超聲引導液體隔離法輔助粗針穿刺活檢對頸部大血管旁淋巴結轉移癌的診斷價值

程志剛++韓治宇++劉方義++于杰++陳洪峰

[摘要] 目的 評價超聲引導液體隔離法輔助粗針穿刺活檢對診斷頸部大血管旁淋巴結轉移癌的臨床應用價值。方法 回顧性分析2013年1月～2016年11月解放軍總醫院介入超聲科24例惡性腫瘤患者的臨床資料，共24枚頸部淋巴結轉移癌，病灶平均最大徑為（0.93±0.16）cm，均位于頸部Ⅳ區大血管旁，在超聲引導下通過局部注射生理鹽水行液體隔離法，輔助完成18G粗針穿刺活檢，標本送組織病理學檢查。 結果 100%（24/24）的患者局部注射生理鹽水后實現了病灶與相鄰大血管的有效分離，并完成了粗針穿刺活檢操作。術后無損傷血管及大出血等并發癥出現。 結論 超聲引導液體隔離法輔助粗針穿刺活檢是診斷頸部大血管旁淋巴結轉移癌的一種安全有效方法。

[關鍵詞]超聲引導；液體隔離法；粗針穿刺活檢；頸部；淋巴結轉移癌

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（a）-0131-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of core needle biopsy （CNB） under hydrodissectionassistanceto diagnose lymph node metastases close to cervicallarge vessels guided by ultrasound （US）. Methods From January 2013 to November 2016，in the Department of Interventional Ultrasound， Chinese PLA General Hospital， the clinical data of 24 patients with 24 lymph node metastases adjacent to large vessels at the fourth region of the neck were retrospectively analyzed. All the lymph node metastases were performed the procedure of US-guided CNB using 18G true-cut biopsy needle under assistance of local saline injection，the samples were givenhistopathological examination. The mean maximal diameter of the nodules was （0.93±0.16） cm. Results Following the effective separation between the lymphnode metastases and the adjacent vessels with hydrodissection of saline injection， the procedures of CNB were completely performed in 100% （24/24） patients and the diagnoses of the lymph node metastases in all cases were verified histopathologically. No major complications including large vessels injury and massive haemorrhage occurred. Conclusion US-guided CNB under assistance of hydrodissection is an effective and safe methodto diagnose cervical lymph node metastases adjacent to large vessels.

[Key words] Ultrasound guidance； Hydrodissection； Core needle biopsy； Cervical； Lymph node metastases

頸部淋巴結是全身多部位惡性腫瘤的好發轉移部位[1]，是惡性腫瘤患者治療和隨訪中重點關注的部位之一。超聲引導粗針穿刺組織學活檢安全性好、確診率高，已成為頸部淋巴結病變病理診斷的首選方法[2-4]。但目前臨床應用的自動活檢槍采用組織切割彈射活檢方式，彈射深度固定，一般為2.2 cm和1.5 cm兩檔，對于部分緊鄰頸部較大血管的較小淋巴結轉移癌，彈射后可能切割到血管壁而不能采用粗針穿刺。借鑒于甲狀腺良性結節[5]和復發性甲狀腺癌[6]消融中輔助安全有效完成治療的液體隔離法，本文采用了超聲引導液體隔離法分離病灶與頸部大血管后再行粗針穿刺頸部淋巴結轉移癌的方法，并探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2016年11月解放軍總醫院介入超聲科24例惡性腫瘤患者的臨床資料，其中男性15例，女性9例，年齡38～75歲，平均年齡（60.0±10.3）歲。肺癌11例，乳腺癌5例，胃癌4例，食道癌3例，甲狀腺乳頭狀癌1例，均經手術或活檢病理證實，共24枚病灶，其中右側8枚，左側16枚，最大徑0.6～1.2 cm，平均最大徑（0.93±0.16）cm。為術后隨訪或化療（靶向治療）期間復查超聲或PET-CT時發現頸部Ⅳ區異常淋巴結，緊鄰頸內靜脈、頸總動脈或鎖骨下動脈等較大血管，臨床高度疑診為轉移癌，需明確病理診斷以便指導進一步治療。

1.2 設備和器械

彩色多普勒超聲儀AcusonSequoia 512（SIEMENS公司）。高頻（中心頻率6 MHz）線陣探頭6L3配備穿刺引導系統，實時引導進針完成液體隔離法和穿刺活檢操作。21GPTC針，長度15 cm或20 cm，用于注射生理鹽水隔離病灶與血管。自動彈射活檢槍（Bard公司，美國）配備一次性組織切割活檢針，外徑18G，彈射深度15 mm和22 mm可選，用于病理組織學取材。

1.3 術前評估

術前停用抗凝及抗血小板藥物1周[7]。結合其他影像資料行仔細的超聲檢查后確定操作方案，包括：①進針部位皮膚完好，避開炎癥或放療后的皮膚；②彩色多普勒超聲確認進針路徑的皮下軟組織內不經過血管；③超聲檢查病灶大小、位置、血流及其毗鄰結構等；④評估擬注射生理鹽水的部位和經皮穿刺的可行性。術前簽署超聲引導液體隔離法和頸部淋巴結穿刺活檢知情同意書。

