神經本體感覺促進技術結合小針刀治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床研究

孫建兵，冉傳生，毛小運，方國翔，馮 佳，余星橋

（重慶市萬州區人民醫院康復醫學科，重慶 404100）

神經本體感覺促進技術結合小針刀治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床研究

孫建兵，冉傳生，毛小運，方國翔，馮 佳，余星橋

（重慶市萬州區人民醫院康復醫學科，重慶 404100）

目的：觀察神經本體感覺促進技術（PNF）結合小針刀治療早期腦卒中后肩手綜合征的臨床療效。方法：100例隨機分為觀察組和對照組各50例，兩組均用常規康復治療，觀察組同時用PNF技術和小針刀療法，7天為一療程，共治療3個療程。結果：總有效率觀察組92%、對照組80%，兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0．05）。兩組治療后FMA評分均較本組治療前升高，觀察組升高更明顯（P＜0．05）。兩組治療后VAS評分均較本組治療前明顯降低（P＜0．05），觀察組下降更明顯（P＜0．05）。結論：PNF技術結合小針刀治療腦卒中肩手綜合征療效顯著。

腦卒中；肩手綜合征；PNF技術；小針刀

腦卒中后肩手綜合征是腦出血或腦梗死后患者出現患側上肢肩胛帶和手關節疼痛，活動受限，晚期可見皮膚和肌肉明顯萎縮，臨床主要表現為肩痛、手腫脹及疼痛，甚至手指關節攣縮、畸形。多見于腦卒中后2～16周，少數見于病后4～7個月。可能與交感神經系統功能障礙，肩關節半脫位，過度牽拉腕關節或受到意外傷害，以及患手輸液滲出等有關。本研究用神經本體感覺促進技術（PNF）結合小針刀治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共100例，均為2015年10月至2016年5月重慶市萬州區人民醫院康復醫學科的住院患者。采用隨機數字表法分為觀察組50例及對照組50例。觀察組男26例，女24例；年齡35～85歲，平均（60.16+±8.06）歲；病程18天～6個月，平均（38.27±8.06）天；左側患病21例，右側患病29例。對照組男27例，女23例；年齡38～88歲，平均（61.01±9.02）歲；病程20天～6個月，平均（40.26±10.23）天；左側患病19例，右側患病31例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參照第4屆全國腦血管病學術會議的診斷標準及SHS診斷［1］。并經頭顱CT或MRI檢查明確為腦卒中。

分期標準：參照《神經康復學》［2］中的肩手綜合征分期標準。Ⅰ期：手部水腫，肩腕關節疼痛，關節活動范圍受限，被動活動易引起劇烈疼痛。Ⅱ期：手部水腫可減輕，肩手出現自發性痛，手皮膚、肌肉明顯萎縮。X線可見骨質疏松樣變化，預后不良。Ⅲ期：水腫、疼痛消失，未經治療的手完全失用，成為殘疾。

納入標準：符合診斷標準，神志清楚、配合治療，年齡35～85歲，簽署知情同意書。

排除標準：其他疾病引起肩手綜合征，年齡35歲以下和85歲以上。伴有骨折、骨質疏松、關節不穩定，因小腦損害、大腦功能不全等不能配合訓練。凝血功能障礙，體弱大病、貧血，合并有嚴重心腦血管、肝、腎等疾病。局部皮膚感染、破潰，腫瘤、結核等病變以及心理、精神異常。體內置有心臟起搏器或有其他非自身物體。

