剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥32例臨床分析

楊默　劉馨

【摘要】 目的 探討剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥（內異癥）的病因、診斷、治療、預防。方法 回顧性分析32例剖宮產術后腹壁切口內異癥患者的臨床資料。結果 32例術后病理診斷均符合內異癥， 術后隨訪12～50個月均無復發。結論 腹壁切口內異癥的最主要醫源性因素是剖宮產， 其發生與個體差異及術中操作不當等均有關， 可根據病史、典型臨床表現、超聲作出診斷， 首選手術治療， 必要時于手術前后配合藥物治療。

【關鍵詞】 剖宮產；腹壁切口子宮內膜異位癥；病因；診斷；治療；預防

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.042

內異癥是指具有活性的子宮內膜組織（包括腺體及間質）出現在宮內膜以外的部位， 異位內膜可累及全身任何部位， 如膀胱、腎、輸尿管、臍、肺、乳腺、胸膜， 甚至手臂及大腿等部位， 但絕大多數位于盆腔內， 以卵巢和宮骶韌帶最常見， 其次為子宮等。剖宮產術后腹壁切口內異癥做為剖宮產術后的遠期并發癥， 近年來隨剖宮產率的增加， 該病的發生率亦有所上升。現將2011年4月～2014年7月本院及吉林大學附屬醫院收治的剖宮產術后腹壁切口內異癥患者的資料進行回顧分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年4月～2014年7月本院及吉林大學附屬醫院收治的剖宮產術后腹壁切口內異癥患者32例， 術后病理均支持本診斷。患者年齡22～43歲， 初產婦25例， 經產婦7例；橫切口25例， 縱切口7例， 其中二次剖宮產2例， 發病時間為術后6～32個月， 平均發病時間為術后20個月， 病灶直徑1～5 cm。

1. 2 臨床表現 32例均為足月剖宮產， 手術切口均為一期愈合， 術后均有不同程度的與月經關系密切的腹壁切口下周期性疼痛， 可觸及腹部切口或周圍質韌、邊界不清且不活動的腫塊， 月經期腫塊增大， 伴漸進性加重的局部刺痛或腫痛， 經后疼痛逐漸減輕至消失， 腫塊縮小， 抗生素治療無效。超聲提示腹壁處邊界不規則的低回聲腫塊， 其內缺少血流信號且無完整包膜。腫塊均為單發， 直徑1～5 cm， 平均直徑3.4 cm， 血糖類抗原125（CA125）檢測全部< 35 U/ml。

1. 3 治療方法 23例患者在連續硬膜外麻醉下、3例在全身麻醉下、6 例在局部浸潤麻醉下實施手術， 于病灶邊緣外至少0.5～1.0 cm完整切除病灶。術中見病灶均未穿透腹膜， 為防止術后腹壁切口疝， 其中3例因累及筋膜層面積較大行組織補片修補術。見表1。5 例因病灶邊緣切除不滿意術后即開始給予米非司酮12.5 mg/d口服6個月（術前檢查肝腎功能無異常）。

2 結果

32例術后病理診斷均符合內異癥， 術后隨訪12～50個月均無復發。

3 討論

3. 1 病因病機 內異癥的病因現在公認的有轉移及轉化理論。轉移理論包含植入性及侵入性。植入性是指經血逆流種植到局部， 侵入性是指子宮內膜細胞經血液或淋巴轉運到局部形成病灶。轉化則是指間皮或體腔上皮化生。此外也有誘導學說及遺傳學說， 前者認為未分化的腹膜組織在內源性生物化學因素誘導下可發展為子宮內膜組織。遺傳學說認為本病有家庭聚集性， 患者一級親屬的發病風險可達無家族史者的7倍， 單卵雙胎姐妹發病率可高達75%。鞏軍[1]認為剖宮產術后腹壁切口內異癥與醫源性種植有關。剖宮產時子宮內膜細胞散落在腹壁切口并不少見， 但絕大多數并不發生內異癥， 子宮內膜細胞必須通過黏附、侵襲和血管生成才能在局部生長， 并引起病變和癥狀[2]， 內膜細胞的生物學活性、遺傳特質以及全身或局部因素如免疫因素、激素影響等是決定是否發病的關鍵因素， 而不只取決于切口是否被內膜“污染”[3]。有研究顯示[4] ， 76%的內異癥發生在25～45歲的育齡女性， 少生育或晚生育的婦女發病率明顯高于多生育者。

