段行武教授“辨病論治”尋常型銀屑病用藥特點分析

王麗新 賈苑凝 陳廣山

摘要 以用藥頻率和用藥劑量為著眼點，對2015年10—11月段教授治療177例尋常型銀屑病患者的用藥情況進行總結，篩選出用藥頻率最高的16種藥物，并對其用藥特點進行分析，為臨床治療尋常型銀屑病提供參考依據，初步建立段教授“辨病論治”臨床診療思維模式。

關鍵詞 尋常型銀屑病；辨病論治；用藥規律；血分論治；氣血同治；藥對

Abstract Focusing on medication frequency and dosages， medication situation of 177 cases of vulgaris psoriasis patients treated by Professor Duan Xingwu from October to November of 2015 are summarized in this paper， and then 16 drugs of higher frequency use are screened and analyzed. Thus it provides the reference for the clinical treatment of vulgaris psoriasis， and investigates Professor Duan′s thought of“disease differentiation”

Key Words Vulgaris psoriasis； Treatment by differentiation of disease； Medication rule； Blood phase treatment； Treat qi and blood； Drug pairs

中圖分類號：R249文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.064

段行武主任是北京中醫藥大學東直門醫院的皮科主任、教授、博士研究生導師，主要研究方向為銀屑病的臨床及實驗研究，在中醫治療尋常型銀屑病方面具有豐富的經驗，用藥精準，療效顯著，頗受患者及同行的信賴和認可。我們在本文從“辨病論治”角度的出發，以藥物頻率為研究的著眼點，對2015年10—11月段教授門診治療的177例患者的方藥進行分析，總結出段教授在治療尋常型銀屑病方面的常用藥物及藥對，初步為“辨病論治”思想提供臨床依據。

需要特別說明的是，“辨病論治”與“辨證論治”本為異曲同源，不可截然分開，段教授在臨床診療過程中靈活施治，既有專病專藥，又有辨證藥對，融匯貫通，一氣呵成；而本文僅從“辨病論治”角度，對段教授的用藥藝術進行淺析，旨在引起同行學者對“辨病論治”的重視。

1 段教授治療尋常型銀屑病用藥頻率統計及分析

1.1 尋常型銀屑病用藥頻率統計

我們收集了2015年10—11月段教授診療的177例尋常型銀屑病患者的中藥方，對所涉及的大約126種中藥材按照藥物出現頻率、用藥劑量進行了歸納，結果如下：用藥頻次最高的是丹參（148次，83.6%），其次是鬼箭羽（131次，74.0%）、生槐花（119次，67.2%）、黃芩（110次，62.1%）；按用藥頻率高低進行排序，頻率在57.1%～50.3%的藥物依次是：土茯苓、莪術、茜草、生地黃、紫草；用藥頻率在45.2%～31.6%的藥物依次是：白芍、生甘草、牡丹皮、忍冬藤、半枝蓮、玄參；頻率在29.9%～21.5%的藥物依次是：板藍根、雞血藤、地膚子、白茅根、海桐皮、蛇莓、連翹、烏梢蛇；用藥頻率在19.8%～10.7%的藥物依次是：白鮮皮、威靈仙、龍膽草、桃仁、紫蘇梗、黃連、夏枯草、清半夏、炒蒺藜。

在126種中藥材中，用藥頻率在10%以下的藥物達94種之多，占總藥物種類的74.6%，其中用藥僅1次的藥物達37種，占總藥物種類的29.4%；而用藥頻率較高（如83.6%～31.6%）的藥物有15種，僅占總藥物種類的11.9%。由此可見，段教授治療尋常型銀屑病，既有用藥頻率較高的主要藥物，針對銀屑病的核心病機進行治療，又有用藥廣泛而頻次較低的藥物，針對不同患者的不同臨床表現，辨證施治。總之，段教授治療銀屑病，既體現了“主病主藥”的用藥特點，又體現了對兼病兼癥、個體化的治療特點，主次分明，全面兼顧。

1.2 從尋常型銀屑病用藥頻率分析段教授用藥特點

將用藥頻次在前16位的藥物：丹參、鬼箭羽、生槐花、黃芩、土茯苓、莪術、茜草、生地黃、紫草、白芍、生甘草、牡丹皮、忍冬藤、半枝蓮、玄參、板藍根，進行分類，然后分析其機制。

1.2.1 從血分論治尋常型銀屑病是第一要務——涼血、活血、補血

以上16味藥中，入血分的藥物[1]有：丹參（83.6%）、生槐花（67.2%）、莪術（55.4%）、茜草（55.4%）、生地黃（52.0%）、紫草（50.3%）、白芍（45.2%）、牡丹皮（35.0%）、玄參（31.1%）等9味藥，其中生地黃、牡丹皮、玄參、紫草為清熱涼血藥，丹參、莪術為活血祛瘀藥，茜草、生槐花為涼血止血藥，白芍為涼血、補血柔肝藥。提示段教授十分注重從血分治療銀屑病，并且以“活血、涼血、補血”為主要法則[2]。

