán)形引流。切口不采用加壓包扎。對照組：手術(shù)步驟同前，溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面后不使用平陽霉素和阿奇霉素，其他處理與試驗組同。兩組其他治療完全根據(jù)原發(fā)腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)的受累情況及雌激素受體狀態(tài)等進行原則一致的標準化治療。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者一般不使用抗生素；如果確實出現(xiàn)切口感染，嚴重的皮瓣壞死才使用抗生素的治療，切口換藥1次/2～3 d，兩周僅做前臂的功能鍛煉，兩周后做患側(cè)功能的康復指導訓練。

1.4 觀察及療效評估標準 術(shù)后主要觀察局部區(qū)域積液量及區(qū)域積液的持續(xù)時間。局部區(qū)域積液量觀察的指標是指術(shù)后雙負壓引流后1、3、5 d的平均引流量；區(qū)域積液的持續(xù)時間觀察的指標是指區(qū)域積液持續(xù)時間超過1、2周，引流量仍≥50 ml的例數(shù)。根據(jù)以上判斷標準，分別對兩組進行評估。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。試驗組84例中，局部區(qū)域積液第一、三、五天平均積液量分別為105、62、55 ml，第1、2周大于50 ml積液的例時數(shù)分別為6、2例；對照組局部區(qū)域積液第一、三、五天平均積液量分別為 110、122、98 ml，第 1、2 周大于 50 ml積液的例時數(shù)分別為21、9例。見表1。

表1 試驗組及對照組不同時間局部區(qū)域積液量及積液持續(xù)時間的比較

3 討論

乳腺癌根治術(shù)后皮下局部區(qū)域積液的原因是多方面而且是復雜的。人體的淋巴系統(tǒng)遍布全身，是一條單向的引流系統(tǒng)并從組織吸收體液和蛋白，一旦發(fā)生阻塞或者淋巴管破裂，淋巴管內(nèi)的高壓淋巴液即可逆流進入體腔形成淋巴漏。皮下局部區(qū)域積液是乳腺腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。常見的原因有：創(chuàng)面滲出液引流不暢造成積聚；創(chuàng)面內(nèi)血液凝固形成的凝血塊不能引出，液化形成積液；以往乳癌手術(shù)后臨床上多以沙袋、繃帶等對皮瓣進行加壓，以防止創(chuàng)腔和皮瓣的出血及滲出，同時也阻礙了原本就脆弱的皮下淋巴及血管網(wǎng)的循環(huán)，極易導致皮瓣缺血、壞死，目前采用的創(chuàng)腔閉式負壓引流方法，使皮瓣與胸壁在負壓的狀態(tài)下更緊地貼合，為兩者新的循環(huán)產(chǎn)生創(chuàng)造了條件；解剖腋靜脈周圍的淋巴脂肪時，一些小的淋巴管損傷而未結(jié)扎；患肢過早或大幅度運動使胸肌或肋間組織與皮瓣在未愈合前發(fā)生相對移動，造成電凝焦痂脫離而繼發(fā)淋巴液漏出形成皮下積液等，使皮瓣長期處于游離狀態(tài)。乳腺癌根治術(shù)手術(shù)過程中，采用薄皮瓣游離破壞了真皮下毛細血管，切斷了皮膚下方的動靜脈，導致供血不足，同時破壞了真皮下細小淋巴管網(wǎng)，直接影響淋巴循環(huán)，影響淋巴液的吸收及回流，因此，導致局部區(qū)域積液［1，2］。 筆者在確保手術(shù)中精細止血，皮瓣厚薄合適，術(shù)后引流充分的前提下，討論導致的淋巴管損傷以及電凝焦痂脫離而繼發(fā)淋巴液漏出形成皮下積液的預防問題。如果能夠有效地封堵?lián)p傷的淋巴管的漏口或者讓受損的小淋巴管自行吸收即可有效預防乳腺癌根治術(shù)后皮下局部區(qū)域積液。平陽霉素聯(lián)合阿奇霉素具有封堵?lián)p傷的淋巴管漏口或者讓受損的小淋巴管自行吸收的作用［3］，因此，能夠很好地預防乳腺癌根治術(shù)術(shù)后淋巴液滲出。

平陽霉素是國產(chǎn)新型抗腫瘤抗生素，是平陽鏈霉素產(chǎn)生的多種博來霉素A組（A5），是一種對機體免疫功能影響小、對造血功能亦無明顯損害的新型抗癌藥，抗瘤活性較強，毒性較低。其作用原理是該藥進入瘤體后與細胞內(nèi)DNA發(fā)生特異性結(jié)合，促使二價鐵氧化成三價鐵，產(chǎn)生游離基，再作用于DNA，抑制細胞DNA的合成和切斷DNA鏈干擾細胞分裂和增生。近幾年使用平陽青霉素在非瘤疾病的治療方面也發(fā)揮著重要作用。研究表明，平陽霉素對血管、淋巴管內(nèi)皮細胞有抑制作用，主要是抑制胸腺嘧啶核苷代謝的競爭抑制，導致血管、淋巴管內(nèi)皮細胞無菌性壞死，組織變性、囊管纖維化，從而導致小血管及淋巴管的吸收。這個作用現(xiàn)在被廣泛應用在血管瘤的治療，面容血管畸形的治療，淋巴管瘤的治療，淋巴囊腫的治療，各種淋巴管損傷的治療等在上述疾病的治療上獲得滿意的療效［4－6］。

阿奇霉素為半合成的十五元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，阿奇霉素可刺激機體產(chǎn)生免疫反應導致無菌性炎癥促進粘連，因此有閉合淋巴管的作用從而有效地治療淋巴漏，但是由于炎癥反應導致患者可出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛，這些癥狀較輕，對癥處理后會很快消失。阿奇霉素在臨床上大量應用在甲狀腺癌根治術(shù)引起的頸部淋巴漏，胸腔積液，腹部手術(shù)，泌尿科手術(shù)以及體表淋巴清掃手術(shù)，收到了很好的臨床效果［7］。筆者將阿奇霉素與平陽霉素旨在發(fā)揮兩者的互補作用，快速有效的預防乳腺癌根治術(shù)術(shù)后淋巴液滲出，減少術(shù)后并發(fā)癥。

筆者所在科采用平陽霉素聯(lián)合阿奇霉素預防乳腺癌根治術(shù)術(shù)后淋巴液滲出的試驗組與對照組相比，療效顯著。它主要是利用阿奇霉素可刺激機體產(chǎn)生免疫應答促進粘連，有較快地閉合淋巴管的作用從而有效地治療淋巴漏。這個可以從試驗組的患者第三天的積液量突然減少得到驗證。平陽霉素對血管、淋巴管內(nèi)皮細胞有抑制作用，主要是抑制胸腺嘧啶核苷代謝的競爭抑制，導致血管、淋巴管內(nèi)皮細胞無菌性壞死，組織變性、囊管纖維化，從而導致小血管及淋巴管的吸收。平陽霉素能夠?qū)⑵婷顾夭荒苷尺B的小血管及淋巴管的吸收，達到互補的作用。同時，平陽霉素還能對可能殘留的癌細胞進行有效的殺傷，取得一舉兩得的作用［8］。平陽霉素、阿奇霉素價格便宜，使用方便，不良反應少，安全可靠；平陽霉素聯(lián)合阿奇霉素預防乳腺癌根治術(shù)術(shù)后淋巴液滲出，在手術(shù)中使用簡單，不增加手術(shù)時間，臨床上容易推廣。

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