右美托咪定噴鼻在靜脈麻醉神經外科手術中的效果

於兆穎

[摘要] 目的 探討應用右美托咪定噴鼻的可行性，以及右美托咪定復合靶控靜脈全麻用于神經外科手術中穩定血流動力學、神經保護方面的安全性和有效性。 方法 將2015年6～12月廣州新海醫院50例擇期靶控靜脈全身麻醉行神經外科手術患者，按照隨機數字表法分為右美托咪定噴鼻組（A組）和對照組（B組），每組25例。A組患者誘導前鼻腔內噴注右美托咪定1.5 μg/kg，B組誘導前鼻腔內不予噴注右美托咪定。觀察并記錄兩組患者誘導前5 min（T0）、誘導前即刻（T1）、誘導噴鼻后即刻（T2）、氣管插管后即刻（T3）、手術開始切皮即刻（T4）、顱骨鉆孔即刻（T5）、縫合硬腦膜即刻（T6）、術畢拔管即刻（T7）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（BIS）及神經元特異性烯醇化酶（NSE）濃度，T0～T7時刻OAA/S鎮靜評級，術后1 h（T8）、3 h（T9）、6 h（T10）、12 h（T11）VAS評分，患者不良反應情況。 結果 與B組比較，A組MAP、HR、NSE濃度變化較小，兩組總體比較，差異有統計學意義（P < 0.05），而RR、SpO2、BIS的變化，兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）。A組在T2、T3、T5時OAA/S鎮靜評級高于B組，差異有統計學意義（P < 0.05）。A組T8～T11時點VAS評分均低于B組，差異有統計學意義（P < 0.05）。A組術后不良反應明顯較B組減少，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 右美托咪定噴鼻在復合靶控靜脈全麻的神經外科手術中操作安全、簡單方便，圍麻醉期效果顯著、平穩。

[關鍵詞] 鎮靜；血流動力學；右美托咪定噴鼻；靶控靜脈全麻；神經外科

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（a）-0087-05

[Abstract] Objective To discusse the feasibility of application of Dexmedetomidine nasal spray， and the safety and efficacy of Dexmedetomidine combined with target controlled intravenous general anesthesia in stabilization of hemodynamics and neuroprotection in neurosurgery operation. Methods 50 cases of patients underwent neurosurgery operation with elective target point intravenous general anesthesia in Guangzhou Xinhai Hospital from June to December 2015 were selected， and divided into two groups according to the random number table method： Dexmedetomidine group （group A） and control group （group B）， each gorup had 25 cases. Patients in group A were given Dexmedetomidine nasal spray 1.5 μg/kg before induction， and patients in gorup B were not given Dexmedetomidine nasal spray before induction. The MAP， HR， RR， SpO2， BIS， NSE and postoperatiove OAA/S calm grade at 5 min before induction （T0）， immediately before the induction （T1）， immediately after nasal spray （T2）， immediately after intubation （T3）， immediately began to cut skin in operation （T4）， immediately drilling skull （T5）， immediately sutured dura （T6）， immediately tracheal extubation （T7） were observed and recorded. The VAS scores at 1 h （T8）， 3 h （T9）， 6 h （T10）， 12 h （T11） after operation， and the adverse drug reactions were observed. Results Compared with group B， MAP， HR， NSE concentration change slightly in group A， the differences were statistically significant （P ﹤ 0.05）； and there were no significant differences in changes of RR， SpO2， BIS between the two groups （P > 0.05）. In T2， T3， T5， the OAA/S calm grades in group A were higher than those in gorup B， with statistically significant differences （P < 0.05）. In T8-T11， VAS scores in gorup A were lower than gorup B， with statistically significant differences （P < 0.05）. The adverse drug reaction in gorup A was lower than group B， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine nasal spray used in neurosurgery operation with composite target point intravenous general anesthesia has the advantages of operational safety， simple and convenient， which has significant effect during perianesthesia.

[Key words] Calm； Hemodynamics； Dexmedetomidine nasal spray； Target point intravenous general anesthesia； Neurosurgery