1.2.1.1 清熱涼血法常用藥物及藥對

段教授在用藥時，往往將2種或2種以上功能相近的藥物配伍使用，達到協同增效的目的。

“紫草+茜草”（紫草15 g、茜草10 g）為段教授清熱涼血、止血常用藥對，二者同時出現的頻次為70次（39.5%）。紫草（89次，50.3%）性寒，既可清熱解毒，又可涼血止血，是治療血熱毒盛之皮膚病的常用藥物[3]。茜草（98次，55.4%）性寒入血分，一方面可增強紫草的清熱涼血作用，又能止血、祛瘀而不留瘀[1，4]。故段教授常用“紫草+茜草”來治療銀屑病血熱內蘊型[2]，以“皮疹顏色鮮紅”為主要皮損特點。

“生地黃+白芍+牡丹皮”（生地黃20 g/30 g、白芍20 g、牡丹皮10 g）為段教授常用的清熱涼血、補血藥對，本次統計發現此3種藥同時使用的頻次為35次（19.8%）。生地黃甘寒，既清熱涼血，又養陰生津，白芍性涼，養血斂陰，柔肝平肝，生地黃、白芍相伍，清中有補，是“涼血補血”的代表藥對[2]；牡丹皮苦寒，清熱涼血，又兼活血散瘀，生地黃、牡丹皮同用，既可增強清熱涼血作用，又可活血散瘀，涼血不留瘀[5]；“生地黃+白芍+牡丹皮”三藥合用，段教授常用來治療尋常型銀屑病血熱癥后期，陰血津液耗損，虛熱不除，皮損干燥又內有瘀血的證候。另外，“生地黃+白芍”“生地黃+牡丹皮”的頻次分別為：20次（11.3%）、10次（5.6%），體現了段教授在治病過程中嚴謹的制方精神和精準用藥、審時度勢的用藥藝術。

“生槐花+土茯苓”（生槐花15 g、土茯苓20 g）同時出現的頻率為89次（50.3%）。生槐花專入血分，清熱涼血止血，用于各種出血證[1]，在本次統計中，生槐花的使用頻次為119次（67.2%），是本次統計中段教授治療銀屑病的第3個常用藥。段教授認為生槐花質地較輕，又專入血分，既可以作為引經藥，使其他藥物的功效直達病所，本身又有清熱涼血作用，可協同增強其他藥物的清熱涼血作用，所以段教授在治療血熱內蘊型銀屑病方面運用較多[2]。另外，生槐花可與清氣分熱藥物同用，以達到氣血同治，所以在濕熱內蘊型銀屑病方面，段教授常以“生槐花+土茯苓”配伍使用，氣血兩清。

1.2.1.2 活血化瘀常用藥物及藥對——丹參、莪術

統計發現“丹參”的用藥頻次（148次，83.6%）最多。丹參性涼，入心、肝經，既可活血祛瘀，涼血消腫，又可補血安神，清心除煩，古人常以“一味丹參，功同四物”來形容丹參的多種功效[6]。莪術（98次，55.4%）味辛性溫，善于溫通，破血力強，能夠破血祛瘀，行氣解郁，推動瘀滯之血液的運行。段教授認為，莪術雖然功可破血，但藥性和緩，安全性高，不會引起破血過度而導致出血，而臨床觀察也證明了這一點。古代醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》中也說到“……莪術性近和平，而以治女子瘀血，雖堅如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉不能建此奇功，此……莪術獨具之良能也。”[7]段教授常用“丹參+莪術”（丹參15 g、莪術15 g）以增強活血化瘀的效果，治療尋常型銀屑病氣滯血瘀型[2]，以“皮疹斑塊肥厚，顏色紫黯”為主要皮損特點，本次統計中，“丹參+莪術”同時出現的頻率為96次（54.2%）。

“丹參+玄參”（丹參15 g、玄參20 g）同時出現的頻率為46次（26.0%），是段教授“以水克火”理論在銀屑病中的具體應用[2]。銀屑病中、后期，陰液暗耗，因此應及時補充人體之陰液。玄參苦寒，涼血解毒，養陰生津，通過滋陰降火以解毒消斑，達到“清熱”之目的。此2種藥物相伍，丹參以活血為主，玄參以涼血生津為務，標本兼治，清中有補。