3. 2 診斷 有以下3點即可作初步診斷： 有剖宮產或內膜異位癥史；切口下可觸及質韌有壓痛的腫塊；腫塊伴有與月經相關的周期性漸進性加重的腫痛或刺痛， 嚴重者可穿破皮膚， 內容物巧克力樣。術后病理組織學檢查是診斷內異癥的金標準， 病理特點為： 纖維結締組織增生， 其間可見子宮內膜腺體、間質、紅細胞及纖維素， 包含2 種以上成分即可診斷。

3. 3 治療 因腹壁切口愈合過程中會形成瘢痕， 藥物很難滲透到局部發揮作用， 故一經診斷腹壁切口內異癥應及早手術， 以免病灶侵及腹直肌、腹膜等部位而增加手術難度， 增加損傷鄰近臟器風險。如病灶范圍廣、邊界不清則術前宜給予藥物輔助治療， 以提高手術切除率， 手術應切除病灶邊緣外至少0.5 cm的正常組織， 使切緣相對干凈， 減少復發風險[2]。病灶切除后局部缺損較大、不能解剖復位者為避免形成腹壁疝宜用組織補片修補。若術中病灶邊緣切除不滿意， 術后宜輔助藥物治療。本組32例患者均行手術治療， 其中3例因缺損較大采用組織補片修補， 5例由于病灶邊界不清、體積較大致手術切緣不滿意， 術后給予米非司酮口服。全部患者術后隨訪最短1年、最長50個月均未見復發。

3. 4 預防 剖宮產是腹壁切口內異癥發生的主要危險因素， 故為降低內異癥的發生率， 醫務人員應努力做到以下內容：嚴格掌握剖宮產指征， 大力宣傳自然分娩的益處， 反復講解剖宮產的遠近期并發癥， 做好孕期檢查， 合理控制孕婦及胎兒體重， 鼓勵無痛分娩， 手術過程中注意操作細節（術中用紗墊保護切口周圍組織以減少宮腔內容物污染腹壁切口及盆腹腔， 不重復使用清拭宮腔的紗布）。縫合子宮時盡力避免縫線穿透子宮內膜層， 不宜繼續使用縫合過子宮肌層的縫線， 縫合腹壁切口時用生理鹽水沖洗以減少子宮內膜種植的幾率。產后積極宣傳并指導母乳喂養， 延遲卵巢功能的恢復， 減少雌激素的分泌， 從而下調有活性的異位內膜的反應性， 降低內異癥的發生率[5]。

參考文獻

[1] 鞏軍. 腹壁切口子宮內膜異位癥臨床探討 . 臨床和實驗醫學雜志， 2009， 8（7）：117.

[2] 郎景和. 子宮內膜異位癥研究的新里程. 中華婦產科雜志， 2005， 40（1）：3.

[3] 藺軍敏， 陳燕如， 劉連連， 等. 子宮內膜息肉發病的相關因素研究進展及與不孕關系的相關研究. 中國婦幼保健， 2016， 31（14）：2978-2980.

[4] 趙學英， 朗景和， 冷金花. 腹壁子宮內膜異位癥的臨床特點及復發相關因素分析. 中華婦產科雜志， 2004 ， 39（1）：97.

[5] 丁穎， 張連菊， 黃春梅. 剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥20例臨床分析.臨床醫藥實踐， 2012， 21（5）：344-345.

[收稿日期：2016-10-20]