1.4 液體隔離法和穿刺活檢操作

適當墊高頸部，頭略后仰，充分暴露穿刺部位。常規消毒鋪巾后進針點1%鹽酸利多卡因局部麻醉，超聲實時引導經皮將21G PTC針進至擬分離的血管和病灶之間的軟組織淺部，經針鞘少量注射生理鹽水，觀察兩者出現液性分離后繼續進針至分離的間隙內，注射生理鹽水重復上述過程直至逐層分離血管和病灶之間的軟組織，一般注入10～20 mL即可達到滿足粗針穿刺彈射深度的有效分離（指活檢針穿刺病灶時的彈射深度內不會切割到血管壁），必要時可另行擇點重復上述操作。有效分離后行穿刺活檢操作，將取材的組織條置于消毒濾紙片上，肉眼觀察是否滿足診斷需要。術后局部按壓20 min。術后觀察至少30 min，經操作醫師確認無異常表現后可囑患者離開。

2 結果

所有患者經局部注射生理鹽水行液體隔離法后實現了病灶與相鄰血管的有效分離，其中1次注射完成23例（95.8%），2次注射完成1例（4.2%）。每例患者注射總量均未超過40 mL。1例患者在注射量約30 mL時，訴局部腫脹不適，較輕微，停止注射后5 min內癥狀消失。其余患者術中未訴不適癥狀。

有效分離后，24例（100%）患者頸部病灶的超聲引導粗針穿刺活檢操作全部完成，彈射深度為1.5 cm。每例患者穿刺組織3條，組織條長度0.5～1.2 cm。組織病理學診斷為轉移性腺癌15例，轉移性鱗癌8例，轉移性乳頭狀癌1例，與患者原發腫瘤的病理類型一致，取材滿意率為100%（24/24）。術后無切割損傷血管導致大出血等嚴重并發癥出現。

患者男，60歲，右肺腺癌術后18個月。右側頸部Ⅳ區淋巴結轉移癌，行液體隔離法后穿刺活檢操作，超聲所見詳見圖1（封三）。術后病理為右頸部淋巴結轉移性低分化腺癌。

3 討論

頸部淋巴走行豐富，有淋巴結300余枚，炎癥、腫瘤等來自全身多部位的病變均可導致頸部淋巴結的異常[8]。超聲[9]、CT[10]、MRI[11]、PET-CT[12]等現代影像學檢查在發現頸部淋巴結病變中發揮著重要的作用[13]，特別是對于因大小和位置等原因觸診不可及的病灶[10]，但明確良惡性診斷、分化程度和評估分期[14]仍然需要手術切除[15]或穿刺[16]活組織檢查。穿刺活檢是當前臨床獲得病灶組織最常用的安全有效方法，包括細針抽吸活檢及粗針活檢[16-17]，減少了不必要的手術切除活檢[4，18]。與細針抽吸活檢相比，超聲引導粗針穿刺對頸部淋巴結病變具有更高的診斷價值[2]。但對于緊鄰頸部較大血管的較小淋巴結轉移癌，粗針穿刺可能會造成血管壁的切割損傷。為此，本文采用超聲引導液體隔離法分離病灶與相鄰的血管后再對病灶行粗針穿刺的方法，結果表明對全部24例患者都可以安全有效地完成操作，取材能夠滿足病理診斷的需要，且無損傷血管及大出血等嚴重并發癥出現。

根據頸部淋巴結分區[19]，頸部Ⅳ區為頸內靜脈淋巴結下組，是淋巴結轉移癌的高發部位之一[20]，主要來源于甲狀腺癌和頭頸部以外臟器的惡性腫瘤[21]。本組病灶平均最大徑（0.93±0.16）cm，均位于Ⅳ區，緊鄰頸內靜脈、頸總動脈或鎖骨下動脈等頸部較大血管。液體隔離法可以在穿刺活檢之前，先用較細的21G PTC針穿刺至病灶與相鄰的血管之間，注入生理鹽水進行有效分離使局部有足夠的空間能滿足活檢槍1.5 cm的彈射深度，從而輔助完成穿刺活檢操作。

本方法實施過程中應注意以下幾點：①探頭在體表壓力適當，避免壓癟穿刺路徑上的血管而造成誤穿刺；②實時超聲引導進針；③進PTC針及注射生理鹽水期間囑患者不行吞咽動作，避免針尖移動劃傷血管；④需采用此方法進行穿刺的病灶一般較小，易受超聲厚度效應影響，加之常有比較堅韌的被膜，可能會出現針尖為斜面的穿刺針彈射后沒有進入到病灶內部取材的現象。因此，彈射前應調整針道延長線盡可能位于病灶中心或使針尖斜面與病灶表面接近垂直，會有助于穿刺針到達病灶內部取材；⑤取出組織后應由術者對標本進行初步判斷可否滿足病理診斷的需要，必要時多次取材；⑥術后局部壓迫20 min，降低出血風險。

本文存在以下不足之處。其一，因為是回顧性研究，沒有對病例資料中的淋巴結轉移癌同期進行細針抽吸活檢，今后應開展采用兩種方法對同一病灶進行活檢的前瞻性對照研究，結果會有更高的臨床價值；其二，入組病例數量較少，這是因為多數的頸部異常淋巴結可以安全地直接采用超聲引導粗針穿刺進行活檢操作，僅少數病灶體積較小且緊鄰頸部較大血管時才需要采用本文介紹的液體隔離法輔助穿刺。

綜上所述，采用超聲引導液體隔離法分離頸部淋巴結轉移癌和相鄰的較大血管后，可以安全地對病灶行粗針穿刺活檢，病理確診率高，有效性好。

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（收稿日期：2017-01-13 本文編輯：蘇 暢）