胃癌腹腔鏡術(shù)后遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血的臨床分析

林達(dá)佳　曾長(zhǎng)青　陳林昊

[摘要] 目的 探討胃癌腹腔鏡術(shù)后遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血的病因及其治療。 方法 回顧性分析胃癌腹腔鏡手術(shù)521例，分析其中5例胃癌術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血的臨床資料，總結(jié)治療過程中的經(jīng)驗(yàn)。 結(jié)果 5例患者行再次手術(shù)或介入治療止血，出血均停止，隨訪12～24個(gè)月未見再次出血。 結(jié)論 遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血多因動(dòng)脈部分損傷所致，及時(shí)再手術(shù)或介入治療可取得良好效果。

[關(guān)鍵詞] 胃癌； 腹腔鏡手術(shù)；遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R656.6+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）33-0054-03

[Abstract] Objective To explore the treatment and cause of delayed intraperitoneal hemorrhage after endoscopic surgery of gastric cancer. Methods 521 cases of gastric laparoscopic surgery were retrospectively analyzed，and clinical data from 5 cases of gastric cancer patients with delayed abdominal bleeding after surgery was analyzed，and the experience of the process of treatment was summarized. Results 5 patients' bleeding all stopped by re-operation or intervention therapy and there was no recurrence after 12-24 months of follow-up. Conclusion Delayed intra-abdominal hemorrhage is often due to partial injury of the arteries，and timely re-operation or intervention treatment can achieve good effect.

[Key words] Gastric cancer； Laparoscopic surgery； Delayed intra-abdominal hemorrhage； Complication

胃癌術(shù)后腹腔內(nèi)出血分為急性出血和遲發(fā)性出血，是胃癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約1.1%～4%[1，2]，屬于少見并發(fā)癥，但具有較高的死亡率，文獻(xiàn)報(bào)道約10%～20%[2]。然而胃癌術(shù)后腹腔內(nèi)出血尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為胃癌術(shù)后出血是指：（1）胃癌術(shù)后臨床觀察到的出血征象，如胃管、腹腔引流管出現(xiàn)新鮮血液，出血量>100 mL/h。（2）患者出現(xiàn)非心源性血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或休克表現(xiàn)。（3）血紅蛋白水平較術(shù)前顯著下降。（4）患者具有嚴(yán)重消化道出血的相關(guān)癥狀，如大量嘔血、黑便。胃癌術(shù)后遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血是指術(shù)后3 d以上發(fā)生的腹腔內(nèi)出血，癥狀多變，體征沒有特異性，對(duì)診斷和治療均提出較大的挑戰(zhàn)[3]。

本文回顧性分析我院2007年1月～2013年12月因胃癌行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)521例的臨床資料，其中5例胃癌患者腹腔鏡術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血，發(fā)生率0.96%（5/521），本文現(xiàn)將5例病例的臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、部位、時(shí)間及處理方法，分析其可能的原因，旨在盡量降低術(shù)后腹腔內(nèi)出血幾率。

1 資料與方法

1.1一般資料

5例病例均為我院2007年1月～2013年12月行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)患者，年齡55～70歲，均為男性患者，其中3例為胃竇癌，2例為賁門癌。3例行腹腔鏡輔助下根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，2例行腹腔鏡輔助下根治性全胃切除術(shù)，術(shù)后病理按美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）胃癌TNM分期（2010年第7版）進(jìn)行分期，5例患者為ⅡA～ⅢB期。

