中美醫師職業倦怠狀況對比分析

沙蔚然，尹 梅

(哈爾濱醫科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150000,1113456519@qq.com)

中美醫師職業倦怠狀況對比分析

沙蔚然，尹 梅

(哈爾濱醫科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150000,1113456519@qq.com)

從中美兩國醫師職業倦怠狀況入手，分析醫療體制、醫療保障制度、文化背景、個人因素等四方面引起中美醫師職業倦怠差異的原因，并在互異的比較中探究對我國值得借鑒的啟示：充分發揮市場的作用以提高效率，充分發揮政府的指導作用以兼顧公平。

職業倦怠；醫療體制；保障制度

職業倦怠，即行業個體在長時間、持續不斷的工作和人際情感壓力下而形成的一種身心疲憊、耗竭的狀態，包括情感耗竭、人格解體和個人成就感降低三個維度[1]。

醫生的職業特性決定其成為產生職業倦怠的高發人群，長時間持續的高壓之下，加之外部其他因素的影響，職業倦怠問題嚴重。這個被人們在最脆弱無助時寄予無限生命和健康希望的職業，以救死扶傷為己任，往往將患者的生命健康需要放在自己的需要之上，有著比其他行業更多的工作和情感壓力。

1 中美醫師職業倦怠狀況

1.1 美國醫師職業倦怠狀況

美國醫景網站近年來連續對橫跨24個專業學科的數萬名醫生進行調查，在其發布的 《醫師生活方式報告》[2-3]中，可以清晰地看到美國執業醫師的職業倦怠感正在逐年增加，職業倦怠問題日益嚴重，情況已不容樂觀。 根據報告結果，2013年的職業倦怠比例為39.8%，2014年這一比例上升至46%。至少有一種職業倦怠表現的醫生比例從45.5%(2011年)上升至54.4%(2015年)。

在各個科室醫生職業倦怠嚴重程度上，2013—2015年的調查結果基本一致，均為與患者接觸頻繁工作量較大的臨床一線科室：重癥監護科(55%)、泌尿科(55%)、急診科(55%)、家庭醫生(54%)和內科(54%)。最嚴重科室(如急診科)的比例已在這3年中由51%上升為55%，增加了4個百分點。

1.2 中國醫師職業倦怠狀況

根據我國原衛生部統計信息中心在2010年公布的《中國醫患關系調查研究——第四次國家衛生服務調查專題研究報告》的結果顯示：我國醫務人員產生職業倦怠的比例約為52.4%，其中處于高度倦怠狀態者約占3.1%，尤以城市三級醫院倦怠發生率為高，其中約有62.6%的醫務人員出現了中度以上的倦怠。城市二級醫院倦怠發生率約為54.7%，基層醫院發生率最低[4]。

醫務人員職業倦怠也存在地區差異：城市醫務人員職業倦怠比例高于農村;東部、中部、西部地區醫生的職業倦怠比例依次遞減。我國東部地區經濟發展水平高，人口較中部和西部地區密集，醫療需求相對較大，醫務人員工作量和工作壓力較大[5]。

1.3 中美醫師職業倦怠狀況對比

我國的丁香園網站和美國醫景網站在2013年展開了聯合調查研究，旨在對比中美執業醫師的生活方式和對職業的滿意程度。聯合調查內容包括中美兩國醫師的職業倦怠度、家庭情況、度假方式及假期長度、志愿者活動及宗教信仰和體育鍛煉及健康程度五大方面的對比。共有6000余名中國醫生和7000余名美國醫生參與調查。

此次聯合調查研究中將職業倦怠定義為：喪失工作熱情、憤世嫉俗和工作成就感降低。聯合研究結果顯示：有82%的中國醫生產生了職業倦怠，而美國醫生產生職業倦怠的比例為42%，可見中國醫生的職業倦怠嚴重程度明顯高于美國同行。

2 中美醫師職業倦怠原因的對比

中美兩國的調查問卷中分別提供了職業倦怠的原因的選項供被調查者選擇，但根據兩國的不同現實情況存在著一些針對性選項的差異。美國的調查問卷中出現“疲于應付行政事務”和“自我感覺無足輕重”兩個選項在我國的調查問卷中并未向被調查者提供。