2 治療方法

兩組均給予常規治療。良肢位擺放［3］：正確放置患側上肢，要求患者的患側腕關節不處于掌屈位，患者床上盡可能采取肩外展、伸展，肘伸展，腕、指伸展位；翻身時禁止牽拉患肢。坐位時保持患側上肢置于前面的桌子上，可以在臂下放置一軟枕，防止腕關節屈曲。不能讓患側上肢懸垂于輪椅的一側。平臥和患側臥位時，應使肘關節伸展，腕關節背屈。健側臥位時，肩關節屈曲約90 度，肘關節伸展，胸前放一軟枕，患側上肢放在上面，保持腕關節的背屈。主動與被動運動［4］：在不引起疼痛前提下進行偏癱側肩、肘、腕、指的被動運動，同時鼓勵患者主動或在健手幫忙下做主動輔助運動，例如 Bobath 握手上舉訓練，另患者需進行偏癱側肢體抓握、磨砂板及日常生活能力訓練。主動和被動訓練 1 天2次，每次持續 20min，以患肢不感疲勞為度。向心性加壓纏繞：用1～2mm長線從患側手指由遠端向近端擠壓，最后在纏繞手掌和手背至腕關節，隨后立即松開［5］。每次反復纏繞7～8遍，1 天3次，也可以由陪護人員進行操作。空氣波壓力循環治療：選用POWER-3000 空氣波壓力治療儀，將肢體套套到患肢并拉上拉鏈，打開電源開關，選擇治療模式，根據病情調節壓力為 3～4kPa， 1天1次，每次30min。治療期間嚴密觀察患者的耐受程度以及肢體末梢情況。

觀察組加用PNF技術及小針刀療法。PNF技術：肩胛帶前伸模式［6］：患者取健側臥位，髖關節和膝關節均屈曲90°，頭頸居中，治療者一手握患者上肢，保持肩關節外旋位，另一手沿肩胛骨內側緣將肩胛骨盡量朝鼻尖方向向上、向前運動；肩胛帶后縮模式：治療起始位同上，健側臥位下引導患側肩胛骨向下段胸椎盡量做向后、向下移動；肩胛帶前縮模式：治療起始位同上，在健側臥位下引導患側肩胛骨向對側的髖嵴做向下、向前運動；肩胛帶后伸模式：治療起始位同上，在健側臥位下引導患側肩胛骨向上、向后做聳肩動作；上肢單側 D1屈模式：患者仰臥位，患側肩關節伸展、外展、內璇，前臂旋前，腕關節伸展并尺偏，手指伸展、外展。治療師的手放在患側的手掌內，治療師另一手呈夾爪手指放在上臂上端前面，在仰臥位下引導患側上肢由肩關節伸展、外展、內旋位向肩關節屈曲—內收—外旋位運動；并使用維持-放松技術。治療過程中治療師采用簡短明確口令教患者訓練方法，并讓患者目視患側上肢，每個步驟操作10組，1天治療1次，共3周。小針刀松解：患者仰臥位，術者一手握患側腕部，活動患肩，找出活動時肩部最明顯的疼痛點3～4個，用標記筆作好標記，常規皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，疼痛點1%利多卡因注射液浸潤麻醉后，右手執小針刀在標記處加壓分離刺入病變部位，縱行切割3～4刀，橫行剝離3～4刀。術后壓迫止血3min，創口貼保護針孔，針孔術后24h忌沾水。小針刀松解每周1次，共治療3次。

3 觀察指標

采用視覺模擬評分法（VAS）評定患手疼痛程度，最高10分，評分越高表明疼痛程度越嚴重。上肢運動功能評定采用改良的 Fug-Meyer 量表評分（FMA）。

4 療效標準

參照《神經康復學》［2］。顯效：關節水腫、疼痛消失，功能活動無明顯受限，手部小肌肉無萎縮。有效： 關節水腫基本消失，疼痛基本緩解，關節活動輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯。無效：癥狀、體征無明顯改善，關節活動功能明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。

用 SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1 。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后VAS及FMA評分比較見表2。

表2 兩組治療前后VAS及FMA評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后VAS及FMA評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 n 時間 VAS FMA觀察組 50 治療前 8.20±1.41 34.89±9.12治療后 2.68±1.35*△56.12±8.73*△對照組 50 治療前 8.24±1.48 34.83±8.97治療后 4.22±1.42*45.85±9.21*