1.2 5例出現(xiàn)遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血患者的臨床資料見表1。

2 結(jié)果

5例患者術(shù)后1周左右出現(xiàn)遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)主要以腹痛、引流液呈血性及周圍循環(huán)血容量改變?yōu)橹鳎骨辉\斷性穿刺抽出鮮紅色不凝血，5例患者均在出現(xiàn)出血表現(xiàn)后立即行剖腹探查，其中1例因十二指腸殘端瘺引起胃十二指腸動(dòng)脈受侵蝕破裂出血，行十二指腸殘端造瘺+胃十二指腸動(dòng)脈縫扎止血，術(shù)后再次出現(xiàn)胃十二指腸動(dòng)脈縫扎處假性動(dòng)脈瘤形成并破裂出血，行介入栓塞治療后止血順利出院；余4例患者均未見吻合口瘺、腹腔膿腫等表現(xiàn)，其中2例患者形成假性動(dòng)脈瘤破裂出血，部位分別位于脾動(dòng)脈中段、肝總動(dòng)脈，分別行脾切除和縫扎止血；另2例分別為胃短動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈動(dòng)脈夾脫落致出血，行縫扎止血。術(shù)后未見再出血，恢復(fù)順利后出院，出院后隨訪12～24個(gè)月未見再出血表現(xiàn)。

3 討論

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在胃腸道腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用，腹腔鏡輔助下行胃癌根治術(shù)越來越得到人們的接受和推廣，腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)開放手術(shù)大體一致[4]，主要包括吻合口瘺、切口感染、腹腔膿腫、十二指腸殘端瘺、吻合口梗阻、消化道出血、胰腺炎、胰瘺和腹腔內(nèi)大出血，但其發(fā)生率可能更低[5]，日本學(xué)者Kawamura等[6]研究顯示腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與開腹手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥分別為5.7%、16.4%。而術(shù)后腹腔內(nèi)出血[1，7-9]常見于縫扎線不牢固、吻合口瘺或者胰瘺腐蝕周圍血管、甚至假性動(dòng)脈瘤形成后破裂所致。有研究報(bào)道男性、既往腹部手術(shù)史、胃癌腫瘤分期較晚、高體重指數(shù)與胃癌術(shù)后出血相關(guān)，多因素分析顯示在手術(shù)因素方面，聯(lián)合臟器切除、手術(shù)時(shí)間、血管骨骼化、廣泛淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[10-12]。腹痛、腹脹、嘔血及便血是常見癥狀，且出血速度快，病死率高，當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)高度重視。

本文5例患者術(shù)后并發(fā)腹腔內(nèi)出血，其中2例為動(dòng)脈夾脫落引起出血，可能與動(dòng)脈夾本身或術(shù)中操作欠妥有關(guān)。另外若患者動(dòng)脈存在粥樣硬化，手術(shù)操作過程損傷了動(dòng)脈鞘，在動(dòng)脈夾鉗夾使動(dòng)脈壁壓榨損傷，則容易引起血管蒂脫落出血。其余3例患者終因假性動(dòng)脈瘤形成并發(fā)破裂所致。本文就行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)術(shù)后出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤的病因及對(duì)策進(jìn)行討論。

假性動(dòng)脈瘤形成的病因很多，常見原因包括腹腔動(dòng)脈周圍感染、術(shù)中對(duì)動(dòng)脈的損傷包括腹腔動(dòng)脈骨骼化及切除腫瘤過程中對(duì)血管的損傷。筆者認(rèn)為腹腔鏡的放大效應(yīng)使得精細(xì)操作成為可能，另一方面在學(xué)習(xí)曲線階段，能量器械所附帶的熱力損傷可能性加大，是腹腔鏡下手術(shù)與開腹手術(shù)不同的特點(diǎn)。吻合口瘺及膿腫發(fā)生后，侵蝕其周圍組織及血管，加之手術(shù)時(shí)鉗夾等對(duì)動(dòng)脈壁損傷，極易使這些動(dòng)脈血管壁薄弱而過早地導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成[13]，在創(chuàng)傷或活動(dòng)等因素使得血壓持續(xù)或暫時(shí)的過度增高時(shí)，導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤破裂出血。本文中1例因十二指腸殘端瘺侵蝕血管形成假性動(dòng)脈瘤，另2例患者術(shù)后無明顯吻合口瘺發(fā)生，考慮與動(dòng)脈損傷有關(guān)，電凝、電切的熱效應(yīng)所造成的熱力損傷可使部分動(dòng)脈壁受損，中層彈力膜破壞[14]。損傷處動(dòng)脈壁變薄、變脆，失去彈性，在動(dòng)脈血流的沖擊作用下逐漸向外膨出，并被大網(wǎng)膜等周圍組織包裹形成假性動(dòng)脈瘤。其他文獻(xiàn)報(bào)道在其他手術(shù)術(shù)后也出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤形成，如胰十二指腸切除[13]、腹腔鏡膽囊切除等。