大腦中樞是生命和意識得以維持的重要器官，在外科手術和全身麻醉藥物的雙重打擊下，可能造成腦功能的嚴重紊亂，甚至危及生命安全[1]。神經外科麻醉多經靜脈及吸入用藥，尤以麻醉誘導及蘇醒期對腦血流、腦代謝及顱內壓影響波動較大。傳統麻醉多在術中實行控制性降壓，但此種方法不可避免阻礙了機體的內源性反饋調節，圍術期增加了腦缺血、缺氧等并發癥的風險，降低了麻醉、手術及術后康復期的安全系數。傳統靜脈全身麻醉可控性差且增加肝腎負擔，藥物間的相互作用易導致麻醉深度難以判斷，容易出現蘇醒延遲，進而影響呼吸、循環等生理功能，甚至發生術后呼吸及重要臟器衰竭，嚴重影響患者預后。臨床全麻手術中血流動力學是否穩定，是否達到良好的鎮靜深度，對手術的順利進行非常重要。所以在臨床手術中對麻醉方式和麻醉藥物的選擇十分重要[2]。靶控靜脈麻醉技術在藥效動力學基礎上融入電子技術，使用電腦模擬體內藥物分布[3]，靶控輸注可以迅速達到并穩固于靶濃度，麻醉深度易于控制，麻醉過程平穩，并可以預測患者清醒及恢復時間，使用簡便、準確、可控性好。此項麻醉技術有效彌補了傳統全身麻醉的缺點，近幾年廣泛應用于臨床。本文旨在探討右美托咪定噴鼻在復合靶控靜脈全麻的神經外科手術中的可行性及有效性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6～12月廣州新海醫院（以下簡稱“我院”）50例擇期靜脈麻醉行神經外科手術患者（包括先天腦血管畸形、腦血管意外、腦膜瘤）。排除嚴重高血壓、嚴重冠心病、糖尿病、出凝血功能障礙、重度貧血、嚴重過敏體質患者。所有患者均簽署麻醉同意書，本研究經我院倫理委員會批準。采用隨機數字表法將50例患者分為兩組：右美托咪定噴鼻組（A組）和對照組（B組）。A組25例，男18例，女7例；ASA 1～3級，其中，1級20例，2級3例，3級2例；平均年齡（58.7±1.6）歲；平均體重（55.2±1.3）kg。B組25例，男14例，女11例；ASA 1～3級，其中1級18例，2級6例，3級1例；平均年齡（55.6±1.8）歲；平均體重（56.7±1.9）kg。兩組年齡、性別、體重及ASA分級差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前8～10 h禁飲、禁食，術前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入室后持續監護儀監測平均動脈壓（MAP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、腦電雙頻指數（BIS），行右頸內靜脈穿刺置管采取血樣并右側橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓，常規開放靜脈通道，滴注乳酸鈉林格溶液8～10 mL/kg。兩組患者麻醉誘導前5 min充分去氮給氧，氧流量為4%～6%，將注射器連接至鼻黏膜給藥霧化裝置于A組患者鼻腔內噴注右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：14030732）1.5 μg/kg。B組不予鼻黏膜給藥。兩組患者靜脈依次予靜脈注射咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，鹽酸羥考酮0.1～0.2 mg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，維庫溴銨0.1～0.2 mg/kg行麻醉誘導，快速氣管插管后機械通氣，氧流量2 L/min，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率11～13 次/min，吸呼比1∶2，PETCO2維持30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。以血漿靶濃度（Cp）或效應室濃度為目標濃度靜脈應用靶控泵輸注瑞芬太尼4 ng/mL，丙泊酚4 μg/mL維持麻醉，按年齡、性別、身高、體重、B-D標準注射器進行設置，短時效米庫氯胺每小時0.1～0.2 mL/kg輸液泵持續輸注。術中SpO2維持在98%以上，PETCO2控制在30～40 mmHg，吸入氧濃度（FiO2）為0.8～1.0，術中維持每小時輸液4～6 mL/kg，晶體液∶膠體液為2∶1。維持BIS值在45～60，縫皮時減量輸注米庫氯胺，至縫皮結束前10 min停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼、米庫氯胺。

1.3 監測項目

觀察并記錄兩組患者誘導前5 min（T0）、誘導前即刻（T1）、誘導噴鼻后即刻（T2）、氣管插管后即刻（T3）、手術開始切皮即刻（T4）、顱骨鉆孔即刻（T5）、縫合硬腦膜即刻（T6）、術畢拔管即刻（T7）的MAP、HR、RR、SpO2、BIS，其中，BIS值ICU患者維持在60～80，手術患者維持在45～60，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者維持在60～70。

手術過程中抽取患者T0～T7時中心靜脈血樣3 mL，采用ELISA法檢測神經元特異性烯醇化酶（NSE）濃度（試劑盒由美國RD公司提供）。

T0～T7時對患者進行OAA/S鎮靜評級，其中，1級：完全清醒，對正常呼名的應答反應正常；2級：對正常呼名的應答反應遲鈍；3級：對正常呼名無應答反應，對反復大聲呼名有應答反應；4級：對反復大聲呼名無應答反應，對輕拍身體才有應答反應；5級：對拍身體無應答反應，但對傷害性刺激有應答反應。

對術后1 h（T8）、3 h（T9）、6 h（T10）、12 h（T11）進行VAS評分，0～10分，其中，0分為無痛；1～3分為輕微疼痛、可忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠；7～10分為漸強烈疼痛、疼痛難忍。

觀察記錄兩組不良反應情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點血流動力學比較

與B組比較，A組MAP、HR、NSE濃度變化較小，兩組總體比較差異有統計學意義（P < 0.05），而RR、SpO2、BIS的變化，兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1、圖1～3。

2.2 兩組不同時點OAA/S鎮靜評級比較

A組在T2、T3、T5時OAA/S鎮靜評級高于B組，差異有統計學意義 （P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組不同時點VAS評分比較

