頸椎前路術后吞咽困難的研究進展

宋奇++郭衛春++黃文俊++邱波

[摘要] 頸椎前路減壓手術是目前骨科常用的用于治療頸椎疾病的手術方式。一直用于治療各種頸椎疾病，如頸椎退行性病變、頸椎創傷、頸椎腫瘤、頸椎畸形，頸椎感染性病變等。雖然其較低的并發癥發生率被認為是安全有效的術式，但隨著手術病例的增加，其并發癥也越來越被臨床醫師所重視。本文回顧了頸椎前路手術術后吞咽困難這一并發癥的相關研究，并加以敘述。

[關鍵詞] 頸椎前路手術；吞咽困難；頸椎疾??；進展

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（a）-0060-04

[Abstract] Anterior cervical decompression surgery is commonly used in the Department of orthopedics for the treatment of cervical diseases. It has been used for the treatment of various kinds of cervical diseases， such as cervical degenerative diseases， cervical trauma， cervical cancer， cervical deformity， cervical infectious diseases， etc.. Because of its lower incidence of complications， it was considered a safe and effective surgical procedure， however， with the increasing of surgical cases， the complications have attracted more and more attentions of clinicians. This paper reviewed the related researches about the complications of dysphagia after anterior cervical spine surgery.

[Key words] Anterior cervical spine surgery； Dysphagia； Cervical vertebrae diseases； Review

自20世紀50年代Smith Robinson入路用于頸椎前路手術開始[1]，這種手術入路已經普遍用于解決頸椎間盤退變引起的頸椎病。一般來說，這些手術能夠有效的恢復頸椎的功能、緩解疼痛以及降低頸椎病所帶來的主要并發癥[2]。但是，頸椎前路術后也會出現各種并發癥，包括吞咽困難、發音異常、硬膜破裂、食管損傷、血腫形成、椎動脈出血、術后氣道受壓、脊髓損傷和固定材料移位等。其中吞咽困難是最常見的并發癥[3]。根據國外的相關研究顯示，頸椎前路術后早期吞咽困難的發生率高達69%[4]。因此，筆者回顧近年來關于頸椎前路術后吞咽困難的文獻，就頸椎前路術后吞咽困難的研究進展進行相關的綜述。

1 臨床表現

吞咽困難的準確定義是吞咽過程的異常。根據其嚴重程度不同，吞咽困難可表現為：異物感或咽喉輕度疼痛、吞咽固體食物有困難、不能吞咽液體食物或吞咽時出現誤吸或咳嗽等。目前對于吞咽困難的定義和診斷缺乏統一的標準。

1.1 發病率及評估方法

根據以往文獻的報道，頸椎前路術后吞咽困難的發生率不是固定的，術后一周吞咽困難的發生率在1.7%～70%[5]。Smith-Hammond等[6]進行了一項前瞻性研究，研究結果顯示平均術后2 d中45%出現吞咽困難。行頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合術（ACDF）患者術后1周內吞咽困難發生率平均為33.1%，術后1、6、12、24個月發生率依次為53.2%、19.8%、16.8%、12.9%[7]。Scholz等[8]研究指出大多數患者吞咽困難在術后3個月時癥狀緩解，慢性吞咽困難發生率為3%～21%。Riley等[9]對454例患者回顧性隨訪研究，結果發現，術后3、6、24個月吞咽困難發生率分別為29.8%、6.9%和6.6%。Lee等[10]對310例行頸椎前路手術的患者進行前瞻性研究，術后1、6、24個月吞咽困難發生率分別為54%、18.6%、13.6%。

有研究[11]指出ACDF術后吞咽困難的真實發生率是不確定的。吞咽困難在頸椎前路術后發生率的不確定，是吞咽困難的定義不清晰以及評估方法存在較大差異所導致的。Edwards等[12]指出許多頸椎前路術后吞咽困難的癥狀并未在病歷資料中記載。許多研究指出患者報告的方式被認為是一種更為可靠、可信的方法[7]。

目前常用的評分系統有Bazaz評分系統[13]、改良Bazaz吞咽困難評分[14]、世界衛生組織（WHO）吞咽困難評[15]、DDI評分（Dysphagia Disability Index）[16]頸椎術后吞咽困難自我問卷調查[9]、椎前軟組織腫脹指數[17]、改良JOA評分[18]、吞咽困難數字評定量表[19]、頸椎側位X線檢查[20]等。

Bazaz評分系統（患者臨床癥狀自我評估）是目前應用最廣的一種方法[13]。Bazaz評分系統將吞咽困難分為4級：無、輕、中、重。輕表示進食固體食物時偶有困難；中表示進食某些固體食物時常有吞咽困難，而進食流食時偶有吞咽困難；重表示進食大多數固體食物常有吞咽困難，而進食流食時偶有吞咽困難。Bazaz評分應用較多，但是該評分未進行有效性和可靠性的驗證。