血管造影檢查（DSA）具有直接診斷并有微創(chuàng)治療的雙重作用，具有時(shí)間短、創(chuàng)傷小、不需全麻等一系列優(yōu)勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈栓塞的成功率為50%～96.9%[15]。本組1例患者及時(shí)做血管造影，并成功進(jìn)行介入下血管栓塞治療。分析本組病例中有2例因形成假性動(dòng)脈瘤并發(fā)破裂出血，胃癌腔鏡術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性腹腔內(nèi)出血，該并發(fā)癥臨床過程兇險(xiǎn)，迅速發(fā)展，大量腹腔內(nèi)出血易合并消化道出血，且該類患者通暢處于腹腔粘連嚴(yán)重時(shí)期，再次手術(shù)時(shí)不易查找出血病灶，且易損傷周圍臟器引起副損傷，筆者認(rèn)為可在維持周圍循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定的情況下進(jìn)行介入下栓塞治療是安全可行的。另因腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)存在廣泛的交通支動(dòng)脈，行近心端栓塞治療后，同時(shí)行遠(yuǎn)心端血管造影，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行遠(yuǎn)心端栓塞治療。同時(shí)，即使進(jìn)行了有效地栓塞治療仍有部分患者發(fā)生再次出血，因此同期進(jìn)行有效的支持治療及控制血壓必不可少。對(duì)于腹腔內(nèi)出血量大的患者，在介入栓塞治療成功后，仍無法解決腹腔內(nèi)積血及腹腔感染的問題，筆者認(rèn)為進(jìn)行相應(yīng)的抗感染治療，及時(shí)CT或彩超引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流是必要的。

假性動(dòng)脈瘤是胃癌切除術(shù)后具有潛在高危險(xiǎn)性的一種并發(fā)癥，可因上消化道大出血或瘤體破裂出血而危及患者生命，對(duì)其治療可能會(huì)出現(xiàn)延遲，甚至誤診，所以更應(yīng)在于預(yù)防[16]。因此，在行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的過程中應(yīng)時(shí)刻注意防范，可從以下幾方面進(jìn)行預(yù)防[17]：①動(dòng)脈損傷是胃癌術(shù)后腹腔假性動(dòng)脈瘤形成的主要原因。隨著手術(shù)技術(shù)及器械的進(jìn)步，可以進(jìn)行徹底的動(dòng)脈骨骼化，但可能會(huì)破壞血管外膜，損傷血管壁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤發(fā)生。動(dòng)脈鞘是一道天然屏障，術(shù)中不要一味追求血管的骨骼化處理，尤其是年齡大、存在血管粥樣硬化的患者更需在根治的基礎(chǔ)上保護(hù)好動(dòng)脈鞘。②合理解剖平面，根據(jù)膜解剖外科理論，應(yīng)在組織間隙中進(jìn)行分離， 避免進(jìn)入淋巴、脂肪組織，減少術(shù)中滲血而影響手術(shù)視野。③外科能量器械的合理使用，應(yīng)堅(jiān)持直視下操作，選擇適當(dāng)功率。目前臨床常用的超聲刀，其對(duì)組織產(chǎn)生汽化而非碳化作用，受熱組織視覺變化不明顯，易忽視其對(duì)周圍正常組織的熱損傷。④在結(jié)扎較粗的動(dòng)脈時(shí)，結(jié)扎線不宜過細(xì)，應(yīng)松緊適度，避免因用力過大導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫。⑤熟悉正常的胃周血管的解剖及其變異，提高操作技巧，規(guī)范化操作，避免誤損傷。⑥關(guān)腹前應(yīng)對(duì)所有血管斷端、裸露血管、吻合口、橫結(jié)腸系膜表面進(jìn)行仔細(xì)檢查。⑦術(shù)后保證腹腔引流管引流通暢，及時(shí)引流積液，減少腹腔膿腫。

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（收稿日期：2016-09-11）