聯合調查的結果顯示(如表1)，太多的行政化工作是美國醫生產生職業倦怠的最主要原因，而中國醫生對收入的不滿是最主要的原因，嚴重惡化的醫患關系也是我國醫生職業倦怠不能忽視的很主要的原因。同時兩國醫生職業倦怠的原因存在共性，工作超負荷、職業成就感降低是醫生們共同面臨的問題。

醫生的職業倦怠的原因很多，主要包括外部因素和個人因素等兩大方面。而在眾多的原因中，中美兩國在不同的社會歷史背景下形成的醫療體制是造成兩國醫生職業倦怠差異最深層次的原因。

表1 中美醫生職業倦怠的原因對比

(來源：丁香園網站，2013年)

2.1 中美醫療體制的對比

2.1.1 美國醫療體制。

美國的醫療體制有著鮮明的市場經濟的自由特點，在醫療體制充分市場化的同時，國家進行有限并有效的干預，保障社會弱勢群體的生命健康權利并以立法的方式進行監督和監管市場調節失靈的領域，服務于醫療衛生市場的有序運行。

醫療機構的市場化。在美國，近七成的醫院為私立營利性醫院，利用市場調節的規律來實現醫療機構的優勝劣汰，實現良性的市場競爭。同時政府有著嚴格市場準入規則來規范私立醫院的成立，給醫療服務水平予以保障。余下三成的醫療機構則是由政府出資承辦，政府全部免除其稅費，不以營利為目的，而是為社會弱勢群體提供醫療服務。所有的醫療機構都以現代化企業的經營模式運作，由專業的管理團隊對醫院進行管理，承辦者和經營管理者分離。

分級診療制度完善，醫療資源配置合理。美國的分級診療制度開展時間較早也相對完善，其最大的特點就是社區醫生首診制。美國居民生病后，先找社區醫生而非直接去醫院，常見病直接由社區醫院進行治療，如果社區醫生解決不了的疾病，由社區醫生開具證明，再到醫院專科進行診治，除急診外，醫院不會直接接受患者。基層醫療機構的診療環境和水平較完善，并不存在醫療資源配置不合理的情況[6]。這種制度被國民普遍接受，也就是為什么在美國醫院里看不到人滿為患的現象。大型醫院救治的都是真正的重癥患者，對患者合理分流，既提高了診療的效率也保證了國民的健康權益。

美國的醫療體制是與其政治經濟體制及發展程度和醫學技術水平相適應的，經過多年在實踐中不斷的檢驗和完善相對成熟，對于我國不斷深化的市場化醫療體制改革有著借鑒意義，但是任何一種制度都不可能是完美的，正是在這種體制下所形成的醫療保障體制等一系列產物是造成美國醫生職業倦怠最根本的原因，筆者將在下文中進行具體闡釋。

2.1.2 我國醫療體制。

與美國的醫療體制類似，伴隨著我國改革開放的步伐，醫療體制向市場化轉變。隨著改革不斷深入，政府投入逐年減少，醫療機構被置于市場之中。我國政府一方面在推進市場化改革的同時，另一方面對醫療機構內部進行管理，市場化失靈的領域沒有被調節和改善，干預與市場化的自由交叉混合，使醫療機構在市場化的道路上越走越遠，偏離了以公益為目的的醫療衛生事業的初衷。政府在減少醫療衛生的投入的同時鼓勵醫院創收，允許醫療機構從藥費里面提取15%的差價，但又嚴格控制公立醫療機構的醫療服務價格，迫使醫院只能靠醫療服務、檢查項目、藥品的費用來維持自身的發展建設和獲得運營費用，形成“以藥養醫”“以械養醫”的過度醫療畸形體制。這一體制直接導致了患者“看病貴”的社會問題，患者的經濟負擔加重，而醫務人員必須直接面對患者對高額醫療費用的質疑，成為醫療體制不完善的“替罪羊”[7]。醫生是患者最直接的接觸者，是患者質疑、不滿、對醫生不信任等消極情緒甚至是暴力行為的承受者，這無疑給醫生帶來了巨大的精神壓力、消極情緒或者是身體上的傷害，一種“有苦說不出”的無奈，職業倦怠感也由此產生。