6 討 論

肩手綜合征為腦卒中后最常見的并發癥之一，肩手綜合征的發病機制尚不明確。可能為腦血管病急性發作影響運動中樞前方的血管運動中樞，引起患肢的交感神經興奮性增高及血管痙攣反應，產生局部組織營養障礙，出現肩胛周圍和手腕水腫、疼痛。癱瘓上肢的處置不當，過度牽拉所產生的刺激反應，引起水腫、疼痛。癱瘓上肢未注意保暖和缺乏鍛煉，影響靜脈回流，靜脈淤血。輸液時液體滲入手部組織內造成損傷。潛在的關節炎和關節周圍炎使之更容易發生。臨床上通常將其分為Ⅲ期，I 期表現為肩部疼痛，活動受限，同側手腕、手指腫脹，出現發紅、皮溫升高等血管運動性改變，手指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲時可引起疼痛；Ⅱ期表現為肩手部位的自發疼痛及手的腫脹消失，皮膚萎縮，手部小肌肉萎縮日趨明顯，手指活動范圍日益受限；Ⅲ期表現為手的皮膚及肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮。

肩手綜合征如不及時治療則會嚴重影響患者手功能的恢復，臨床上治療以早期康復治療為主，即I 期時介入。早期通過良肢位的擺放，正規物理治療、康復宣教等方法在一定程度上能防治肩手綜合征。本病目前沒有特異的治療方法，主要治療目標是盡快減輕水腫［7］，改善疼痛和僵硬，以避免出現患肢的萎縮畸形，造成明顯的殘障。

PNF技術是利用牽張，關節壓縮和牽引，施加阻力，口令交流，時序、視覺刺激等本體刺激和應用螺旋對角線運動模式來促進肢體運動功能恢復的一種治療方法，臨床上在很多方面具有可觀的療效，如放松肌肉、增強耐力、減輕疼痛、增強肌力、提高穩定性、協調性和控制能力等［8］。PNF技術在減輕疼痛的同時為功能訓練創造了條件，而功能的改善可進一步緩解疼痛，改善血液和淋巴循環。小針刀療法具有調節人體體液平衡作用，可促進局部微循環恢復，改善體液潴留和促進體液回流［9］。

PNF技術結合小針刀療法治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期療效較好。

［1］ 全國第4屆腦血管病學術會議．各類腦血管疾病診斷要點［J］．中華神經科雜志，1996，29（6）：64-67．

［2］ 倪朝民．神經康復學［M］．北京：人民衛生出版社，2008：70．

［3］ 南登崑．康復醫學［M］．3版． 北京：人民衛生出版社2004：743．

［4］ 卓大宏．中國康復醫學［M］．北京：華夏出版社，2003：804．

［5］ 紀樹榮．實用偏癱康復訓練技術圖解［M］．北京：人民軍醫出版社，2009：114．

［6］ 紀樹榮．運動療法技術學［M］．北京：華夏出版社，2005：369-373．

［7］ Patricia M．Davies．循序漸進偏癱患者的全面康復治療［M］． 劉欽剛．主譯．北京：華夏出版社，2007：317．

［8］ 燕鐵斌．物理治療學［M］．北京：人民衛生出版社，2008：234-239．

［9］ 朱漢章．針刀醫學［M］．上冊． 北京：中國中醫藥出版社，2004：317．

Objective：To observe the clinical therapeutic effect on shoulder-hand syndrome (SHS) after stroke in early stage treated with PNF technique combined with small needle knife. Method：100 cases were evenly divided into two groups in random. Both groups were treated with routine western-rehabilitation therapy and the treatment group were treated with PNF technique and small needle knife. 7 days’ treatments were considered as one course of treatment. The clinical effect was observed after 3 courses of treatments. Result：After 3 courses of different treatment, there were 20 cases with marked effect, 26 cases with effect and 4 cases with no effect and the total effective rate was 92% in the treatment group while there were 15 cases with marked effect, 25 cases with effect and 10 cases with mo effect and the total effective rate was 80% in the control group. There was significantly different in the effect between two groups. The FMA score of the treatment group was（56.12±8.73）while that of the control group was（45.85±9.21）（P＜0.05）. The score of VAS of the treatment group was（2.68±1.35 points）while that of the control group was（4.22±1.42）（P＜0.05）.Conclusion：PNF technique and small needle knife has significant therapeutic effect on shoulder-hand syndrome (SHS) after stroke.

Stroke；Shoulder-hand syndrome（SHS）；PNF technique；Small needle knife

R245.319.33

B

1004-2814（2017）04-0407-03

2016-12-07

重慶市萬州區科學與技術委員會科研項目：（2016010）