1.2.2 重用清熱解毒祛濕藥，以求氣血同治——半枝蓮、板藍根、土茯苓、忍冬藤

半枝蓮（56次，31.6%）苦寒，功能涼血解毒，散瘀止痛消腫，清熱利濕。可治療熱毒癰腫、咽喉疼痛、肺癰、腸癰等疾病。板藍根（53次，29.9%）清熱解毒，涼血，利咽，主治熱毒熾盛之頭痛、咽喉痛、發斑疹。臨床上相當一部分銀屑病患者存在咽部扁桃體紅腫、脹大的情況，而銀屑病的復發或加重與上呼吸道感染有密切關系[8]。所以段教授十分重視對咽喉疾病的治療。“半枝蓮+板藍根”（半枝蓮30 g、板藍根15 g）為段教授清熱解毒、治療及預防咽喉部炎性反應的有效藥對。

“土茯苓+忍冬藤”（土茯苓20 g、忍冬藤20 g）同時出現的頻次為35次（19.8%），為段教授治療和預防關節型銀屑病常用的通利關節的藥對[2]。土茯苓（101次，57.1%）解毒，除濕，利關節。是本次統計中段教授治療銀屑病第5個常用藥。銀屑病進一步發展，往往會影響到手、足的指間（趾間）小關節，使小關節發生不可逆的彎曲變形[9]，所以在治病時應適當加以通利關節藥物，做到既病防變。忍冬藤（58次，32.8%）又名銀花藤，性味功效與金銀花相似，而多用于癰腫瘡毒，能清經絡之中的風濕熱邪而止疼痛，故又用于風濕熱痹。

1.2.3 治銀屑病專用藥——鬼箭羽的常用配伍

鬼箭羽苦寒，歸肝經，專散惡血，可破血通經，解毒消腫，散瘀止痛，為段教授治療銀屑病的第2個常用藥（131次，74.0%）。《藥性論》中論該藥有“破陳血”作用，現代醫家用鬼箭羽治療各種疾病，如2型糖尿病、類風濕性關節炎、皮膚過敏、泌尿系感染、慢性頭痛等疾病[10]。近幾年的研究表明，鬼箭羽可降血糖、調血脂、抗過敏、調免疫，可治療糖尿病、高脂血癥、慢性腎病等多種內科病證，效果顯著[11]。

“鬼箭羽+半枝蓮”（鬼箭羽15 g、半枝蓮30 g）是段教授治療銀屑病常用的藥對（40次，22.6%），取其“散瘀解毒”之效，常用于氣血瘀滯型、陽虛毒蘊型銀屑病[2]，皮損表現為“斑塊肥厚、顏色黯紅”或“斑塊黯淡，經久不消”的特點。段教授認為隨著銀屑病病程的發展，皮膚瘀阻的現象會明顯加重，皮膚脈絡痹阻不通，痰、瘀互阻，不得外散，造成皮膚斑塊肥厚；兩藥同用，共湊散瘀消腫之效。

另外，黃芩（110次，62.1%）為本次統計中第4個銀屑病常用藥，有清熱燥濕、涼血安胎、解毒功效，主治溫熱病、上呼吸道感染、肺熱咳嗽、咳血、高血壓、癰腫癤瘡等癥[1]，能同時清泄氣分、血分熱邪，符合銀屑病氣血同病的病理特點[2，12]，故使用頻次較高。

總之，通過本次統計發現，雖然銀屑病證型各不相同，段教授在辨證施藥方面靈活化裁，用藥廣泛，種類多達126種，但對于該疾病的總體病機把握準確，重在從血分治療，在疾病的不同階段，分別給予活血、涼血、補血之法，同時注重氣血同治，氣血兩清；重視皮損辨證，針對不同的皮損形態用藥，巧用藥對，通過藥物之間的協同增效作用，達到減毒增效、兼癥同治的目的。

2 段教授尋常型銀屑病用藥劑量分析

段教授一貫注重通過藥物之間的協同作用來增強療效，而不主張大劑量用藥，這樣既可通過藥物之間的協同作用增強療效、減少藥物的不良反應，又可減輕腸胃負擔，提高患者對藥物的耐受程度。將段教授的單味藥常用劑量分為6 g、10 g、12 g、15 g、20 g、30 g六個層次進行統計，發現銀屑病藥物劑量在15 g的次數最多，為1 130次（47.3%），其次為20 g和10 g，分別為449次（18.8%）、438次（18.3%）；說明15 g為段教授治療銀屑病的最常用藥物劑量（15.19±5.416）。見圖1。

3 每劑藥藥味數統計及規律分析

段教授在皮膚科臨床用藥上功底深厚，厚積而薄發，藥味數量力求少而精，在選擇一種藥物時往往從多方面加以考慮，“一藥多效”，在準確辨證的基礎上，仔細斟酌選擇藥物，充分運用每種藥物的多重功效，達到既可治療主病主癥，又可兼顧患者兼夾癥狀的目的，體現了臨床用藥的藝術性。在177例藥方中，12味藥、13味藥、15味藥為段教授常用的藥味數（約85.8%）（13.5±1.825）。見如圖2。