我國醫療機構也并未跟上醫療體制市場化的改革的腳步。現階段，公立醫院依然處于醫療衛生服務市場的壟斷地位，雖然我國鼓勵多元化的醫療機構共同發展，但由于私立民營醫院的力量有限，政府對于私立民營醫院的政策的制度和措施尚不完善，導致我國私立民營醫院數量較少，規模較小，無法與公立醫院抗衡，缺少醫療衛生市場的良性競爭。除此之外，我國醫療資源配置存在著地區性不均，醫療資源主要集中在發達的大中城市的公立醫院，而城市和農村的基層醫院則存在著醫療條件有限、醫療設備落后、醫療服務水平不足，人手短缺等問題。患者競相涌入大中城市的公立醫院，而基層醫院門可羅雀，我國醫療資源分配的不均衡陷入一種惡性循環，造成“看病難”的社會問題[8]。患者的過度集中，使醫生的工作量增大，工作時間加長，工作壓力增大，休息時間不斷被壓縮，身體上的疲憊狀態得不到緩解，極易產生焦慮和倦怠的情緒。

與美國相比，筆者認為兩國醫療體制根本性的差異在于醫療體制市場化是否完全和充足，我國現階段醫療體制改革沒有實現真正完全的市場化是醫改出現諸多問題的根源。如前文所提到的，現行的醫療體制下我國正面臨著公立醫院壟斷衛生資源、尚未形成多種所有制醫療機構共同發展的局面；醫療資源配置不合理，區域分配不均；政府投入不足、“以藥養醫”使患者經濟負擔加重，醫院及醫生成為眾矢之的等問題，醫生作為醫療服務的最直接提供者自然成為問題的最直接承受者，在其身上出現的職業倦怠問題正是醫療體制不完善的最直接縮影。

2.2 中美醫療保障制度對比

2.2.1 美國醫療保障體制。

美國的醫療保險同樣以市場的手段來進行調節，以商業保險為主，以社會保險為輔的混合型醫療保障體制。

醫療保險承擔方式。除了政府對社會特殊人群提供社會保險以保障其最基本的生命健康權利以外，美國醫療保險費用多由個人和企業一同承擔。政府以法律的形式規定雇主和雇員的權利及義務，向保險公司購買保險，在日后由保險公司來為患者支付醫療費用。這樣的承擔方式充分發揮了政府的公共管理能力，同時減少了來自全民醫保的費用壓力，節省了不必要的管理開支同時也防止了因保費而滋生腐敗的現象。但是美國昂貴的醫療費用是眾所周知的，現階段仍有15%美國公民沒有被納入到醫保行列，也就意味著這些人可能存在看不起病的嚴重問題，這也是美國政府力求擴大醫保覆蓋面積以解決的社會問題。美國醫療保險覆蓋面積的不斷擴大，意味著醫生要為更多被新納入保險范圍的患者服務。同時，隨著美國人口老齡化問題的嚴重，更多的老年患者需要醫生給予特殊的關懷和照顧，而與此同時臨近退休的醫生數量增多，工作量變大而從業人員數量不足，從業個體的工作量和工作壓力的增大，甚至會造成有些醫生因長期過度勞累或其他身體原因而提前退休。醫生的數量短缺，工作量卻在加大，沒有時間和熱情去關心患者，患者感受不到來自醫生的關懷，導致醫患關系冷漠、惡化。醫生繁重工作的付出卻得不到患者肯定的回報，體會不到來自工作成就的個人價值，工作熱情必然下降，職業倦怠由此產生。

保險支付方式。美國醫療保險的支付方式采用預付制，即按照人次和病種付費，同時也結合實行工資制的支付方式，將醫生的收入與用藥費用分開[9]。管理式醫療使得保險公司以簽約的方式直接參與到投保人和醫療機構或私人診所及醫生的醫療服務過程中并進行管理，造成醫生自主權的喪失。