術后A組T8～T11時點VAS評分均低于B組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 不良反應

不良反應包括惡心嘔吐、譫妄躁動、寒戰、嗜睡及呼吸抑制，A組發生不良反應1例，B組發生不良反應有13例，A組術后不良反應明顯較B組減少，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

右美托咪定是一種有效的高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，受體選擇性比為1620∶1[4]，具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經活性和無呼吸抑制等特點，不良反應少而輕[5]。多項研究已證實，右美托咪定能降低清醒患者的BIS，對呼吸影響小，可起到清醒下鎮靜作用，亦能減少鎮靜、鎮痛藥的藥量[6]。右美托咪定可降低交感神經張力，間接提高了迷走神經張力，從而激活了膽堿能抗炎通路，抑制TNF-α和ICSM-1的合成和釋放，從而減輕腦組織的損傷[7]，現臨床廣泛應用于靜脈輔助用藥。在即時血流動力學監測中發現，麻醉誘導前給予右美托咪定，因中樞性抗交感作用和增加迷走神經活性作用[8]，血壓和心率都發生了一定程度的下降，可明顯穩定氣管插管引起的血流動力學改變[9]，并降低心肌局部缺血的發生率[10]，而且可通過降低腦血流量減少大腦耗氧量。血NSE濃度是一種高靈敏性、特異性腦損傷指標，其濃度與腦損傷程度密切相關，是早期預后的重要指標。本研究表明，右美托咪定的應用可減少對NSE濃度的影響。但研究發現，右美托咪定的效果與劑量相關，如較大劑量時可引發血流動力學不穩及呼吸抑制等[11]。動物實驗研究表明，在原代培養的星形膠質細胞中，右美托咪定通過上皮生長因子受體（EGFR）間接激活引起細胞外信號調節激酶（ERK）磷酸化，刺激星形膠質細胞導致EGFR配體脫落，通過旁分泌作用激活鄰近星形膠質細胞和鄰近神經元上的EGFR，進而在腦缺血過程中起到神經保護作用[12]。

隨著國內外麻醉技術的不斷提高及多元化醫學模式的推廣，多途徑的給藥方式及麻醉藥物的合理選擇成為麻醉研究的熱點。鼻腔給藥是一種簡單方便、舒適有效的給藥方式，其起效迅速、療效顯著、患者依從性高，藥物可以直接通過鼻腔黏膜表面血管到達中樞神經系統而不通過肝臟首過效應[13]，減輕了患者入手術室的緊張、恐懼等心理不適，利于平穩渡過麻醉誘導，術中呼吸、循環、肝腎等生理功能影響小，術后蘇醒完全，不良反應及并發癥出現率低并減少術后心理創傷，在一定程度上提高了圍術期的麻醉安全系數，利于神經外科手術的恢復。右美托咪定為無色無味的等滲溶液，對鼻黏膜無刺激作用，而且其鼻內用藥的生物利用度是82%[14]。研究表明，健康成人術前鼻腔給藥右美托咪定是除靜脈、肌內給藥外的另一種安全、有效、無創的給藥途徑[15]。鼻腔噴霧1.5 μg/kg右美托咪定20 min后即出現鎮靜作用，40 min時鎮靜作用最為明顯且能夠持續到給藥后70 min左右[16]。從藥代動力學分析，右美托咪定半衰期僅為6 min，停藥后約30 min開始消退，其延髓藍斑核α2受體的激動產生鎮靜催眠作用類似自然非快動眼睡眠，并能明顯減少丙泊酚及阿片類藥物的用量，停藥不影響麻醉蘇醒質量和速度[17]。因此，在麻醉前對患者進行適當的鎮靜催眠，術中進行適當鎮靜，都能夠減少不良反應，保證患者圍術期安全渡過，對病情改善具有良好作用[18-20]。

國外報道鼻腔噴霧右美托咪定能夠有效安全且便捷地應用于門診拔牙術中，減輕患者緊張、焦慮情緒，有助于血流動力學的穩定，降低心肌局部缺血的發生率[21]。右美托咪定可用于情緒焦躁的ICU患者，其減少譫妄作用優于咪達唑侖。在膝關節腔內應用右美托咪定可延長鎮痛時間并減少術后鎮痛藥物的需求[22]。因右美托咪定其具有劑量依賴性鎮靜和鎮痛作用，臨床研究顯示，其可較好地預防小兒七氟醚蘇醒期躁動的發生[23-24]，在應用于臨床麻醉過程中，能夠達到理想的麻醉效果，使患者術中和拔管前后的血流動力學水平變化較小，維持良好的氧飽和度，并且能夠降低阿片類藥物和丙泊酚的使用劑量，是臨床麻醉輔助的首選藥物。因此，右美托咪定噴鼻復合靶控靜脈全身麻醉在神經外科手術中具有可行性及有效性，對于提高神經外科的麻醉安全系數和麻醉質量有重要意義。

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（收稿日期：2016-11-11 本文編輯：程 銘）