4 已避免或排除的原始資料的偏差

首先在進行資料收集時應明確病名。本次統計排除了5例“副銀屑病”、1例“掌跖膿皰病”、4例外洗方，1例“紅皮病型銀屑病”，1例兒童銀屑病方藥；另外，“白疕”相當于現代醫學的“銀屑病”，因此還應以“白疕”為檢索詞（共4例）進行病例收錄；最終納入177例成年人“銀屑病”門診方藥。需要注意的是，銀屑病兒童的用藥劑量應少于成人劑量，為了確保資料的準確性，本次排除了1例兒童銀屑病的方藥。

根據用藥習慣的不同，在數據錄入時應充分考慮到可能出現的幾種藥物名，如：相似的字符有“生地黃”“生地”“生地榆”等，在檢索時會出現相互重疊的字段，如“生地”包含了“生地”“生地黃”和“生地榆”3種藥名的統計，導致檢索結果不準確，所以正確的檢索字符為“生地黃/”（88次）、“生地/”（4次）、“生地榆/”（1次）。同樣，以“茯苓”為檢索詞檢出的結果（105次）同時包含了“土茯苓”（101次），所以在統計時應仔細斟酌，以免混淆，確保第一手資料的準確性。

中藥也存在“一藥多名”的現象，如“板藍根”和“板蘭根”“地丁”和“紫花地丁”“鬼箭羽”和“鬼見羽”“龍膽”和“龍膽草”等，在檢索時仔細體會和甄別不同檢索詞的差別。另外，炮制工藝不同，功效就不同，在統計時應作為2種藥物進行統計，如“酒黃精”和“黃精”“生梔子”與“炒梔子”“生白術”與“炒白術”。

5 本次統計存在的不足及展望

本次統計收集的是2015年10—11月段教授門診治療銀屑病的方藥，資料有一定的局限性：其一，銀屑病有“冬重夏輕”的發病特點，銀屑病的發病及臨床表現在不同季節可能有不同傾向性，因而2個月的方藥可能無法全面反映出段教授治療銀屑病的用藥特點；要解決這一問題，需要對段教授至少1年的方藥進行整理分析，并對每個季節段教授的用藥變化，以及銀屑病的季節性癥狀進行分析后，才能全面而系統地得出結論；其二，銀屑病常用對藥的統計分析欠缺：本次統計僅是對單個藥物用藥頻率的統計，歸納了段教授在銀屑病用藥上的大致特點，并在此基礎上對某幾種藥物同時出現的頻率進行統計，探析這些藥對所蘊含的道理；但此次尚未運用專業的統計工具對所有方藥進行分析，這也是下一步統計工作需要完成的任務。

6 討論

中醫自古以來就重視辨病與方藥的對應關系，如《五十二病方》記載了包括內、外、婦、兒、五官等52類疾病，基本上以病論治。張仲景《金匱要略》則以專病成篇，其所指“辨某某病脈證治”乃體現專病專方思想，如百合病主以百合劑，黃疸病以茵陳劑，蛔厥用烏梅丸，腸癰用大黃牡丹皮湯或薏苡附子敗醬散等[13]。可見，“辨病論治”歷來是中醫治療疾病的重要理論之一。

然而，現代中醫界普遍重視推崇“辨證論治”，而忽略“辨病論治”的重要性，這無疑是片面的。岳美中先生是我國近現代著名的中醫藥名老專家，他主張中醫治病必須專病專方與辨證論治相結合的學術思想[3]，指出“對于確實有效的專方必須引起高度的重視。”當代著名中醫體質學專家王琦教授認為，“專病專方”是對該具體疾病全過程的特點（病因、病機、主要臨床表現）與規律（演變趨勢、轉歸、預后等）所作的病理概括與抽象，是抓住核心病機進行的論治[14]。其所著的《王琦方藥應用31論（王琦醫書十八種）》中“用方9論”突破傳統的辨證立法、以法統方的主流格局，架構了“主病主方”的制方模式，并提出“辨證用方專病專方，無需形同水火”[15]。

而現代學者通過文獻、臨床及實驗研究，研制出許多十分有效的專方專藥，如消瘰丸治淋巴結核長期不愈之證，強肝湯治療慢性肝炎，青蒿素治療瘧疾，加味活絡效靈丹治療宮外孕，雷公藤治療類風濕病等，無不彰顯出“辨病論治”的杰出療效。

因此，“辨病論治”作為一種重要的臨證思維，必須引起中醫工作者的高度重視。而通過對段教授治療尋常型銀屑病常用藥物的分析，體會其“辨病論治”銀屑病的診療思維，為臨床治療尋常型銀屑病提供參考依據。

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（2016-03-14收稿 責任編輯：洪志強）