首先，保險公司過分關注醫療費用，力求在整個醫療服務過程中降低成本，在某些情況下會限制醫生的診療行為和方式，即便某項新技術或者某種新藥品能帶來更好的診療效果，卻礙于費用的限制而放棄。這不僅是對醫生自主權利的剝奪，也在某種程度上阻礙了醫學的進步與發展。同時，管理式醫療保險機構還會對醫生進行審查以決定是否繼續與其簽約。審查的內容包括醫生的執業資格、行醫歷史及醫生的診療行為(病歷管理、預行審核、住院期間審核、出院計劃以及回顧性的對己發生費用的審核)[10]。醫生的過去、現在，甚至是將來都處在保險公司的監督和管理之下，并承受著以最低的醫療成本和良好的診療水平達到最優的診療結果的壓力。醫生的收入主要來源于管理式醫療，處在這種制度之中的醫生顯得更加的無奈，也只能服從保險公司的管理。自主權利的不斷喪失，工作熱情下降，越來越感覺不到來自社會和患者的尊重。除了在日常的診療活動外，醫生們每天要花至少一個小時的時間去處理繁雜的申報材料工作，進行電腦信息化操作。醫生自身的職業價值感降低，甚至感覺自己已經成為保險公司與政府之間博弈的犧牲品，成為美國醫生職業倦怠的最主要因素。

2.2.2 我國醫療保障體制。

與美國的醫療保險制度不同，我國的醫療保險是以社會保險為主，商業保險只占極小比重。我國力求建立覆蓋城鄉居民的醫療保障體制，減輕城鄉居民的醫療負擔，但現階段醫療保險的覆蓋比例僅達到60%，醫療保障制度還是處于較低層次。

保險費用的承擔方式。與美國市場化的醫療保險制度不同，我國政府在城鄉居民的醫療保障中承擔了過多的責任，并直接管理居民的醫療保險的各項事宜。保險費用籌資渠道較為單一，我國目前醫療費用主要來自政府、個人和醫保機構。而商業保險公司所占比例很小，我國對于商業醫療保險公司的準入要求較高，也沒有政策性的鼓勵和支持，商業保險公司的對醫療保險的經營積極性不高，居民投保率也較低。現階段，我國公民個人支付約占總醫療費用的一半以上，不斷上漲的醫療費用遠遠超過居民工資的增長水平，為生命健康而不得不承受沉重的經濟負擔，使很多公民因病返貧。同時政府對于享有醫保的公民醫院的選擇沒有做出限制，患者紛紛來到大中城市的公立醫院就醫，造成“排隊掛號數小時，看病只需五分鐘”的局面。醫生工作多，壓力大，沒有更多時間向患者耐心解釋病情，處于身心俱疲的消極狀態，而患者付出金錢和時間卻得不到滿意的診療服務極易心生不滿，導致醫患關系緊張，醫患糾紛頻發。

保險支付方式。與美國的預付制不同，我國醫療費用的支付方式為后付制，即按照醫療服務項目來收費[11]。在醫療機構市場色彩日益濃厚的今天，按醫療服務項目來收費直接導致了臨床上“大處方”“大檢查”，通過“以藥養醫”“以械養醫”來達到醫院經濟的創收。這種支付方式導致了醫療資源的極大浪費和醫療費用的不斷增長，不規范的診療行為出現。醫生因此而獲利也因此失去患者的信任。

由于醫療體制改革的不完善，醫療保障體系覆蓋比例及水平較低，醫療資源分配不合理，“以藥養醫”“以械養醫”導致“看病難”“看病貴”，加之社會媒體帶有“保護弱者”的違背客觀事實的偏向性報道造成不良社會輿論導向，醫患信任解體，醫患矛盾愈演愈烈。“醫鬧”和“醫暴”事件的頻頻發生使醫生的身心健康受到傷害，以高度戒備的心態為患者診治和交流。每天緊張地診治患者并且要時刻提防可能來自極端患者的傷害，身體上的疲憊加之緊張的精神狀態所帶來職業倦怠的結果顯而易見。

2.3 中美文化背景對比

除了醫療體制的影響，在歷史中形成的文化影響同樣深遠。醫患關系都是中美兩國醫生產生職業倦怠的因素，但我國醫患關系的緊張程度更為嚴重，已經上升為不能忽略的社會問題。醫患信任是醫患關系的核心，中美兩國在此也存在著由來已久的文化差異。