改良Bazaz吞咽困難評分系統主要是在感覺方面更具體，如輕表示有異物感或者疼痛感，中表示對固體食物吞咽困難；而重則表示對液體食物的不能吞咽，甚至出現誤吸或者嗆咳。

DDI評分從生理、功能，情感3個方面對患者的心理負擔、進食時間、食欲、發生頻率等多個方面進行評估，略為復雜。

2 發病原因

目前頸椎前路術后吞咽困難的具體機制不明確，可能存在的危險因素包括如下：年齡、性別、全麻插管、術中軟組織牽拉、手術時間、手術節段數量、手術翻修、材料選擇、嚴重頸部疼痛、鋼板厚度、吸煙等。有研究指出頸椎生理及解剖結構伴隨著年齡增加而發生改變[20]，且易出現吞咽困難[21]。Smith-Hammond等[6]研究指出60歲以上的患者吞咽困難概率大于60歲以下患者。Kalb等[16]對249例頸椎前路患者進行術后隨訪，出現和未出現吞咽困難的平均年齡是55歲和50歲，前者年齡大于后者。盡管如此，許多研究者認為年齡與吞咽困難無關[22-23]。頸椎術后吞咽困難發生率存在性別差異。Bazaz等[13]報道，在術后第6個月隨訪中，女性明顯高于男性（P = 0.023）。Lee等[10]對頸椎前路患者術后第6、12、24個月隨訪中發現，女性吞咽困難的發生率是男性的兩倍。Papavero等[14]研究表明ACDF術后患者49.3%抱怨吞咽障礙，其中女性占67.4%、男性占36.2%，但是研究認為術后吞咽困難與性別之間的聯系無法解釋。最新的一項研究[24]中表明，年齡（>50歲和<50歲）與術后吞咽困難的發生無關聯。Rihn等[23]進行前瞻性研究，認為研究組和對照組術后發生率存在的差異性的原因在于頸椎手術本身，而不是潛在因素如全麻氣管插管。Smith-Hammond等[6]對頸椎前路、后路、腰椎后路三種手術方式進行對比，研究結果指出吞咽困難與全麻氣管插管無相關聯。目前大多數學者比較贊成的觀點是：手術時間與術后吞咽困難的發生概率正相關[25]。Rihn等[23]的一項前瞻性研究結果表明術后12周吞咽困難的嚴重程度與手術時間存在有關（P = 0.04）。Mendonza-Lattes等[26]對術中牽拉所致的食管內壓力、食管黏膜血流量與術后吞咽困難之間的關系進行探索，研究表明術后吞咽困難患者術中牽拉過程中食管內壓較高且食管黏膜內血流量較少。Carucci等[27]研究結果顯示，91%患者在ACDF術后出現軟組織腫脹，而軟組織腫脹消退可以改善術后早期短暫性的吞咽障礙癥狀。此外，多節段減壓融合手術是臨床上經常被提到的導致術后吞咽困難的高風險因素。Riley等[9]發現2或3節段的手術患者術后吞咽困難發生率高于單節段患者。許多研究者認為，頸椎節段位置并不影響術后吞咽困難的發生率[6]。術后早期吞咽困難與水腫有關，但晚期的吞咽困難與瘢痕形成有關，瘢痕的形成與手術翻修密切相關[10]。Olsson等[28]實驗結果顯示翻修患者術后吞咽困難發生率為71%遠高于初次手術患者的23%。除此之外，骨形態形成蛋白（BMPs）已經被證實增加了頸椎術后并發癥。

3 預防

文獻中對于頸椎前路術后吞咽困難的預防描述不多，也沒有統一的方案。主要是在危險因素，藥物的使用，飲食的調整等方面。如手術前的氣管推移訓練[29]，手術中對于食管牽拉幅度和時間[30]，低切跡鋼板的使用[10]，使用類固醇激素，避免使用BMP[31]，降低氣管插管囊內壓在20 mmHg以下[30]等?，F今比較統一的認識的是頸椎前路減壓術后吞咽困難的發生，與手術中對食管牽拉的幅度和時間有關，呈正相關[32]。

4 治療

吞咽困難的治療，初步為非藥物治療，其目標是改變飲食習慣，防止誤吸。具體包括：①飲食類型，大小，形狀的改變；②吞咽控制；③改變體位；④訓練咽喉肌群的協調性。而對于無法正常吞咽的患者，適當的平滑肌擴張藥物的使用可緩解癥狀[22]。持續存在的誤吸，則需要通過鼻飼管予以腸內營養[25]。

5 展望

綜上所述，頸椎前路術后吞咽困難是由多種因素造成的一種術后并發癥，具體發生機制仍不清楚.而目前的研究得出可能的相關風險因素有高齡、女性、多節段手術、手術時間的延長、BMP或rhBMP-2的使用。未來還需更多大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照試驗行進一步研究，在控制潛在混雜因素的同時，明確吞咽困難相關的危險因素，并提出有效的預防措施和治療方案。

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（收稿日期：2016-12-26 本文編輯：蘇 暢）