2.3.1 美國醫患信任的文化背景。

作為西方近代思想交匯點的美國文化, 社會中的信任深受西方基督教和古希臘契約倫理的影響，帶有基督教信仰和商業文明的烙印。因此在美國社會，醫患之間的誠信受市場經濟競爭的影響，體現公平、個體平等，從而形成醫患之間的契約誠信。當然，美國醫患信任也絕非僅有外在約束，宗教的深刻影響使醫生將自己的職業視為天職，被認為是上帝賦予的責任和義務，進而產生內在的信仰約束。社會的理性和契約觀念深入人心，使診療操作過程的各種記錄變得尤為重要，成為客觀可信的維持醫患契約的依據，即各種檢測結果和醫療文書的產生增加了醫患彼此的信任，也成為具備法律物證特性的重要客觀資料，并與保護契約的法律條文遙相呼應。

同時多民族融合的美國，強調個人的獨立性、平等及自由。個人是至高無上的, 個人主義是首要的和肯定的價值觀。表現在醫患關系方面, 強調患者的自我選擇具有建立、保持和終止醫患關系的主要道德和法律權利。這個模式要求把病人視為一個自由個體，患者有權利持有自己的觀點，基于自身的個人價值和理念做出選擇。患者將獲知醫療行為中的利弊權衡甚至包括不治療的風險。這個模式中患者與醫生共同具有主動性，共同參與醫療的決策與實施。醫生的意見往往是建議和指導，患者的配合和自行完成治療更為重要[12]。這種醫患共同決策的醫患模式是現代醫療的基礎，也形成美國以“患者為中心”的醫療模式。患者的獨立、平等及自由受到保護，在同一文化背景下的醫生同樣希望獨立、平等和自由，而在如今美國的醫療體制和醫療保障體制的約束下似乎很難實現，醫生和患者有著同樣的訴求但是并不能同時得到實現，需要有一方做出犧牲和讓步，而這一方就是美國醫生。越來越多的美國醫生想要放棄同時也不希望自己孩子去從事醫生這個職業，因為他們越來越感覺不到來自社會及患者的尊重和自己的價值所在。

2.3.2 中國醫患信任的文化背景。

與美國不同, 中國社會經歷了一個漫長的文化融合與發展過程。傳統信任是在排除商業功利關系的宗法血緣人倫關系中的行為規范，是建立在血緣親情、朋友情義、社會人情和封建國家宗法關系基礎上的一種道德精神[13]。中國傳統的信任體現的是個人的德性，是一種在傳統社會維系結構中約定俗成的內在觀念性準則，是內在道德自律，而非外在的制度。這種信任是對封建等級制度的義務和服從，強調等級的合理性，依靠熟人社會的道德認同作為維系力。

中國傳統社會中的醫患關系是基于傳統社會的“熟人社會”人際關系，醫患之間來往的首要基礎是感情，是對彼此身份的忠誠和感情的信任。但隨著我國改革開放，在計劃經濟體制向市場經濟體制轉變并快速發展的現階段，利益主體呈現多元化，傳統文化受到沖擊，患者的權利意識不斷增強，醫生從“熟人”變為“生人”，醫患之間無條件的信任在醫患相互提防和猜疑中瓦解，醫患關系惡化。

2.4 個人因素的差異

2.4.1 性別方面。

由于男性和女性生理和心理的差異及社會分工角色的不同，導致醫生職業倦存在性別上的差異。中美兩國在這一問題的調查研究中的結論是相同的，女性醫生的職業倦怠比例是高于男性的，女性醫生除了承擔工作上的壓力以外往往還要照顧家庭的日常生活，更容易出現職業倦怠。女性醫生更容易出現情感衰竭，男性醫生則更多地表現為人格解體。

2.4.2 年齡方面。

隨著年齡的增長醫生的職業倦怠感不斷增強，在中年時期倦怠感最為嚴重，而后隨著年齡的繼續增長而下降。這主要是因為臨床經驗豐富的中年醫生往往成為醫療機構的中堅力量，承擔的工作任務較多較重，還要面對科研、教學、晉升和家庭等方面的壓力，并隨著工作時間的增長更易產生職業倦怠。

2.4.3 婚姻家庭情況。

在2013年中美兩國的聯合調查中，在對醫生度假方式的調查問卷中“和家人在一起”選項是被中美兩國醫生選擇最多的，可見和家人在一起時能讓醫生們感覺到更多的快樂。婚姻的成立意味著家庭的組建，單身醫生的職業倦怠程度比已婚或者有伴侶陪伴的醫生更高，家庭所帶來的快樂和伴侶的陪伴和傾聽在很大程度上會緩解醫生們的職業倦怠。

調查中，兩國均對醫生的幸福程度進行分級(1～7級)，其中“1”代表“非常幸福”，“7”代表“非常不幸福”。美國醫生的家庭幸福指數為5.5,而中國醫生僅為3.4，同時中國醫生的單身率(27%)也高于美國醫生(16%)。此兩項調查的結果可以幫助我們更好的解釋為什么中國醫生的職業倦怠狀況較美國醫生嚴重。

3 中美醫師職業倦怠對比結果對我國的啟示

3.1 充分發揮市場的作用，提高效率

如前文所述，中美兩國同為市場化的醫療體制，但市場化的不根本和不徹底、政府的干預指導與市場交叉混合導致政府職能混亂、權責不明是造成我國現階段醫療體制偏離公益性走向畸形化的主要原因。對于我國醫療體制在未來的改革，應充分發揮市場的作用，提高醫療整體運作效率。

首先，醫療機構方面，要打破現階段我國公立醫院壟斷醫療服務市場的局面，鼓勵和支持民營醫院的發展和建立，使不同所有制的醫療機構不斷壯大，在醫療機構中形成良性競爭，去激勵公立醫院和民營醫院的醫療服務水平和質量，抑制醫療費用上漲過快的局面，真正使廣大人民在市場的良性競爭中獲得實惠。

其次，應將商業保險引入醫療保障制度當中，充分發揮商業保險在醫療保障中的作用。政府的醫療保障投入畢竟覆蓋有限，商業保險的引入可以減輕政府的負擔，也給予民眾結合自身情況更多選擇的空間。鼓勵和支持商業保險公司在醫療保險業務上的發展，可以由用人單位和個人購買商業保險，在商業保險公司之間形成競爭，在擴大醫保覆蓋面積的同時不斷提高醫療保險的服務水平和質量。

3.2 充分發揮政府的調節指導作用，兼顧公平

市場的調節具有不可預見的局限性，尤其在涉及民生的醫療領域，政府必須充分發揮其有力的監管指導作用以調節市場失靈的領域，保證效率的同時兼顧公平。

首先，政府要加大對醫療衛生事業的投入力度，完善醫療衛生設施，為民眾提供良好的就醫環境。真正建立和落實分級診療制度，提高社區醫療服務水平以解決社區居民基本的就醫需求，將三甲公立醫院的患者合理分流到各級省、市、縣、鎮(鄉)和社區醫療機構中。另一方面，政府應加大醫療保障投入，可以采用多方籌資的方式要求企業、事業單位為員工購買醫療保險，不斷擴大醫療保險覆蓋的深度和廣度，在減輕政府財政負擔的同時減輕患者的經濟負擔，避免因病返貧的現象出現。

同時，政府在給予民營醫療機構和商業保險公司政策和制度上的支持，降低準入門檻的同時要加強對醫療機構和醫療保險機構的監管力度，完善藥品管理制度，確保醫療服務中的公平與透明。改善以藥養醫的局面，采用按人頭付費、病種付費等多種方式相結合的支付方式。政府還應著力加強醫療監管體系的信息化建設，在患者的就醫情況和各機構的財務狀況清晰透明的前提下進行監督和管理。

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〔修回日期 2016-07-01〕

〔編 輯 商 丹〕

Comparative Analysis of Chinese and American Physicians′ Occupational Burnout

SHAWeiran,YINMei

(SchoolofHumanitiesandSocialScience,HarbinMedicalUniversity,Harbin150000,China,E-mail:1113456519@qq.com)

Starting from the status of occupation burnout in Chinese and American physicians, this paper analyzed the causes of medical system, medical security system, cultural background, personal factors and so on. Compared with the differences, it also discussed the enlightenment to our country: giving full play to the role of the market in order to improve efficiency and giving full play to the guiding role of the government thus to consider fairness simultaneously.

Occupational Burnout； Medical System; Security System

R192

A

1001-8565(2017)01-0038-07

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.01.08

2016-05-11〕